前沿管理干預(yù)流程圖在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV感染及AIDS病人管理中的應(yīng)用

蔣妙華，黎燕清，馮桂瑩

Application of frontier management intervention flow chart in

management of HIV/AIDS patients in primary medical institutions

Jiang Miaohua,Li Yanqing,Feng Guiying

(The Third People’s Hospital of Nanning City,Guangxi 530001 China)

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前沿管理干預(yù)流程圖在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIV感染及AIDS病人管理中的應(yīng)用

蔣妙華，黎燕清，馮桂瑩

Application of frontier management intervention flow chart in

management of HIV/AIDS patients in primary medical institutions

Jiang Miaohua,Li Yanqing,Feng Guiying

(The Third People’s Hospital of Nanning City,Guangxi 530001 China)

摘要：[目的]探討前沿管理干預(yù)流程圖在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及艾滋病(AIDS)病人管理中的應(yīng)用效果。[方法]制定HIV感染及AIDS前沿管理干預(yù)流程圖，從基層管理、隨訪干預(yù)、知識(shí)普及3條線路展開工作，設(shè)計(jì)流程，將該項(xiàng)管理工作進(jìn)行統(tǒng)一流程規(guī)劃和細(xì)節(jié)管理，并在實(shí)施過程中逐步完善。比較應(yīng)用前沿管理干預(yù)流程圖前后病人隨訪率、失訪率及疾病相關(guān)知識(shí)知曉情況。[結(jié)果]應(yīng)用流程圖前后病人的隨訪率、失訪率及AIDS知識(shí)和政策知曉率情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。[結(jié)論]應(yīng)用前沿管理干預(yù)流程圖，能掌握HIV感染者更多全面的信息，持續(xù)追蹤，確保病人不流失；同時(shí)加大宣傳防治AIDS知識(shí)及政策，極大提高了高危人群AIDS綜合防治知識(shí)知曉率。

關(guān)鍵詞：HIV；AIDS；前沿管理干預(yù)流程圖；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)；綜合干預(yù)

1981年6月5日，艾滋病(AIDS)以一種神秘的、可以摧毀人類免疫系統(tǒng)的疾病出現(xiàn)，當(dāng)時(shí)沒有人能預(yù)料這種在5個(gè)美國同性戀者身上出現(xiàn)的疾病會(huì)在全球流行，并成為全球15歲～59歲男性及女性死亡的主要原因[1]。對人類免疫缺陷病毒(HIV)感染及AIDS病人的防控策略是通過對病例的早期發(fā)現(xiàn)、早期治療來減少其體內(nèi)的病毒含量，減緩HIV發(fā)作，最終達(dá)到減少對他人的傳播；其次，通過宣傳教育增進(jìn)公眾對HIV感染及AIDS了解，進(jìn)而改變和降低高危行為，使AIDS傳播流行下降[2]。為了提高病人的隨訪率和AIDS知識(shí)知曉率，降低失訪率，加大傳染源的管理，南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)針對HIV感染及AIDS病人的干預(yù)管理設(shè)計(jì)流程圖，將該項(xiàng)管理工作進(jìn)行統(tǒng)一流程規(guī)劃和細(xì)節(jié)管理，并在實(shí)施過程中逐步完善，取得了良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共有護(hù)士13人，均為女性，年齡47.15歲±5.44歲。學(xué)歷：本科1人，專科9人，中專3人。其中副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師11人，護(hù)師1人。

1.2方法

1.2.1設(shè)計(jì)流程圖的背景在以往的HIV感染及AIDS病人的管理中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)感染者聯(lián)系方式與住址變更的現(xiàn)象，失訪病例增加，這就意味著工作人員根本無法了解這些感染者的基本情況和感染途徑，也不能對其進(jìn)行相關(guān)AIDS預(yù)防知識(shí)和相關(guān)政策的教育；還意味著其周圍的密切接觸者(如感染者的配偶或性伴、子女、父母等)隨時(shí)將面臨著被HIV感染的危險(xiǎn)；而且由于無法對HIV感染及AIDS病人進(jìn)行隨訪，感染者會(huì)貽誤抗病毒治療時(shí)間，加快進(jìn)入AIDS臨床期，造成其生存質(zhì)量下降及過早死亡。南寧市西鄉(xiāng)塘區(qū)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)首次提出對HIV感染及AIDS病人進(jìn)行前沿管理，即病人得到確診報(bào)告后到醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范治療的這一時(shí)期內(nèi)進(jìn)行的干預(yù)管理。為了規(guī)范AIDS隨訪管理中的工作行為，提高隨訪比例，降低失訪率，加大傳染源的管理，設(shè)計(jì)了前沿管理干預(yù)隨訪流程圖，簡稱管理干預(yù)流程圖。

