基于現代文獻的特發性肺纖維化中醫證候特征研究*

徐 飛，崔文強，劉寶君，董競成△

(1.復旦大學附屬華山醫院中西醫結合科，上海 200040;2.復旦大學中西醫結合研究所，上海 200040; 3.復旦大學上海醫學院中西醫結合基礎系，上海 200030)

基于現代文獻的特發性肺纖維化中醫證候特征研究*

徐 飛1，2，崔文強3，劉寶君1，2，董競成1，2△

(1.復旦大學附屬華山醫院中西醫結合科，上海 200040;2.復旦大學中西醫結合研究所，上海 200040; 3.復旦大學上海醫學院中西醫結合基礎系，上海 200030)

目的:挖掘現代文獻對于特發性肺纖維化(IPF)中醫證型和證素的研究，為臨床“辨證論治”IPF提供依據。方法:檢索中國知網、萬方、中文科技核心所收錄的關于IPF證型研究的現代文獻，并對其證型、證素以及證素組合規律進行統計分析。結果:IPF共有31種證型10種證素，氣陰兩虛、痰瘀阻肺型，氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型為最常見的3種證型，氣虛、血瘀、痰濁和陰虛為分布最廣的4種證素。結論:“氣、陰、痰、瘀”是IPF四大致病因素，IPF是一種多證候相互混雜的疾病，治療時要從多方面考慮，以求準確辨證治療。

IPF;證型;證素;數據挖掘;文獻研究

特發性肺纖維化(Idiopathic pulmonary fibrosis，IPF)是一種原因不明、局限于肺部且呈慢性進行性加重的彌漫性肺實質疾病，其主要發生在50歲以上的老年人，組織病理學特征主要表現為普通型間質性肺炎(usual interstitial pneumonia，UIP)［1］。IPF預后差，死亡率高，確診后中位生存期僅3年，5年生存率僅20%左右。國內外IPF診治指南均推薦的治療方案為糖皮質激素或與免疫抑制劑聯合使用。雖然肺移植是目前公認的治療IPF惟一有效的手段，但IPF患者肺移植后5年生存率僅44%［2］，肺移植也只是終末期IPF的重要治療手段。2015年美國胸科協會發表的IPF新指南指出，尼達尼布和吡非尼酮被推薦用于IPF的治療，但其不良反應較多［3］。

傳統中醫大多將IPF歸為“肺痿”“肺痹”，歸屬為“咳嗽”“喘證”“痰飲”等亦為常見。很多臨床試驗表明，中醫藥可有效改善IPF臨床癥狀，提高患者生存質量，但臨床上關于IPF證型、證候以及證素眾說紛紜。本文旨在應用數據挖掘對IPF證候進行挖掘和分析，為中醫藥“辨證論治”IPF提供相對客觀的依據。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索和篩選方法

檢索中國知網(CNKI)、萬方、中文科技期刊數據庫(VIP)所收錄的關于IPF中醫證型類的文獻，搜索范圍從建庫到2015年，分別設定為“全文”檢索“中醫學、中藥學、中西醫結合”“中醫、中西醫、中藥”和“中國醫學”，以“特發性肺纖維化”或“IPF”為檢索詞，再根據納入和排除條件篩選文獻。

1.2 納入標準

IPF診斷標準明確;中醫辨證分型清晰;臨床研究或觀察類文獻或醫案類文獻;文獻資料完整。

1.3 排除標準

動物實驗類文獻;綜述類文獻;經驗總結未包含案例類文獻;中醫證型不明確類文獻;重復發表性文獻。

1.4 資料處理

1.4.1 規范證候名稱 根據《中醫診斷學》{#4}對文獻中辨證分型的名稱進行規范，痰瘀互結、痰瘀痹阻、痰瘀阻絡、肺絡痹阻合并為痰瘀阻肺。此外，為不遺漏相關病性和病位的信息，對于不適合歸類的證型，如肺脾氣虛、肺腎兩虛型等予以保留。

1.4.2 證候要素的提取 據《中醫診斷學》［4］分析證候的方法與原則，再結合實際參考文獻，將復合證候分解為證候要素并分別計數，如氣陰兩虛型頻數為155，氣虛和陰虛頻數分別為155。對于較為模糊的證型，如肺腎兩虛型，包括肺腎氣虛、肺腎陰虛、肺腎氣陰兩虛，首先根據肺腎生理特點和IPF疾病特點以及文獻相關描述進行判斷，如若文獻描述較為模糊不明確，為避免主觀性及結果偏差較大，則不予以分解分析統計。

