故事理論及其在護理學科中的應用

劉化俠，武　霞，楊茜茜，陳　悅

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故事理論及其在護理學科中的應用

劉化俠，武霞，楊茜茜，陳悅

摘要：從理論家簡介、理論目的、理論假設、相關概念、理論模型等方面，介紹了故事理論的主要內容及其在護理實踐、研究和教育中的應用。

關鍵詞：故事理論；中域護理理論；護理實踐；護理教育；護理研究

Story theory and its application in nursing science

Liu Huaxia，Wu Xia，Yang Qianqian，et al

(School of Nursing，Taishan Medical University，Shandong 271016 China)

AbstractIt introduced the main concepts of story theory and its application in nursing practice，research and from the aspects of brief introduction of theorist，theoretical purpose，theoretical hypothesis，related concepts，theoretical model and so on.

Key wordsstory theory；middle range theory for nursing；nursing practice；nursing education；nursing research

1999年美國護理學者瑪麗·史密斯(Mary Jane Smith)和帕特里夏·利爾(Patricia R Liehr)創立了中域護理理論——故事理論(story theory)，之后進行多次修訂[1-3]。該理論認為，護士通過與病人開展有目的的對話，聆聽與病人相關的健康故事來收集資料，從中發現主要的健康問題，然后根據病人的意愿和期望去解決問題，最終達到促進病人舒適的目的。后來，利爾和史密斯在故事理論的基礎上發展了故事探究研究法(story inquiry research method)[4]、故事路徑法(story-path approach)[5]和以故事為中心的照護(story-centered care)[6]等。這均促進了該理論在護理研究和實踐中的應用?，F就故事理論的創立和發展情況綜述如下。

1理論家簡介

史密斯于1963年在匹茲堡大學取得護理學學士學位，1965年在該校獲得護理學碩士學位，1974年在紐約大學獲得社區心理健康及護理的博士學位。之后任教于匹斯堡大學、杜肯大學、康奈爾大學、俄亥俄州立大學護理學院。1981年至今任教于西弗吉尼亞大學(West Virginia University)，目前擔任護理學教授。她主講“護理理論”30多年，該網絡課程深受全美護理碩士研究生的歡迎。

利爾于1969年取得護理證書，1976年在維拉瑪麗亞學院獲得護理學本科學位，1979年在杜肯大學取得護理學碩士學位，1987年在馬里蘭大學獲得護理學博士學位，之后在賓夕法尼亞大學完成了博士后教育。利爾先后在醫院、社區從事護理工作多年，但多數時間從事護理教育，目前為佛羅里達大西洋大學(Florida Atlantic University)護理學教授。

史密斯和利爾2003年把“故事理論”編入了合著的《中域護理理論》(Middle Range Theory for Nursing)[7]，并于2008年、2014年分別發行第2版和第3版。

2故事理論的起源和假設

中域護理理論旨在以故事理論描述和解釋特定情景下護患之間健康促進的過程(nurse-person health-promoting process)。該理論提供的以故事為中心的結構用于指導護理實踐和研究。

2.1理論目的和起源故事是人類體驗的基礎。在本理論中，“故事”(story)被定義為，聯系情景中的自我，通過有目的的對話，敘述所發生的事情，以創造舒適。在護理實踐或研究中，護患之間的有目的的對話是核心環節，在對話中護士收集病人關于健康狀況的故事。史密斯于1974年在博士論文中研究“舒適”(rest)；利爾于1992年在博士論文中檢驗了討論日常生活和聆聽故事對血壓的影響[8]。早期這些工作促進了兩人的合作。多年之后，在一次護理學術會議上，她們組織討論故事對于健康促進和成長的重要性。此后，故事作為一種背景指導實踐和研究的作用變得更加清晰。這促使她們考慮發展一個理論，開始反思與病人和研究參與者互動的經歷，出現了全神貫注地與有問題的人分享故事的形象。1996年她們合作創立這一理論，1999年初次發表時稱為“積極擁抱故事”(attentively embracing story)的理論[1]。2003年—2006年修訂為“故事理論”。

