肺心病患者上呼吸道感染產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢測

王向臣

(山東省煙臺市煙臺山醫院檢驗科，山東煙臺 264001)

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肺心病患者上呼吸道感染產超廣譜β-內酰胺酶大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌的檢測

王向臣

(山東省煙臺市煙臺山醫院檢驗科，山東煙臺 264001)

摘要:目的檢測反復呼吸道感染(RRI)慢性肺心病患者咽拭子培養產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)病原菌，回顧分析其耐藥性。方法收集2012年10月至2015年1月于該院就診的1 098例老年肺心病伴RRI患者咽拭子標本進行培養，用法國生物梅里埃細菌分析軟件對患者進行菌株鑒定及藥敏試驗，結果按美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準判讀，并進行統計分析。結果共檢出大腸埃希菌197株、肺炎克雷伯菌156株，其中產ESBLs菌株的檢出率分別為44.16%、30.77%。產ESBLs菌株較非產ESBLs菌株有更強的耐藥性，兩者對亞胺培南、哌拉西林/舒巴坦及阿米卡星高度敏感，但對三代以下頭孢類抗菌藥物呈多重耐藥性。結論慢性肺心病合并RRI患者產ESBLs病原菌檢出率較高，該類細菌對頭孢類抗菌藥物呈較高耐藥性，依據細菌培養結果及藥敏試驗進行治療是治療成功的關鍵。

關鍵詞:肺心病；上呼吸高感染；超廣譜β-內酰胺酶；耐藥性

反復呼吸道感染(RRI)是老年慢性肺心病患者的常見病，其發病率約為25%。一般認為，老年人由于機體抵抗力下降及自身免疫功能降低，易患上呼吸道感染，尤其在春冬季節，因晝夜溫差變化大，這一現象更加明顯。RRI已經成為嚴重影響老年人群身體健康及生活質量的公共衛生問題。有研究認為，由于受涼、淋雨、過度疲勞等因素，導致老年人呼吸道局部防御能力降低，使得原本存在于上呼吸道的病原體能夠迅速繁殖并侵入人體導致感染。RRI以病毒感染最為常見，細菌感染次之，而細菌感染又以產超廣譜β-內酰胺酶(ESBLs)細菌感染最為嚴重，因為該類細菌不僅對青霉素類、頭孢菌素類和氨曲南等抗菌藥物高度耐藥，對氨基糖苷類、喹諾酮類、磺胺類等抗菌藥物的耐藥性也明顯高于其他細菌，尤其多重耐藥菌株的出現給患者治療帶來了挑戰[1-3]。本研究針對本市老年肺心病合并RRI患者，對產ESBLs菌株的耐藥性進行檢測分析，為臨床診療提供參考。

1材料與方法

1.1一般資料2012年10月至2015年1月來本院就診的老年肺心病伴RRI患者1 098例，男675例，女423例，年齡62～78歲，平均(65.5±6.8)歲。RRI診斷標準：每年上呼道感染不少于5次，且每2次重復感染間隔不少于7 d。取標本前囑患者用無菌生理鹽水反復漱口后，由臨床醫生取專用無菌拭子在患者咽部反復擦拭2～3次后置無菌管內送檢。

1.2儀器與試劑法國生物梅里埃細菌分析軟件、普通培養箱、標準麥氏濁度比色管、無菌加樣槍；試劑為法國生物梅里埃公司產品。質控菌株為大腸埃希菌ATCC25922凍干指示標準菌株、肺炎克雷伯菌ATCC70603為ESBLs陽性對照菌，所有標準質控菌株均購自上海市嘉科微生物研究中心。藥敏紙片采用上海生物制品研究所制品，均購自煙臺市臨床檢驗中心。

1.3方法

1.3.1細菌檢測方法所有送檢標本參照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[4]的相應程序進行細菌培養，挑選分離出可疑的致病菌菌落，轉種于相應平板，置于37 ℃培養18～24 h后得到純培養菌株，按要求將該菌株配制成規定的麥氏濃度后，轉種于法國生物梅里埃API細菌分析專用鑒定及藥敏試驗板上，再經過37 ℃培養18～24 h后，將生化反應試條置于法國生物梅里埃細菌分析軟件行自動判讀，判讀標準參照美國臨床實驗室標準化協會(CLSI)標準，得出細菌鑒定結果。

1.3.2產ESBLs菌檢測采用單紙片擴散初篩法，常規紙片法藥敏試驗符合以下標準之一為產ESBLs菌株。頭孢泊肟：10微克/片小于或等于22 mm；頭孢他啶：30微克/片小于或等于22 mm；氨曲南：30微克/片小于或等于27 mm；頭孢噻肟：30微克/片小于或等于27 mm；頭孢曲松：30微克/片小于或等于25 mm。

1.4統計學處理采用細菌耐藥性監測軟件WHONET5.4進行藥敏結果分析，計數資料以百分率表示，采用χ2檢驗進行比較分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1產ESBLs菌株檢出情況在分離出的所有革蘭陰性菌中，大腸埃希菌197株，肺炎克雷伯菌156株，其中產ESBLs大腸埃希菌檢出率為44.16%(87/197)，產ESBLs肺炎克雷伯菌檢出率為30.77%(48/156)。