1.5 數據整理

把相關證型錄入Excel表格，建立相關統計數據庫，再用SPSS17.0統計軟件對錄入的證型、證素分別作出頻數統計以及構成比，最后建立相應的分型表格。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

分別從CNKI、VIP、萬方檢索出132、162、84篇文獻，篩除重復的106篇，再根據納入和排除標準最終篩選出50篇文獻納入研究，共1763例患者。

2.2 證候分布情況

表1顯示，50篇文獻中共出現31種證型。

2.3 證素分布情況

表2顯示，50篇文獻共提取出10種證素，分別為氣虛、血瘀、痰濁、陰虛、(燥)熱、陽虛、氣滯、水飲、風寒和虛寒。

2.4 證素組合形式

表3顯示，IPF的證素組合包括單一證素、兩證素、三證素、四證素和多證素形式，其構成比分別為9.28%、36.43%、24.56%、26.79%和2.94%。

表1 證型分布情況［例(%)］

3 討論

本研究對CNKI、萬方和VIP數據庫所收取的關于IPF現代文獻進行統計分析，結果顯示50篇文獻IPF證型多達31種，其中最為廣泛的3種為氣陰兩虛、痰瘀阻肺型，氣虛痰瘀型和氣虛血瘀型，中醫證素分布相對較多的4種為氣虛、血瘀、痰濁和陰虛，符合中醫“本虛標實”的病機理論，其中“虛”為氣虛、陰虛，“實”為血瘀、痰濁，兩者相互影響、互為因果。此外本研究還發現，IPF的應證組合有一定的規律性，非單一證素高達90.72%，氣陰兩虛、痰瘀阻肺證型分布最為廣泛，這就提示“IPF是一個非單一證候，而是多證候相互混雜的疾病”［5］。

表2 證素分布情況［例(%)］

表3 證素組合形式［例(%)］

通過本文數據可知，IPF多為“正虛邪盛”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足則無力推動血液運行;且久病入絡，肺朝百脈主治節，為血絡、氣絡密布之處，久病氣虛、血運無力終致血停為瘀、津聚成痰、閉郁肺絡，易形成氣虛血瘀、絡脈瘀阻之證。本病病位主要在肺腎兩臟，肺屬金，腎屬水，金水相生，肺腎經脈相連，痰濁水濕停聚，郁而化熱，熱毒上熏，消耗肺腎之陰液，灼津成痰，“痰與瘀血礙氣”，所以動則喘;而“五臟主藏精者也，不可傷，傷則失守而陰虛，陰虛則無氣，無氣則死”，肺腎陰液被消耗，而陰虛又加重內熱，肺腎氣陰不足，痰瘀熱互結阻絡，故見干咳、紫紺、氣促等癥，因此IPF本質為氣陰兩虛，標實為痰濁血瘀，“氣、陰、瘀、痰”是IPF四大致病因素，若不及時治療預后較差，重則危及生命。