2.2理論假設故事理論主要有3個假設：①人與外界有多層面的相互聯系，并不斷改變；②人生活在擴展了的當下，面對過去、現在和未來的各種事情而做出改變；③在創造性地挖掘人們潛能的過程中，人們有意義的體驗可以引起他人共鳴并產生重要意義。

3主要概念

故事理論包括3個主要概念：有目的的對話(intentional dialogue)、聯系情景中的自我(connecting with self-in-relation)和創造舒適(creating ease)。

3.1有目的的對話有目的的對話是指有目的地收集病人復雜的健康挑戰(complicating health challenge)，包括現場陪伴(true presence)和探究問題(querying emergence)?，F場陪伴是面對面的互動過程，促進護士與病人之間的深度交流；探究問題是指護患雙方通過溝通，澄清和發現病人健康問題的過程。有目的的對話是護患互動的開始，護士通過了解病人獨特的生活經歷，達到全面了解其疼痛、困惑、快樂、期望、人際關系及其改變的體驗等。在對話過程中，護士應認真聆聽病人敘述患病過程，從中捕捉到困擾病人的問題。而病人經過回憶患病過程的細節，可促進自我接納，發現生命的意義和信念。

3.2聯系情景中的自我聯系情景中的自我是指故事情節中的人物和自我意識，看清自己，而不是把自己擱置或隔離起來；要看清自己在互動過程中的存在和成長。聯系情景中的自我包括個人史(personal history)回顧和反思意識(reflective awareness )。個人史回顧是指回顧自己從哪里來、現在何處以及將來到哪去的一種敘事過程。病人通過講故事，對個人的生活經歷進行反思，不斷地審視自己，并發現個人從未意識到的價值觀和信念。反思意識是指護士站在病人的立場，積極傾聽病人的經歷、思想和感情及自我審視的過程。

3.3創造舒適當把所有的健康故事情節整合起來，進入到解決問題的階段時，病人會感到特別放松和舒適，這個過程就是創造舒適。創造舒適包括回憶故事情節(remembering disjointed story moments)和梳理整合故事(flow in the midst of anchoring)。病人通過回憶把各個故事情節整合在一起，由此構建了一個流暢的完整的故事，此刻就進入了解決健康問題的階段，并能體驗到放松和舒適。

4理論模式

故事理論概念之間的關系見圖1。該圖展示了故事理論用于指導臨床實踐的3個階段：復雜健康挑戰(complicating health challenge)；發展故事情節(developing story-plot)；走向解決(movement toward resolving)。

圖1　故事理論的結構

4.1復雜的健康挑戰健康挑戰是指由于環境、生物、生活規律改變等因素導致的任何不安或困境，可以是與疾病相關的健康問題，如疾病診斷等。在臨床實踐中，護士無論面對病人的哪一種健康問題，都可以從詢問“你患病后最在意的問題是什么？”開始。病人關注的焦點就是影響其健康的主要問題，由此入手，開始收集病人的健康故事。

4.2發展故事情節故事情節是故事理論的關鍵要素。故事情節有高潮，也有低谷。高潮是指事件發展順利的時間段；低谷是指事件發展相對不順的時間段；而轉折點著重于對復雜健康問題的描述，是故事發展過程中的關鍵點。故事情節和轉折點始終貫穿于整個健康故事。

4.3走向解決當故事主體全身心投入講故事時能體驗到一種成就感、滿足感。在護理實踐中，當病人沉浸于講故事的過程，進入解決健康問題的階段，會感到特別放松，且充滿活力。此時，病人會投入更多的時間和精力去戰勝病魔，最終達到舒適的狀態。

5故事理論的應用

5.1在護理研究中的應用自故事理論提出以來，護理學者開展了多項有關的量性或質性研究，其中較為突出的有故事路徑法和故事探究研究法。故事路徑法是一種有效的收集故事的方法。2008年Hain等[9]采用故事路徑法收集了63例血液透析病人生活方式改變的健康故事。

