血液透析脫管1例原因分析

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個案報告

血液透析脫管1例原因分析

王國鈺秦薇徐建鳴朱國紅盧偉

(復旦大學附屬中山醫院護理部，上海200032)

Catheter Falling Out during Hemodialysis: a Root Cause Analysis Based on a Case Report

WANGGuoyuQINWeiXUJianmingZHUGuohongLUWei

DepartmentofNursing,ZhongshanHospital,FudanUniversity,Shanghai200032,China

穿刺針脫落引起出血是血液透析(簡稱血透)過程中較為嚴重的并發癥。動脈端針管脫落，空氣可進入透析管道，并且因動脈端壓力大而出血量較多；靜脈端針管發生脫落，血液則以200~250 mL/min丟失，造成患者急性失血，導致休克，甚至死亡[1]。根本原因分析(root cause analysis，RCA) 是一種識別程序或組織結構中出現的問題的根本原因并制定預防措施的方法[2]。借助RCA 分析不良事件、改善系統缺陷，可以避免護理不良事件反復發生，提高護理質量[3]。本研究應用RCA對一次血透導管脫落事件進行分析，報告如下。

1病歷資料

血透室護士A巡查時發現彭某床單上有大片血跡，檢查發現，內瘺穿刺處動脈端針頭完好，靜脈端針頭滑出，出血約300 mL。立即停泵，呼叫患者能應答，血壓90/60 mmHg，緊急處理后生命體征恢復平穩。

2進行RCA分析的判定與理由

依據香港醫院管理局關于不良事件管理辦法對不良事件進行分析，0級: 事件在執行前被制止；I級: 事件發生并已執行，未對患者造成傷害；Ⅱ級: 患者受到輕微傷害，生命體征無改變，需進行臨床觀察及輕微處理；Ⅲ 級: 患者受到中度傷害，部分生命體征改變，需進一步臨床觀察及簡單處理；Ⅳ 級: 患者受到重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護理級別并緊急處理；Ⅴ 級: 患者永久功能障礙；Ⅵ 級: 依據死亡的分級標準法進行判定。不良事件達Ⅳ級及以上時進行RCA。本次事件中，患者出血300 mL，血壓下降，需要立即停泵，因此風險控制小組將其認定為不良事件Ⅳ級，啟動RCA。

3RCA分析過程

3.1建立RCA小組RCA小組為一個多學科的團隊，包括能夠決策的管理者、事件相關科室的負責人、事件發生相關部門的一線工作人員。RCA小組成員在事件分析前均接受過RCA法的培訓。此次不良事件的RCA小組包括護理部主任、科護士長、血液透析室護士長、血液透析室醫師2名，當事血透護師3名、資深血透護師2名，共10名成員。

3.2事件調查

3.2.1信息收集作為分析的佐證，應盡快收集相關信息。本次收集內容包括：(1)當日當班醫師、護士的文字記錄，確定血透機型號、配套的穿刺包、固定的方法及交接班的人員、時間、地點；(2)患者當日的血透和相關病史記錄；(3)目擊者陳述的文字記錄。

3.2.2信息整理信息收集完成后，對信息進行整理，以幫助小組分析問題及制訂改善措施。我們從以下幾個方面對信息進行整理：(1)固定的問題，透析管連接后護士A未按照要求進行5條膠布塑型固定，而僅用3條膠布常規固定，護士B發現后加貼2條，但患者一直處于煩躁狀態，2名護士均未對其透析肢體進行約束；(2)交接班的問題，11:00為早中班交班時間，交班時未進行雙人查看，交班后因為護理人員不足，且護理事情繁多，未能及時發現患者的異常情況；(3)觀察和記錄的問題，雖然血透期間要求血透護士定期觀察患者情況并記錄，但是我院現行的血透記錄表內容較粗略，具體項目不全面，導致護士的觀察未能面面俱到；(4)透析機未報警，因血透機檢修廠家會定期維護與調試透析機，檢修工程師調試改動后，未將各參數恢復，導致脫管發生時機器未報警。

3.3原因分析通過運用時間表、頭腦風暴、魚骨圖，差異分析等工具，尋找引起事件發生的因素(如表1~2)，匯總分析結果，歸納相似原因，列出血透脫管的近端原因，RCA小組成員給每條原因評分、排序，決定各原因的優先順序(如表3)。

表1　時間表

表2　差異分析

表3　近端原因

3.4確認根本原因列出近端原因后，應用五問法，通過反復提問，小組成員逐一論證，理清各原因之間的聯系，發現隱藏的根本原因。此次事件的根本原因如下：(1)血透機的管理制度不完善；(2)欠缺血透管固定的培訓；(3)護理觀察記錄過于簡單；(4)患者知識欠缺；(5)護理質量標準及監管不足。這些問題均被認定為系統問題，屬于根本原因。

3.5制定改進措施

3.5.1完善血透機的維修保養制度，增加標準報警的設置RCA小組制定新的血透機維修保養制度，設備維修完成后工程技術人員應再次檢查所有維修設備，合格后方可進行醫療活動；同時，制定統一的血透儀器報警范圍，維修后、復檢時工作人員都應再次核對儀器參數是否在報警范圍內，血透護士在使用儀器前再次核對報警范圍是否正確，對于特殊患者，報警范圍遵醫囑。

