析傷寒論276條“脈浮”

[摘要]太陰病篇276條言簡意賅，沒有贅述，但后世各家對此條理解卻各有千秋。本文參閱了建國以前多位不同醫家的注解，著眼于“脈浮”對此條進行了分析與總結.筆者認為脈浮提示太陰表證，但不能僅憑“脈浮”二字確定其病證。且本條是對太陰表證的高度概括.

[關鍵詞]太陰?。好}浮：病證

醫圣張仲景在《傷寒論》太陰病篇提到：“太陰病，脈浮者，可發汗，宜桂枝湯。”本條沒有說明癥狀，只指出“脈浮”，在治療上提出用汗法，方用桂枝湯。后世對此條文理解不盡相同，尤其對于“脈浮”二字的注釋分歧較大。本文就后世各家對“脈浮”的不同理解總結分析如下。

1太陽太陰表里合病

部分醫家認為脈浮提示有太陽表證，本有太陰里證，故為太陽太陰表里合病.如《醫宗金鑒》：太陰經病，脈當浮緩；太陰臟病，脈當沉緩.今邪至太陰，脈浮不緩者，知太陽表邪尤未全罷也。此句詳細論述了脈浮。若為太陰經病，脈應當浮緩，若為太陰臟病，脈應當沉緩?，F脈浮卻不緩，是太陽經表邪未盡。用桂枝湯更提示脈浮是由表證所致。

2太陰里證邪出于表

有醫家認為本有太陰病，里陽漸復，正氣抗邪于表，驅邪外出，故脈浮。如喻嘉言：太陰脈，尺寸俱沉細，今浮，則邪還于表可知矣。太陰證，本應脈沉細，現脈浮，是邪外出于表之象。持有相同看法的醫家還有張錫純：脈浮者，乃太陰之病機外越。認為是邪出于表而致脈浮.

3太陰表證邪傷脾經

太陰病，雖屬里，但其脈浮，為陰中有陽，其證屬表，為太陰經表證，也有人稱之為太陰中風證。清代醫家黃元御認為是太陰病，已傳脾臟，而脈浮，是臟病未成，但見經病。機體素稟陽虛，侵襲太陰經表，發為太陰經表證。沈明宗在《傷寒六經辨證治法》中同樣提到此為風傷太陰之治也。認為風邪傷衛，傳于太陰經絡，風性輕揚，機或向外，故脈浮。

4太陰表證同時正氣抗邪

多數醫家都從單方面考慮，而尤在涇則認識較全面，認為脈浮原因有二：一是太陰經表證，邪傷經脈。二是邪有外達之勢，正氣抗邪，從表而出。從正邪兩方面來說明脈浮的機理，讓人容易理解和信服。

筆者認為“脈浮”僅提示太陰表證，至于其病機，單就本條僅“脈浮”二字來講并不能夠說明條文中的“太陰病”具體是什么證，是何種病機，想要明確具體證型則需要結合上下文來看。

太陰病本有脾陽不足，濕濁內生，此為太陰病的大前提。首先：1.274條“太陰中風，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”，提到太陰中風欲愈時脈象為陽微陰澀而長，即可推理其初發時為陽不微，陰不澀而長，為浮澀脈。浮澀脈即為風濕困于表之象，故太陰中風其病機為脾胃素虛，濕濁內生，遇風邪襲表，引動內濕，風濕困于肌表。太陽表證有傷寒中風之分，太陰亦是如此。2.187條和278條中均提到：“傷寒，脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰”，明確提出太陰傷寒脈為浮緩脈，即為寒濕困于肌表之象。故太陰傷寒其病機為脾胃素虛，本有內濕，外感寒邪，引動濕濁，寒濕凝滯于肌表。故太陰表證脈浮可分兩種，浮澀為太陰中分，浮緩為太陰傷寒。

另外，本條還有“宜桂枝湯”四字。桂枝湯是有使用禁忌的，前人根據第16條“桂枝本為解肌，若其人脈浮緊、發熱、汗不出者，不可與之也”指出“無汗不可用桂枝”，筆者認為這句話應該理解為“脈浮緊”不可用桂枝，脈浮緊則寒邪束表而禁用桂枝湯，而不是單純以有汗無汗作為桂枝湯的使用依據。故桂枝湯可以用于太陽病脈浮弱，此種情況下有汗無汗均可出現。本條中指出桂枝湯可用于太陰病，那太陰病是否有汗？148條“所以然者，陰不得有汗，今頭汗出，故知非少陰也，可與小柴胡湯；設不了了者，得屎而解”明確提出陰不得有汗，三陰病有汗則為陽不攝陰或陽氣外亡之象，由此來看太陰表證為無汗.太陰表病本有脾陽不足，濕濁內生更困脾陽，影響三焦氣化功能，不能蒸化津液為汗；外有風邪或汗邪束表，腠理不開，更無汗出。而此處用桂枝湯，因為桂枝湯不僅可以解肌祛風、調營和衛、祛外邪，又可溫中補虛，助健脾祛濕。

因此，太陰表證脈象有浮緩和浮澀之分，浮緩為太陰傷寒，浮澀為太陰中風。無論太陰傷寒還是太陰中分均無汗，可用桂枝湯發汗解表、溫中補虛。本條寥寥數語高度概括了太陰表證。由此想到老師教導學習經典，要整體思考。需前后參照，總體融會貫通才能更好的理解條文。