1.2.2管理現(xiàn)狀回顧性分析2013年HIV感染及AIDS病人電話隨訪中遇到的問題：①病人基本信息不真實(shí)，現(xiàn)住址與電話號(hào)碼不正確，無法聯(lián)系病人；②病人接到專職隨訪員的電話后經(jīng)常表現(xiàn)為懷疑、驚恐，不太愿意接受自己患病的事實(shí)，會(huì)出現(xiàn)抗拒和掛斷電話等情況；③隨訪員的溝通技巧不高，易讓病人產(chǎn)生不信任；④病人對AIDS的防治知識(shí)和現(xiàn)行政策了解不全面，遇到問題時(shí)不知該向誰申訴和解決。

1.2.3制定管理干預(yù)流程圖流程圖分基層管理、隨訪干預(yù)、知識(shí)普及3條線路展開，見圖1。

圖1　HIV感染及AIDS病人前沿管理干預(yù)流程圖

1.2.4干預(yù)方法及內(nèi)容我社區(qū)中心專職隨訪員接到疾病預(yù)防控制中心的新發(fā)確診HIV感染病例報(bào)告→查閱核對信息→首次電話隨訪(接到信息后1 d～3 d完成)→電話隨訪(內(nèi)容包括：核對HIV感染者基本信息，了解近期身體狀況，詢問對疾病知識(shí)的了解情況，是否進(jìn)行CD4和病毒載量檢測，近期密切接觸者及生活行為，目前生活狀況、經(jīng)濟(jì)來源、就業(yè)情況，是否進(jìn)行抗病毒治療等)。隨訪干預(yù)指導(dǎo)內(nèi)容：①普及疾病知識(shí)，告知國家“四免一關(guān)懷”政策；②按時(shí)進(jìn)行CD4檢測，進(jìn)行轉(zhuǎn)介服務(wù)，及早進(jìn)行抗病毒治療；③病人將病情盡快告知配偶或性伴，讓配偶或性伴進(jìn)行初篩檢測；如不告知，專職人員會(huì)在確診之日的1個(gè)月內(nèi)告知配偶/性伴；④發(fā)生高危行為時(shí)必須使用安全措施；⑤如已接受抗病毒治療，應(yīng)持之以恒，不能漏藥和停藥；⑥如有其他感染性疾病應(yīng)及時(shí)就診治療。

1.2.5評價(jià)方法統(tǒng)計(jì)2013年1月—5月(干預(yù)前，管理病人30例)和2013年6月—12月(干預(yù)后，管理病人32例)病人的隨訪率、失訪率及艾滋病知識(shí)和政策知曉率情況。AIDS知識(shí)和政策的知曉包括：①HIV陽性的意義；②及早治療的好處和意義；③治療前的相關(guān)準(zhǔn)備工作；④目前國家相關(guān)的免費(fèi)治療政策及當(dāng)?shù)叵嚓P(guān)的救助政策；⑤隨訪依從性保障教育。知道以上3方面或3方面以上知識(shí)為知曉，2方面以下為不知曉。

1.2.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2結(jié)果(見表1)

表1應(yīng)用流程圖干預(yù)前后各指標(biāo)變化情況比較

例(%)

3討論

在以往的HIV感染及AIDS病人管理中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)感染者聯(lián)系方式與住址變更的現(xiàn)象，失訪病例增加，這也成為AIDS管理中最大的難點(diǎn)。通過資料的回顧性分析與調(diào)查，找到容易造成流失的原因，從基層管理、隨訪干預(yù)、知識(shí)普及3條線路展開工作，設(shè)計(jì)形成流程圖，將該項(xiàng)管理工作進(jìn)行統(tǒng)一流程規(guī)劃和細(xì)節(jié)管理，并在實(shí)施過程中逐步完善，使管理工作更科學(xué)、更規(guī)范。

3.1基層管理接到疾病預(yù)防與控制中心新發(fā)確診病例，核對信息，進(jìn)行署地管理，簽署保密協(xié)議，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)專職隨訪人員1 d～3 d內(nèi)進(jìn)行首次干預(yù)(電話隨訪)，隨訪成功，記錄訪談內(nèi)容，建立個(gè)人檔案，填寫《個(gè)案隨訪表》及《風(fēng)險(xiǎn)性評估表》，隨訪資料送回防艾辦，數(shù)據(jù)整理、登記、反饋；首次失訪者，1周后再次電話聯(lián)系，仍然失訪的，與居委會(huì)或村委會(huì)防艾專職人員聯(lián)系，由專職人員進(jìn)行入戶調(diào)查，隨訪對象仍在戶籍內(nèi)居住，索取詳細(xì)地址、本人及家屬聯(lián)系方式，專職隨訪員繼續(xù)訪視；隨訪對象不在戶籍內(nèi)居住，請居委會(huì)或村委會(huì)出示證明，隨訪表注明失訪原因，隨訪表及戶籍證明送回防艾辦，整理、登記，隨訪停止。通過到居委會(huì)或村委會(huì)進(jìn)行戶籍調(diào)查，確保感染者能追蹤而不流失，信息正確，保障持續(xù)管理。

