基于ABC分類法的急診室外勤服務項目優先次序框架構建

方良玉，陳水紅，吳愛青，曹巧丹，李　群

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州　310009)

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·護理管理·

基于ABC分類法的急診室外勤服務項目優先次序框架構建

方良玉，陳水紅，吳愛青，曹巧丹，李群

(浙江大學醫學院附屬第二醫院，浙江杭州310009)

摘要：目的構建急診室外勤服務項目優先次序框架。方法成立研究小組，確定咨詢專家，依據ABC分類法擬定急診室外勤服務項目，采用德爾菲法對20名專家進行3輪專家咨詢。結果專家的積極性高，專家權威程度分別為0.9083、0.8972、0.9171。3輪專家咨詢協調系數高(Kendall檢驗后，P<0.05)。確定3類24項急診室外勤服務項目框架，A類服務11項為最緊急項目，要求優先執行；B類服務5項為較緊急項目，有執行時限要求；C類服務8項為一般緊急項目，要求執行。結論急診室外勤服務項目ABC分類框架可以更好的指導急診室外勤服務工作。

關鍵詞：急診室；外勤服務；ABC分類；德爾菲法

doi:10.3969/j.issn.1671-9875.2016.01.017

外勤服務在國內也被稱為醫療輸送服務或臨床服務，已成為衡量和評定醫院醫療管理水平、關系患者安危的重要因素，受到醫院管理者與臨床一線的廣泛關注[1]。國內各大綜合性醫院基本配備獨立的外勤服務中心，負責輸送患者手術、出入院、轉科及各種檢查、治療、標本和其他物品輸送等[2]。醫院急診是醫療服務中最重要而又最復雜的中心環節,處于醫院醫療第一線,需要24 h連續不斷的提供輸送服務[3]。然而,不斷增加和滯留的急診患者導致急診外勤服務工作量翻倍增長，存在外勤服務效率低下、安全隱患、滿意度下降和投訴多等突出問題。因此，如何根據急診外勤服務項目執行的緊急程度，合理實施患者外勤服務，減少急診患者的不合理等待，確保所有急診患者在所有時間段都能得到合理救治成為管理者思考的課題。ABC分類法是根據決定一個事物眾多因素的主要特征進行分類排隊以分清重點和一般項目，從而有區別地確定管理方式的一種分析方法，是提高管理效益的普遍方法[4-5]。本研究擬采用德爾菲法在ABC分類基礎上，根據急診外勤服務項目執行的緊急程度，構建急診外勤服務項目實施的先后順序，旨在提高服務效率、醫療安全性，降低醫療糾紛的隱患。現報告如下。

1研究方法

1.1成立研究小組研究小組主要由本院醫生4人、護士8人組成，男4人，女8人；年齡28~46歲，平均(36.08±5.05)歲；學歷：博士1人，碩士5人，本科6人；職稱：主任醫師2人，副主任醫師1人，主治醫師1人，副主任護師1人，主管護師7人；科主任2人，急診責任組長2人(護士)，臨床急危重癥片實習總帶教1人，急診專科醫生2人，急診專科護士5人。主要任務是確立專家組成員，制定、發放和收集評估量表，對相關結果進行整理統計和分析討論。

1.2ABC分類項目通過回顧性調查和現場查檢的方法，研究小組隨機抽取1個月內急診室外勤服務項目進行統計、整理和歸納；同時查閱國內外文獻并參考研究小組意見對外勤服務項目的描述進行規范。通過小組討論，對相關項目按其需完成的緊急程度進行ABC分類。

1.3設計專家咨詢表本研究專家咨詢表分4部分：問卷使用指導語，簡要介紹本次研究的背景、內容及寫明本次專家咨詢的目的和意義；專家一般資料；急診室外勤服務ABC分類項目；專家的熟悉程度與判斷依據。專家咨詢表的主體部分由急診室外勤服務項目構成，主要包括運送患者做手術、檢查、治療、出入院、轉科及輸送標本、藥品、醫療文件、各類醫療儀器等共計27項目。對于各項目實施先后順序采用不緊急、不太緊急、一般緊急、緊急、非常緊急5個層次進行分類，依據Liker 5級評分法分別賦予1~5分。請專家根據自己的理論知識和實踐經驗對每個項目進行判斷、打分并提出修改意見。

