成人隱匿性自身免疫性糖尿病合并糖尿病酮癥一例

[摘要]人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）多發生于成年人。LADA臨床上常表現為類似1型糖尿病的癥狀，常合并酮癥，易被誤診。我國LADA患病率在全球處于較高水平。目前，自身抗體檢測已成為診斷LADA的重要指標。如果代謝狀態良好，治療可以考慮使用磺脲類以外的其他口服藥物。且應盡早使用胰島素治療。在臨床工作中，早期確診、盡早使用恰當的藥物降糖，對患者減少并發癥，提高生存質量非常重要。

[關鍵詞]成人隱匿性自身免疫性糖尿病；糖尿病酮癥；自身抗體；胰島素

近年來，隨著實驗室診斷技術的提高，成人隱匿性自身免疫性糖尿病（LADA）確診率較前增加。對于該病的診斷、治療、管理都尚在探討階段。現將我們收治的一例典型LADA患者報告如下。

1臨床資料

患者女，49歲，因“多飲多食多尿伴消瘦2年余，加重1周”入院。患者于2013年7月開始，無明顯誘因三多一少癥狀，就診于當地醫院。查末梢血糖24mmol/L，以“糖尿病”收入院治療，給予胰島素皮下注射，一周后血糖控制穩定出院。2013年8月復查時，血糖增高為30mmol/L，再次收入院治療。給予口服降糖藥和皮下注射胰島素控制血糖，效果較好，空腹血糖維持在8mmol/L左右，給予出院帶藥治療。門診查血糖較穩定，遂停用口服降糖藥。目前采用優泌樂50R維持治療。近一周，患者查末梢血糖28mmol/L，自感多飲、多尿加重。遂來本院就診，以“糖尿病”收入院。查體：身高158cm，體重47Kg，BMI 18.8Kg/m2，體格檢查未見異常。實驗室檢查：血糖28mmoUL；尿常規酮體（+）；血常規白細胞10.49×109/L，中性粒細胞百分比83.6%；糖化血紅蛋白10.3%；空腹胰島素（INS）1.48uU/ml（2.60-24.9uU/ml）；

空腹C肽（c-P）<0.01ng/ml（1.01-4.40ng/m1）：谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）66.34u/ml（0.00-0.90u/ml），胰島素IgG抗體（-），胰島細胞抗體（-），胰島素抗體（INSAb）54.60%（0.00-5.00）；甲狀腺抗體：TG（-），TPO（-）。眼底檢查：未見視網膜病變。成人隱匿性自身免疫性糖尿病，糖尿病酮癥診斷明確。

2討論

LADA是一種自身免疫性疾病。據1997年美國糖尿病協會（ADA）和1999年WHO對糖尿病分型的新建議，LADA屬于1型糖尿病的亞型，其臨床表現與2型糖尿病相似，但其發病機制及轉歸與1型糖尿病相同，β細胞遭受緩慢的自身免疫損害為特征。目前對于LADA的認識還存在很多爭議。

首先，LADA的診斷標準 根據2005年的國際糖尿病免疫學會（IDS）將LADA診斷標準統一為：

（1）年齡主30周歲起病。

（2）至少一種胰島自身抗體陽性，即胰島細胞抗體（ICAs）、谷氨酸脫羧酶抗體（GADA）、蛋白酪氨酸磷酸酶抗體（IA-2A）和胰島素自身抗體（IAA）4種任意之一。

（3）診斷糖尿病后至少6個月內不需要胰島素治療。但是，目前對該標準仍存在很大爭議.所以，對于診斷標準中的幾個問題要認識清楚，1、年齡小于30歲的疑似病例，我們采用檢測抗體的辦法，將其與2型糖尿病區分開來。2、酮癥起病不能作為LADA診斷的標準。

（4）GADA仍是篩查的主要抗體。

其次，LADA與自身免疫上世紀90年代初，兩類新的胰島細胞自身抗原相繼被發現，分別是谷氨酸脫羧酶（GAD）和IA-2。研究表明，GADA的抗體滴度也成為診斷和了解預后的重要標志。LADA作為一種自身免疫性疾病，較易伴發其他自身免疫性疾病，包括：自身免疫性甲狀腺疾病，乳糜瀉，Addison病等。所以，我國推薦在中國LADA患者中常規篩查自身免疫型甲狀腺疾病。

最后，LADA的治療策略 干預自身免疫以阻止免疫性胰島。細胞破壞或促進胰島B

細胞再生修復是LADA的病因性治療。LADA是自身免疫性疾病，不同于其他類型糖尿病的治療措施就是通過免疫調節措施保護殘存胰島。細胞功能或者延緩其衰退速度。治療上應遵循以下方法：

（1）小劑量胰島素治療。小劑量胰島素可以誘導免疫耐受、促使p細胞休息、減少炎癥反應等有關。

（2）胰島特異性抗原GAD疫苗為LADA的治療帶來了新的希望.

（3）維生素D的早起實用可以保護β細胞功能，機制可能是調節單個核細胞TLR的反應性。

（4）噻唑烷二酮類藥物，該類藥物可以減少炎癥反應和免疫調節作用。

另外，還要注意幾點：LADA患者應避免磺脲類藥物，但可以考慮使用雙胍類藥物。以上治療措施的機制均為促進β細胞休息，誘導免疫耐受、免疫抑制及免疫調節等。

隨著診斷技術的不斷提高，LADA診斷例數會逐漸增加。對于臨床見到的高血糖伴有或不伴有酮癥的患者要警惕LADA的可能，及時檢測各項自身抗體及胰島素、C肽等指標，以便及時診斷，均可以取得良好的治療效果。