氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護理策略研究進展

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氣管插管患者發(fā)生自我拔管的護理策略研究進展

高露青，黃麗華

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州310003)

關(guān)鍵詞：氣管插管；自我拔管；護理

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.007

機械通氣已廣泛運用于臨床搶救和重癥監(jiān)護患者中。在有創(chuàng)機械通氣中，較為常見的嚴(yán)重并發(fā)癥之一是氣管插管的非計劃性拔管。國外研究報道，在ICU非計劃性拔管的發(fā)生率為0.7%～15.9%[1-2],國內(nèi)一些醫(yī)院研究報道在5.4%～15.5%[3-4]。非計劃性拔管可分為自我拔管和意外拔管。在非計劃性拔管中，自我拔管占大多數(shù)。患者因人工氣道引起的不適及疼痛、躁動、鎮(zhèn)靜不足，以及對患者監(jiān)測減少是發(fā)生自我拔管的主要危險因素。盡管自我拔管與增加ICU或住院病死率無直接相關(guān)性，但可導(dǎo)致一系列的嚴(yán)重并發(fā)癥，如低氧血癥、呼吸衰竭等，同時也會延長機械通氣時間和ICU的住院日，浪費醫(yī)療資源[5]。因此，研究自我拔管的護理對策有著十分重要的意義。本文就國內(nèi)外應(yīng)對氣管插管自我拔管的策略研究綜述如下。

1風(fēng)險評估工具的應(yīng)用

風(fēng)險評估工具是通過工具篩查識別高?；颊?，醫(yī)護人員對高?；颊呒訌姳O(jiān)測，從而減少自我拔管的發(fā)生率。自我拔管風(fēng)險評估工具(self-extubation risk assessment tool,SERAT)是一個識別患者存在自我拔管風(fēng)險的評估量表(見圖1)[6]，由鎮(zhèn)靜分層和意識水平兩方面組成。鎮(zhèn)靜分層是運用布盧姆斯瑞鎮(zhèn)靜評分表(Bloomsbury Sedation Score)，意識水平是運用格拉斯哥昏迷量表。該量表由兩條斜線劃分成三個地帶，當(dāng)布盧姆斯瑞-格拉斯哥評分在A區(qū)域，表明患者不存在自我拔管風(fēng)險；當(dāng)這個二聯(lián)體在B區(qū)域，自我拔管的風(fēng)險性具有高靈敏度；當(dāng)這個二聯(lián)體在C區(qū)域，自我拔管的風(fēng)險性具有高精確度[7]。SERAT要求醫(yī)護人員每班進行評估，確定患者自我拔管的風(fēng)險。比利時的研究表明，SERAT是一項較好地確定患者存在自我拔管風(fēng)險性的工具，因其敏感度或陰性預(yù)測率是100%，但仍缺乏高特異性，假陽性率比較高[6]。因此，在今后的研究方向中應(yīng)研究和開發(fā)一項兩階段方法來避免這個缺陷。第一階段，應(yīng)用SERAT評估患者是否具有潛在的自我拔管的風(fēng)險；第二階段，具有自我拔管風(fēng)險的患者，同時采用其他的評估工具或量表來排除假陽性患者[6]。這樣，一旦患者被識別具有較高的自我拔管風(fēng)險時，就需要嚴(yán)密監(jiān)測患者，實施額外的預(yù)防措施[8]，包括防止躁動、調(diào)整氣管導(dǎo)管的固定，執(zhí)行24 h床邊監(jiān)測等，同時一有可能，盡早拔管。