1.4選擇咨詢專家依據本研究的實際情況，同時考慮到咨詢專家的代表性和意見的全面性，咨詢的專家需具備中級及以上職稱，臨床工作經驗10年以上；愿意參加并保證完成專家咨詢，且有一定的積極性。本研究選取省內外7所三級甲等綜合性教學醫院20位臨床專家進行咨詢，來自省外3家醫院5人、省內4家醫院15人，其中男11人、女9人；年齡30～47歲，平均(39.10±5.19)歲；學歷：博士5人，碩士11人，本科4人。急診臨床專科醫生8人，分別為主任醫師2人、副主任醫師4人、主治醫師2人，平均工作(15.55±4.52)年，急診科工作時間(11.46±3.78)年，其中5人具有國外進修經歷，累計進修時間60個月；急診專科護士7人，分別為副主任護師2人、主管護師5人，平均工作(12.85±1.78)年，急診科工作時間(9.18±2.05)年，其中1人為急診創傷專職專科護士；急診輔助科室醫生5人，分別為主任技師1人、副主任技師1人、主管技師3人，平均工作(10.32±6.61)年。

1.5專家咨詢采用德爾菲專家咨詢法，由研究者以電子郵件的形式發送咨詢表給每位專家并電話確認。3輪咨詢專家對象和人數相同。咨詢表由專家本人填寫，在1周內以郵寄、傳真或拍照電子郵件的形式回收。每輪專家咨詢結果由研究小組統計，經小組討論確定后進入下一輪咨詢，直到3輪專家咨詢結束確定急診室外勤服務項目實施優先次序。

1.6項目分類標準研究小組確定第1輪專家咨詢項目范圍，此后依據專家咨詢意見和統計結果添加或刪除評價項目內容及賦分。項目之間存在對某個問題的重復評判時，由專家咨詢意見決定取舍。根據文獻和小組最終討論的結果，研究重要性賦值>2.5，變異系數(CV)<0.25，項目篩選要求為緊急性賦值≥3.5分劃為A類，緊急性賦值3~<3.5分劃為B類，將緊急性賦值<3分劃為C類。

1.7統計學方法使用Excel 2007處理數據，收集的數據經2人核對后建立數據庫，采用SPSS 19.0對相關協調系數一致性進行檢驗。專家積極系數用應答率表示；專家權威程度(Cr)一般由專家水平及其打分的判斷依據(Ca)和專家對問題的熟悉程度(Cs)決定，Cr=(Ca+Cs)/2。專家熟悉程度的自評標準是根據Cs=1.0(熟悉)，Cs=0.8(較熟悉)，Cs=0.6(一般)，Cs=0.4(不太熟悉)，Cs=0.2(生疏)；專家意見集中程度用項目算術平均值表示；專家意見協調程度用協調系數表示，咨詢專家對項目評分意見的協調系數在0~1之間取值，其越接近于1，表示所有專家對全部項目評分的協調程度越好，專家意見協調性較好；專家對條目的評價采用CV表示。

2結果

2.1專家可靠性分析

2.1.1專家積極系數本研究3次咨詢，每輪發放20份咨詢表，1周后收回20份，回收有效問卷分別為18份、19份和20份。專家積極系數分別為90%、95%、100%。同時3輪咨詢過程中分別有10名、3名和2名專家依據自身學識及實踐經驗提出建設性意見，由此可見,專家對于該研究的積極性高。

2.1.23輪專家權威程度見表1。

表1　3輪專家權威程度

2.1.3專家意見協調系數此次3輪專家咨詢協調系數分別為0.8589、0.8597、0.8888，Kendall檢驗后，P<0.05，結果資料可取。

2.2急診室外勤服務項目ABC分類3輪專家咨詢后，按照項目分類篩選方法，在第1輪專家咨詢后依據大部分專家意見，將腸鏡、胃鏡、膀胱鏡等檢查合并為同一類外勤服務項目，將各類CT、CT血管成像(CTA)等按病情危重程度進行合并，將后勤類服務的相關項目進行簡單的表述，最終形成3類24項急診室外勤服務項目ABC分類表，見表2。