3.5.2更新導管固定標準化模板并進行血透室護士的培訓針對血透管的固定方式，重新進行標準化，統一采取5條膠布塑形固定法，制作膠布塑形固定法的模板，運用模板、真人展示等方法對科室所有員工進行培訓，提高護士對血透管固定的重視度。制作海報與膠布塑形固定法模板，貼于科室內。制作血透管固定維護的健康教育手冊，使患者了解正確的固定方法，以起到時時提醒護士，與護士之間相互監督的目的。

3.5.3制定血透觀察單原本的血透觀察單僅有“有無異常”條目，而無透析觀察記錄的具體項目，僅以“√”代替具體描述。RCA小組制定新的血透巡視記錄單，除記錄日期、時間外，還包括神志、精神、補液、穿刺固定、接頭連接、滲血滲液、管路通暢、治療參數、吸氧9項，所有項目對應留有書寫欄，每次觀察結果均進行記錄，避免護士遺忘觀察項目。此外，血透觀察單還作為交接班的重要組成部分，保障交接班內容的完整性。

3.5.4新增《血透患者安全告知書》患者對自身狀況的感知對醫療活動的開展十分重要。強化健康教育，使患者充分認識血透治療的意義及目的，提高患者配合治療的積極性。為了使患者更好地配合血透、及時察覺和主訴自身不適，宣教時新增 《血透患者安全告知書》，告知患者透析過程中禁止自行坐起、下床等動作，保持穿刺及連接部位暴露等注意事項，告知患者血透中可能出現的意外，以便患者更好地配合和保障自身安全，監督護理工作的實施效果。

3.5.5完善應急流程和預案針對此次事件中缺乏護理質量標準，我院完善應急流程和預案，包括預防措施和應急預案兩部分，預防措施中規定穿刺針刺入血管長度不少于4/5并妥善固定、加強巡視、加強宣教以及透析機脫管報警時的應對方式；應急預案中規定脫管時應立即關閉血泵，根據出血量和生命體征決定處理方式，并規范兩種處理方式的標準化流程，以保障事件再次發生時患者能夠得到迅速有效的急救。

3.6效果評價指定責任人負責此次事件的效果評價，制定改進計劃后連續一年跟蹤改進措施，結果顯示，采取儀器維護后的二次檢查模式后，全部儀器報警的設置均合格，未出現報警設置關閉的現象；定期抽查血透管固定方式，抽查結果均為5條膠布固定法，均合格；新制定的血透觀察單和《血透患者安全告知書》成為血透室的護理常規應用；對科室護士進行應急流程和預案培訓，護士長定期考核護士對應急流程和預案的掌握程度。通過上述措施的實施，血透脫管及類似事件未再次發生。

4討論

4.1RCA有助于避免血透脫管再次發生本次事件中通過RCA對血透管脫落進行原因分析，認為人力的培訓、護理觀察記錄、血透機的管理、患者知識欠缺和護理質量的監管是引起事件發生的根本原因，這些原因均不是個人因素，而是系統因素，血透脫管的發生不是偶然而是必然，如果系統問題得不到改進，此類事件就會再次發生。根據上述確定的根本原因，RCA小組制定改進措施，形成了新的血透機維修保養制度和應急預案，加強了患者血透宣教和護士關于血透固定維護的知識教育，使血透護理系統更為完善，減少系統問題，避免血透脫管等事件的再次發生。

4.2RCA有助于管理者轉變管理模式與其他方法相比，RCA法有助于對整個事件進行全面評估與改善，關注系統問題，而非一味地將問題歸咎于個人，避免改善方案時陷入見樹不見人之窠臼，同時也強化了醫療團隊間的合作關系。此案例通過應用RCA法對血透管脫落進行原因分析，關注培訓、應急預案、護理質量標準等系統的問題，注重改進制度與流程，加強員工培訓等；同時，在分析過程中護理管理者與其他醫療工作者共同參與，群策群力，加強臨床與管理、護理與醫療之間的相互合作，促進了護理質量的提高。

4.3持續的跟蹤有利于保障改進措施的實施和發現新的問題Taitz等[4]的研究結果表明，RCA成果若沒有良好的系統框架保證改進計劃和措施有效且及時的執行，就不能長期保證患者相關方面的安全。持續的監督、追蹤和評價既有利于保障改進計劃和措施的實施，也能夠讓醫護人員不斷反思改進措施中存在的問題，為此，RCA小組在措施實施后指定專門的責任人進行改進措施實施效果的督查，以保障改進措施的有效實施，及時發現措施不完善的部分并進行改進，從而更好地保障患者安全，降低護理風險。

參考文獻

[ 1 ]劉志紅. 轉化醫學:醫學模式的轉化，醫學發展的方向[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志， 2011， 20(1): 1-2.

[ 2 ]Kable AK，Gibberd RW，Spigelman AD. Adverse events in surgical patients in Australia[J]. Int J Qual Health Care， 2002， 14(4): 269-276.

[ 3 ]徐鋆嫻，馬小琴. 根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展[J]. 護理研究， 2014， 28(7): 2433-2435.

[ 4 ]Taitz J，Genn K，Brooks V，et al. System-wide learning from root cause analysis: a report from the New South Wales Root Cause Analysis Review Committee[J]. Qual Saf Health Care， 2010， 19(6): e63.

中圖分類號R459.5

文獻標志碼A

通訊作者秦薇，E-mail: qin.wei@zs-hospital.sh.cn

基金項目：復旦大學護理科研基金立項項目(編號：FNF201427)