圖1　SERAT評估量表

2撤機及鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議的應(yīng)用

2.1撤機協(xié)議的應(yīng)用美國Bou等[9]研究提示，撤機協(xié)議由3個部分組成：評估撤機的客觀標(biāo)準(zhǔn)列表,減少機械支持或測試準(zhǔn)備的指導(dǎo)方針，拔管的標(biāo)準(zhǔn)列表。荷蘭De Groot等[10]研究認(rèn)為撤機的標(biāo)準(zhǔn)包括：患者最初的臨床疾病已經(jīng)完全好轉(zhuǎn)；在吸入氧濃度(FiO2)<50%，氧分壓(PO2)/FiO2的比值>20～26 kPa，pH>7.25,呼氣末正壓通氣(PEEP)<6 cmH2O的條件下患者能夠充分進行氧合；患者使用升壓藥(去甲腎上腺素<0.1g)和/或(多巴酚丁胺<5 g)情況下血流動力學(xué)保持穩(wěn)定；在吸氣壓力<-5 cmH2O的情況下患者能夠正常呼吸和足夠的潮氣量。同時，在臨床使用中一般采用2種方法進行自主呼吸試驗(SBT)：T管試驗或5 cm H2O的持續(xù)氣道正壓。評估自主呼吸試驗的標(biāo)準(zhǔn)包括：在pH>7.35，二氧化碳分壓的變化<1.3 kPa，氧分壓>7.4 kPa和氧飽和度>90%的情況下患者氣體交換仍然足夠；心率<130次/min，心率的變化<20%，收縮壓在90～200 mmHg和血壓變化<20%的條件下患者血流動力穩(wěn)定；呼吸<30次/min和呼吸變化<50%時患者機械通氣模式仍然穩(wěn)定；出現(xiàn)痛苦和血管迷走神經(jīng)性的跡象時患者能夠耐受。撤機協(xié)議的開發(fā)為撤機提供了結(jié)構(gòu)化的指導(dǎo)。盡管最佳的撤機協(xié)議還存在爭議，但之前的研究建議使用床邊正規(guī)的撤機協(xié)議能夠降低自我拔管的發(fā)生[11]。如何制定一個撤機協(xié)議，Goodman[12]認(rèn)為需要一個多學(xué)科專家團隊共同制定，在ICU進行實施，堅持持續(xù)的審查制度。

2.2鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議的應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議是由鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛評估表和每日喚醒計劃兩部分組成。Chanques等[13]采用疼痛行為量表(適用于無法進行交流的患者)和數(shù)字評分表(適用于能進行交流的患者)相結(jié)合的鎮(zhèn)痛評估表對氣管插管患者進行疼痛的評估，發(fā)現(xiàn)能夠顯著降低機械通氣的持續(xù)時間。Gélinas等[14]采用重癥監(jiān)護患者疼痛觀察量表(CPOT)對重癥監(jiān)護室患者(無論是有意識還是無意識患者)進行疼痛評估，發(fā)現(xiàn)該量表具有較高的有效性和可靠性。Sessler等[15]采用鎮(zhèn)靜-躁動評分表(里士滿的鎮(zhèn)靜-躁動評分表和拉姆塞鎮(zhèn)靜評分)來分級鎮(zhèn)靜的深度和劑量，防止鎮(zhèn)靜引起的不良后果，這個評分表適用于監(jiān)測患者的意識水平及躁動情況。Powers[16]報道，使用改良后的拉姆塞鎮(zhèn)靜評分表基礎(chǔ)上的鎮(zhèn)靜協(xié)議使自我拔管率從7%下降到3%。聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜協(xié)議是治療危重癥患者的一項基本組成部分[17-18]。De Jonghe等[19]、Chanques等[20]多項研究評估鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議在成人機械通氣中的影響，發(fā)現(xiàn)實施鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議使機械通氣持續(xù)時間減少了33%～57%。Skrobik等[21]評估了聯(lián)合使用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和譫妄管理對患者結(jié)果的影響，聯(lián)合協(xié)議的使用顯著減少了藥物引起的昏迷、譫妄的發(fā)生率和ICU的住院時間。