2.2大腸埃希菌產ESBLs與非產ESBLs菌株耐藥性比較見表1。

表1　　產ESBLs與非產ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

續表1　　產ESBLs與非產ESBLs大腸埃希菌耐藥率比較(%)

2.3肺炎克雷伯菌產ESBLs與非產ESBLs菌株耐藥性比較見表2。

表2　　產ESBLs與非產ESBLs肺炎克雷伯桿菌

3討論

多重耐藥菌株的出現導致臨床治療失敗的現象日益嚴重，腸桿菌科細菌是革蘭陰性致病菌中的重要病原菌，其中以大腸埃希菌為主，尤其在兒童、老年群體等抵抗力低下的人群中表現更為突出。經常性監測本地區各種致病菌的感染趨勢，掌握其藥敏規律，對臨床治療各類感染有著重要的現實意義。

有研究認為，由于β-內酰胺類抗菌藥物尤其是第2、3代頭孢菌素的廣泛應用，加速了產ESBLs菌株的出現，進而導致了對低代頭孢類抗菌藥物多重耐藥菌株的出現[5-6]。ESBLs是細菌質粒介導的能水解氧亞基β-內酰胺類抗菌藥物，并可被β-內酰胺酶抑制劑所抑制的一類酶，能夠產生此酶的細菌對第3代頭孢菌素，如頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢哌酮及氨曲南等能夠因水解而產生耐藥性，從而導致治療失敗。老年肺心病患者由于抵抗力低下而更易導致此類細菌感染，提示臨床醫生在面對這類患者且治療效果不佳時，應該考慮該類細菌感染的可能性。

β-內酰胺酶是指能催化水解6-氨基青霉烷酸、7-氨基頭孢烷酸及N-酰基衍生物分子中β-內酰胺環酰胺鍵的滅活酶，產β-內酰胺酶是細菌對β-內酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機制。一般而言，革蘭陰性菌主要產生AmpC酶、青霉素酶、廣譜β-內酰胺酶或ESBLs等，其基本特征是對第3代或以下頭孢類抗菌藥物呈高度耐藥，部分酶活性可被克拉維酸滅活。本研究主要討論肺心病患者合并RRI時產ESBLs細菌的耐藥特征，為臨床醫生治療該類患者提供指導。產ESBLs菌株檢出率逐年上升，已經成為除耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐萬古霉素腸球菌(VRE)以外的院內感染的主要病原菌，本研究顯示，在老年肺心病患者中，大腸埃希菌及肺炎克雷伯菌產ESBLs菌總檢出率超過40%，明顯高于資料報道的普通感染性患者產酶ESBLs菌的檢出率[7]，提示臨床醫生在面對體弱的老年上呼吸道感染患者時，應該注意對該類細菌的監測。

耐藥性方面,產ESBLs與非產ESBLs大腸埃希菌藥敏結果比較,表現各不相同,總體來看產ESBLs菌株較非產ESBLs菌株有更強的耐藥性,主要變現為對低代頭孢類抗菌藥物有更強的抵抗性,尤其是對頭孢噻肟的耐藥率高達100.00%，值得引起關注。提示臨床醫生在治療該類患者時，應該盡量避開使用此類抗菌藥物。而對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦等抗菌藥物則表現出較高的抑菌活性，對阿莫西林/克拉維酸、頭孢他啶亦表現出較好的抑菌效果，提示臨床醫生在未做細菌培養或培養結果未出來時，可以作為治療此類患者的經驗性用藥。在老年肺心病上呼吸道感染患者中，肺炎克雷伯菌也表現出較高的檢出率，其產ESBLs菌株的檢出率高達30.77%，表明肺炎克雷伯菌已經成為導致老年肺心病上呼吸道感染患者反復發作的重要病原菌，值得臨床關注。耐藥性方面，產ESBLs肺炎克雷伯菌較非產ESBLs菌株有較高的耐藥性，對低代頭孢類抗菌藥物也表現出較強的耐藥性，但對哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星、亞胺培南則表現出較為理想的敏感性，與文獻[8]報道相近，這可能與阿米卡星等抗菌藥物不良反應較大而較少使用有關，也可能與各地用藥習慣有一定關聯。

有報道顯示，菌株流行區病原接觸、預防性使用抗菌藥物不當、經驗性治療及長期小劑量使用碳氫酶烯類抗菌藥物等都可能增加感染產ESBLs細菌的風險[9-10]。為此，杜絕濫用抗菌藥物，減少經驗性用藥，依據細菌培養結果及藥敏試驗提示加強對院內環境、設施和對侵襲性診療消毒措施的管理，可以有效控制多重耐藥菌的傳播。對于免疫功能低下、合并產ESBLs細菌感染的敗血癥老年患者，基于病原菌培養及藥物敏感性試驗來指導抗菌藥物的正確使用及控制感染，顯得尤為重要。

參考文獻

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(收稿日期：2015-10-06)

DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2016.05.042

文獻標識碼：A

文章編號：1673-4130(2016)05-0672-03