表2　急診室外勤服務項目ABC分類表

3討論

3.1研究方法的科學性及專家咨詢的可靠性德爾菲法不受地域限制，使專家意見趨于一致，是一種較好的預測工具。本研究所咨詢專家分散在全國各地，他們互不來往也不能相互討論，可以充分表達自己的專業意見，克服了在專家會議中專家不能充分發表意見、權威專家左右他人意見等弊病。較高的專家積極系數和權威系數表明此次研究結果是科學可靠的。研究指出專家的積極性系數影響數據統計的準確性，積極性系數≥70%，即可對專家咨詢結果進行后續統計處理[6-7]。本研究選擇的專家均在急診工作多年，有豐富的經驗或較高的職稱，咨詢的專家涉及急診專科醫護人員、急診專科輔助科室人員、急診創傷專職專科人員，且相當一部分專家有國外學習交流的經驗，從而確保項目內容能得到綜合權衡和考量，專家積極系數為90%、95%、100%，說明參與研究的咨詢專家對本研究給予高度重視并積極配合。一般認為Cr≥0.70為可接受信度，可認為專家對此次評估內容及問題的權威程度是高的，結果是可信的[8]。專家意見集中程度的算術平均值越高，表明該方案的重要性越高[9]。各指標評價結果的CV說明專家對某一指標重要性的波動程度，相互比較CV越小可靠性越高。本研究3次專家咨詢Cr均大于0.8，各評價項目評分專家意見一致，說明參與咨詢的專家了解本次研究相關的領域，具有較高的權威性和一致性。

3.2急診室外勤服務項目優先次序區分合理急診科過度擁擠的現象在國內大型醫院中存在已久，過度擁擠對患者、醫務人員、醫院還有整個衛生系統甚至社會都產生明顯的不良影響[10]。有學者指出急診患者病情的嚴重程度決定患者就診及處置的優先次序[3]。為了減少患者的不合理等待，在有限人力資源的條件下，對急診室外勤服務進行統一、規范的管理，將其分成A、B、C三類。A類服務項目是急診室外勤服務中最重要、最迫切、影響最大、產生后果最嚴重的服務，要求優先執行，需要醫護人員和外勤工人合作完成，并時刻提醒護士加以關注；B類服務項目是一般重要的業務，有時限要求，要求護士予以重視并在相應的時限內完成；C類服務項目多為非直接影響患者病情或和患者疾病自身無關的業務，不會立即或直接影響急診患者的搶救工作。同時，為減少醫院間的客觀差異性，本次研究均選擇三級甲等綜合性教學醫院，咨詢中有5位專家對于A類所包含的項目進行了補充或刪除，但從咨詢結果中可看出，院內急救及特殊病種如腦卒中溶栓、心肌梗死等治療、嚴重創傷且血流動力學不穩定患者的檢查和救治被認為是需要立即給予支持和協助完成的急診室外勤服務。有2位專家提出急診患者所有的檢查均應進行床邊治療，但是大部分專家表示由于目前客觀條件的限制，仍需要通過不同形式的轉運來完成急診就診患者的各種檢查，本研究所在單位實施情況和大部分專家意見結果一致。表2顯示，各分類項目的緊急性賦值比較合理，采用德爾菲法在ABC分類的基礎上研究急診室外勤服務實施先后順序，有一定的科學性和實用性，使得急診外勤服務項目執行先后有了一個更加準確實用的評判工具，更加方便護理人員在同一時間內有針對性的合理安排急診危重癥患者的外勤服務，減少醫患糾紛的發生，為實際臨床工作提供一定的參考。

(感謝所有參與并支持本次研究工作的各位專家以及同仁！)

參考文獻：

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中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：A

文章編號：1671-9875(2016)01-0053-04

收稿日期：2015-09-16

作者簡介：方良玉(1985-)，女，碩士，護師.