通過前沿管理，收到新發(fā)感染者病例后1 d～3 d內(nèi)進(jìn)行首次隨訪干預(yù)，在病人未變更聯(lián)系方式及住址時(shí)盡早介入，并進(jìn)行心理干預(yù)，通過勸慰、啟發(fā)、建議、傳遞康復(fù)希望和信息，給予有效的關(guān)懷和指導(dǎo)，減少和杜絕有可能出現(xiàn)的輕生或報(bào)復(fù)行為,穩(wěn)定傳染源。如果病人聯(lián)系方式已變更，在1周內(nèi)與管轄社區(qū)或村委的防艾專職人員取得聯(lián)系，簽署保密協(xié)議，由防艾專職人員進(jìn)行戶籍調(diào)查，索取新的聯(lián)系方式及現(xiàn)住址，由社區(qū)專職隨訪人員繼續(xù)后續(xù)的隨訪與跟蹤，確保病人不流失。

3.2加強(qiáng)培訓(xùn)，提高隨訪護(hù)理人員治療性溝通技巧治療性溝通是心理學(xué)上常用的一種治療工具。它是一種溝通技巧，目的是幫助病人應(yīng)對與適應(yīng)不能改變的環(huán)境和現(xiàn)狀，克服心理上的障礙，學(xué)會(huì)如何有效地與人相處[3]。莫孫淑冰等[4]認(rèn)為若護(hù)士認(rèn)識(shí)到主動(dòng)與病人溝通可增進(jìn)與病人的關(guān)系，而且對病人的病情有治療作用時(shí)，就會(huì)積極關(guān)注病人面對的困難，當(dāng)病人感到無助和失敗時(shí)，護(hù)士的關(guān)懷和支持可以穩(wěn)定病人的情緒并可獲取病人的信任。這種支持性的溝通對病人非常重要。當(dāng)病人切實(shí)感受到這份關(guān)懷時(shí)，他們就會(huì)向護(hù)士傾訴他們的處境和內(nèi)心感受，并愿意接受護(hù)士的建議和幫助。通過學(xué)習(xí)、講座、情景模擬、角色互換等多種培訓(xùn)，專職隨訪護(hù)理人員在態(tài)度、心理知識(shí)、語言組織等方面都有了很大的提升，對于病人的管理更有積極性和主動(dòng)性。通過彼此的尊重和信任，病人自然地向隨訪員傾訴他們的經(jīng)歷和心理感受，也讓隨訪員了解到他們的心理問題和擔(dān)憂，從而進(jìn)行有效的疏導(dǎo)和心理支持。流程管理也改變了專職隨訪人員以往的思想和觀點(diǎn)，從被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)化為主動(dòng)服務(wù)，顯著提高了隨訪的工作質(zhì)量和效果。

3.3全方位開展宣傳教育以社區(qū)為基礎(chǔ)的宣教和干預(yù)，如傳單、個(gè)人咨詢和HIV檢測，大眾對降低高危行為進(jìn)行交流和討論，多層次的高危行為降低、預(yù)防方法的動(dòng)員和傳授技能是阻斷HIV傳播的有效措施[2]。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)在每個(gè)社區(qū)、村委會(huì)設(shè)置1個(gè)或2個(gè)固定宣傳欄，定期更新AIDS防治知識(shí)，張貼2條以上AIDS宣傳標(biāo)語；在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、村衛(wèi)生室張貼AIDS宣傳資料，放置宣傳資料和安全套，對居民和村民每年開展1次以上AIDS知識(shí)健康講座。開展性服務(wù)場所外展宣傳活動(dòng)，發(fā)放宣傳資料，對高危人群進(jìn)行培訓(xùn)，指導(dǎo)就醫(yī)，發(fā)放安全套。城區(qū)街道辦以短信形式通知居民，宣傳防治AIDS知識(shí)及政策，極大提高了AIDS綜合防治知識(shí)知曉率，減少和杜絕高危行為的發(fā)生，讓人們健康地生活。

參考文獻(xiàn):

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[4]莫孫淑冰，廖進(jìn)芳,賴芷君，等.運(yùn)用治療性溝通技巧解決臨終病人的心理問題[J].中華護(hù)理雜志,2002,37(10)：795.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-05-27；修回日期：2016-02-17)

中圖分類號(hào)：R473.51

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.07.018

文章編號(hào)：1009-6493(2016)03A-0837-03

作者簡介蔣妙華,主管護(hù)師，專科,單位：530001，廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院；黎燕清、馮桂瑩單位：530001，廣西壯族自治區(qū)南寧市第三人民醫(yī)院。

基金項(xiàng)目廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳自籌經(jīng)費(fèi)科研課題，編號(hào)：Z2014472。