2007年Liehr等[4]以故事理論為基礎建立了故事探究研究法，2011年修訂，共包括5個步驟：①收集關于復雜健康挑戰的故事(gather the story about a complicating health challenge)；②開始描述復雜的健康問題(begin deciphering the complicating health challenge)；③描述故事發展的情節(describe the developing story plot)；④識別并解決健康問題(identify movement toward resolving)；⑤整合結果，發表研究 (synthesize findings to address the research)。2009年Takahashi[10]采用故事探究研究法收集了珍珠港和廣島事件中幸存者的健康故事。

5.2在護理實踐中的應用利爾等在故事理論的基礎上提出了以故事為中心的照護。2006年Liehr等[6]在一項隨機對照試驗中(n=24)探討了以故事為中心的照護(story-centered care)對原發性高血壓病病人血壓、鍛煉和營養咨詢的影響,發現以故事為中心的照護可以降低收縮壓、增強結構化鍛煉和營養咨詢的效果。此外，Liehr和Smith以故事理論為基礎開展了平靜[1]、生活負擔[3]、酒駕[11]、轉變愿景和通過行為信息表達不滿等的研究。

5.3在護理教育中的應用故事理論也用于指導教學設計。例如，2010年Carpenter[12]在美國榮譽學院(The University Honors College)護理研究生教育中以故事理論為指導進行教學改革。

6小結

故事理論從1999年提出以來經歷了15年的發展，在美國、日本等[13]國家得到了一定的傳播。十多年來以創立者為首的護理學者分別在護理實踐、教育和研究領域驗證并發展了該理論，取得了顯著的成果。特別是歸納出了故事路徑方法和故事探究的研究方法，對于指導護理實踐和護理研究具有重要意義。該理論原文理解雖然有一定的難度，但是結構清晰，概念明確，具有較好的實用性和學術價值。該理論對于指導我國開展整體護理和優質護理具有重要指導意義，建議今后以故事理論為指導，在我國開展相關護理實踐或研究。

參考文獻：

[1]Smith MJ,Liehr PR.Attentively embracing story:a middle range theory with practice and research implications[J].Scholarly Inquiry for Nursing Practice,1999,13(3):187-210.

[2]Smith MJ,Liehr PR.Story theory in middle range theory for nursing[M].New York：Springer Publishing,2008:205-224.

[3]Liehr PR,Smith MJ.Using story theory to guide nursing practice[J].Int J Human Caring,2000,4:13-18.

[4]Liehr PR,Smith MJ.Story inquiry:a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2007,21(2):120-121.

[5]Liehr PR,Smith MJ.Refining story inquiry as a method for research[J].Archives of Psychiatric Nursing,2011,25(1):74-75.

[6]Liehr PR,Meininger JC,Vogler RV,etal.Adding story-centered care to standard lifestyle intervention for people with stage 1 hypertension[J].Applied Nursing Research,2006,19:16-21.

[7]Smith MJ,Liehr PR.The theory of attentively embracing story in middle range theory for nursing [M].New York:Springer Publishing,2003:167-187.

[8]Liehr PR.Uncovering a hidden language:the effects of listening and talking on blood pressure and heart rate[J].Archives of Psychiatric Nursing,1992,5(5):306-311.

[9]Hain DJ,Wands LM,Liehr P.Approaches to resolve health challenges in a population of older adults undergoing hemodialysis[J].Research in Gerontological Nursing,2011,4(1):53-62.

[10]Takahashi R.Health stories of Hiroshima and Pearl harbor survivors[J].Journal of Aging,Humanities and the Arts,2009，3:160-174.

[11]Smith MJ,Liehr PR.Story theory:advancing nursing practice scholarship[J].Holistic Nursing Practice,2005,19(6):272-276.

[12]Carpenter R.Using story theory to create an innovative honors level nursing course[J].Nursing Education Perspectives,2010,31(1):28-32.

[13]Ito Mio,Takahashi R,Liehr PR.Heeding the behavioral message of elders with dementia in day care[J].Holist Nurs Pract，2007,21(1):12-18.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-24；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號：R47

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.003

文章編號：1009-6493(2016)03A-0776-03

作者簡介劉化俠，教授，碩士，單位：271016，泰山醫學院護理學院；武霞、楊茜茜、陳悅單位：271016，泰山醫學院護理學院。