對于本病的中醫病名一直存有爭議，目前大多數人把IPF歸屬于“肺痿”范疇，其最早出現在《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證并治七》:“熱在上焦者，因咳為肺痿。”“肺痿者，肺氣痿而不振也……先天肺氣不足，肺氣耗損傷及肺陽;或虛熱傷陰，陰損及陽。致肺虛有寒，氣不化津，津液不得輸布，津反為涎，肺失濡養，痿廢不用”(喻嘉言《醫門法律·肺痿肺癰門》)。本病多是由于肺氣虛弱、無力主氣，或氣不布津而致以咳吐濁唾涎沫為主癥的一類疾病，先天稟賦不足，加之后天失養，陽氣素虛，導致肺氣不足、脾失健運、腎失溫煦、痰瘀內生阻滯于肺而形成，病位主要在肺但可涉及五臟。雖然IPF病機復雜，但肺氣虧虛為之本，久之母病及子，肺氣不足以致腎氣虧虛，“真元耗損，喘出于腎氣之上奔”，腎不納氣，動則氣喘加重，“肺為氣之主，腎為氣之根，肺主出氣，腎主納氣，陰陽相交，呼吸乃和，若出納升降失常，斯喘作焉”(《素問·逆調論》)。肺腎虧虛，氣之宣降失調、升降出入紊亂，隨著疾病的發生發展，最后形成肺腎虧虛為主的病證，而“氣虛”最為顯著，支持本研究結果。馬桂琴［6］回顧性研究了1977～2012年間CNKI上703篇相關文獻，發現出現頻率占樣本50%的有咳嗽、咯痰、神疲乏力、少氣懶言、極易感冒、經常惡風，屬于“氣虛”范疇;趙國靜［7］通過統計學方法，研究了 1990～2011CNKI、萬方、VIP等相關文獻，發現治療肺纖維化的方藥中補氣藥占36.81%，使用頻率最高;宋建平等［8］對408例肺纖維化患者證型進行分析統計，結果表明基本證型中以肺氣虛(92.89%)最多。本文數據顯示，“氣虛”證素出現頻次最多，這也支持IPF屬于“肺痿”范疇的觀點，同時也提示，治療IPF時可側重“益氣”再結合辨證給予“養陰、祛痰、化瘀”。

從本研究可以看出，運用數據挖掘對中醫藥證型、證候、證素以及用藥進行規律性研究，一是可以為某種疾病辨證論治提供可靠的數據支持;二是可以促進中醫藥事業科學發展。但本研究在對IPF的證型進行統計分析時發現，尚存在一些不足之處，一是某些文獻證型分析模糊，也缺乏相關“癥”和“證”的分析，不能明確準確辨證分型，如肺腎兩虛;二是某些文獻證型分析不規范，缺乏統一的量化標準，辨證的準確度不高;三是由于納入文獻中有關證型對于臟腑病位的分析較少，所以本研究缺少病位的統計分析;四是多數臨床研究為小樣本試驗，主觀性較強，異質性較大，對此還需要大樣本、多中心、方法學嚴謹、參照統一標準且高質量的中醫證候學研究與調查，并對一些有顯著療效的經方、驗方或某種藥材給予總結。可能的話，再結合實驗加以探索、研究，同時動物實驗也要注意“病與證”的聯系，為臨床有效治療IPF開辟新的思路和模式。

［1］RAGHU G，COLLARD H R，EGAN J J，et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Statement: Idiopathic Pulmonary Fibrosis: Evidence-based Guidelines for Diagnosis and Management［J］.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2011，183(6):788-824.

［2］THABUT G，CHRISTIE J D，RAVAUD P，et al.Survival after bilateral versus single-lung transplantation for idiopathic pulmonary fibrosis［J］.Ann Intern Med，2009，151(11):767-774.

［3］ RAGHU G，ROCHWERG B，ZHANG Y，et al.An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline:Treatment of Idiopathic Pulmonary Fibrosis.An Update of the 2011 Clinical Practice Guideline［J］.American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine，2015，192(2):e3-e19.

［4］于青葠，王麗英.特發性肺纖維化1例治驗［J］.中醫雜志，1997，47(1):20.

［5］張學燕.從腎論治金水相生治療特發性肺纖維化經驗淺談［J］.河北中醫，2014，36(5):689-690.

［6］馬桂琴.“取象”思維在CTD肺間質纖維化思辨過程的應用探討［C］.中華中醫藥學會第十六屆全國風濕病學術大會，2012.

［7］趙國靜.現代中醫藥治療特發性肺纖維化的文獻研究［D］.濟南:山東中醫藥大學，2012.

［8］宋建平，張瑞，杜寶榮，等.肺纖維化常見中醫證型研究［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2009，15(12):899-900.

R256.15

A

1006-3250(2016)12-1649-03

2016-06-07

上海市高原高峰建設項目;國家自然科學基金面上項目(81573758)-補腎益氣和清熱活血方藥拮抗慢性阻塞性肺疾病氣道炎癥與重塑的實驗研究;補腎、益氣及補腎益氣法雙向調節氣道變應性炎癥的研究(81173390);上海市惲氏中西醫匯通項目

徐 飛(1989-)，女，山東高密人，醫學博士，從事中西醫結合呼吸病的臨床與研究。

△通訊作者:董競成，Tel:86-21-52888301，E-mail:jcdong2004 @126.com。