2.3聯(lián)合協(xié)議模型的應(yīng)用Luetz等[22]研究表明，鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和機械通氣撤機是緊密相連的。實施單獨“覺醒和呼吸協(xié)作”理念，而沒有常規(guī)鎮(zhèn)靜譫妄監(jiān)測和疼痛評估，不能顯著改善患者的結(jié)局，特別是重癥患者如急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)患者。因此，撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議應(yīng)該在機械通氣患者中聯(lián)合實施，其基本要素包括每天的自發(fā)覺醒試驗和自主呼吸試驗，同時，必須定期監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度。多項研究[23-25]表明，鎮(zhèn)靜水平不足是引起患者發(fā)生自我拔管的顯著因素，特別是躁動患者當(dāng)鎮(zhèn)靜不充分時更容易導(dǎo)致自我拔管；另一方面，過度或長期的鎮(zhèn)靜伴隨而來的是心肺功能的下降，增加了呼吸機相關(guān)性肺炎的風(fēng)險。因此，只有聯(lián)合應(yīng)用協(xié)議，包括撤機和鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛協(xié)議才能影響患者的生存。Luetz等[22]提出了一個核心模型的實施，該模型結(jié)合了“覺醒和呼吸協(xié)作”與靶向性鎮(zhèn)靜協(xié)調(diào)管理，進行早期譫妄和鎮(zhèn)痛的管理，應(yīng)用于危重患者日常護理，不僅降低了機械通氣的持續(xù)時間和ICU的住院日，而且提高了患者的生存率和感知認(rèn)識。

3約束具的使用

3.1約束具的使用存在爭議約束具的使用在預(yù)防或降低機械通氣患者自我拔管的作用中一直存在爭議。Tominaga等[26]研究認(rèn)為約束具能減少自我拔管。Benbenbishty等[27]在歐洲ICU研究中發(fā)現(xiàn)使用約束具是預(yù)防自我拔管的主要因素。Yeh等[25]研究認(rèn)為在躁動患者中缺乏充分的約束更容易發(fā)生自我拔管。另一方面，約束具的使用可能會引起或加重患者的躁動和譫妄，從而增加了自我拔管的風(fēng)險。Van Rompaey等[28]研究認(rèn)為，在有譫妄表現(xiàn)之后使用約束具使患者譫妄風(fēng)險越高。Balon等[29]研究報道，80%以上的自我拔管發(fā)生在使用約束具的患者中。Hine[30]報道認(rèn)為，患者使用手腕約束具后，會引起生理和心理的不良影響，包括高血壓、心動過速、循環(huán)受損、神經(jīng)損傷、壓瘡和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙。臺灣的病例對照研究[31]表明，使用約束具使自我拔管的風(fēng)險增加3.11倍。但Marcin等[32]利用多變量的研究對約束具這個因素進行分析，發(fā)現(xiàn)使用約束具與自我拔管之間無明顯相關(guān)性。

3.2約束具使用的注意點約束具的使用不僅存在爭議，同時還受文化背景、倫理觀念等限制。在英國等北歐國家，人的尊嚴(yán)高于一切，護理人員會采用藥物鎮(zhèn)靜、一對一護理等替代約束具的使用[33]。因此，醫(yī)護人員必須評估使用約束具的風(fēng)險，加強監(jiān)測。約束具的使用僅適用于對患者的安全至關(guān)重要時，或藥物鎮(zhèn)靜不足和缺乏醫(yī)護人員在床邊監(jiān)測時才能使用。當(dāng)這種情況出現(xiàn)時，醫(yī)護人員必須擬定一個更好地使用約束具的程序或標(biāo)準(zhǔn)，把患者的安全、舒適和潛在的不利結(jié)果都考慮進去，例如使用約束具的協(xié)議：包括每24 h需要醫(yī)生重開約束具使用醫(yī)囑，使用最少的約束具類型，提供約束具的替代品，護士每2 h放松約束具5～10 min，同時觀察約束部位的血運情況。

4結(jié)語

目前，各國研究氣管插管自我拔管的對策尚未形成系統(tǒng)化、規(guī)范化的標(biāo)準(zhǔn)。雖然有國外研究證實了采用自我拔管風(fēng)險評估工具，實施撤機、鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛協(xié)議等，能降低自我拔管的發(fā)生，但因國情不同，在我國ICU氣管插管中上述策略的應(yīng)用還需要進一步的探討。通過循證，研究適合我國國情的自我拔管的護理策略是今后護理研究的方向之一。

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中圖分類號：R471

文獻標(biāo)識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0027-04

通信作者：黃麗華，浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院

收稿日期：2015-08-12

作者簡介：高露青(1978-)，女，本科，碩士在讀，主管護師.

2015年省醫(yī)藥衛(wèi)生平臺計劃(學(xué)科帶頭人)，編號：2015DTA007