肺淋巴管平滑肌瘤病2例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

【摘要】目的：探討肺淋巴管平滑肌瘤病患者的臨床、影像學(xué)表現(xiàn)及病理改變特征。方法：回顧性分析呼吸科近年診治的2例肺淋巴管平滑肌瘤病患者的臨床、影像學(xué)資料，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果：患者主要為女性，臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性呼吸困難、反復(fù)發(fā)作的氣胸等；胸部cT主要表現(xiàn)為雙肺彌漫分布多發(fā)的囊樣改變；病理改變主要為異常增殖的平滑肌樣細(xì)胞，破壞肺實(shí)質(zhì)。肺淋巴管瘤病臨床癥狀缺乏特異性常易誤診，診斷需結(jié)合病史、影像學(xué)以及典型病理改變。肺移植是唯一有效的治療手段。結(jié)論：育齡期女性，反復(fù)發(fā)作氣胸、肺部cT表現(xiàn)為彌漫性囊樣改變時，應(yīng)警惕肺淋巴管平滑肌瘤病可能，必要時需行病理學(xué)檢查以明確診斷。

【關(guān)鍵詞】肺淋巴管平滑肌瘤??；囊樣改變；病理改變特征

肺淋巴管平滑肌瘤病（LAM）是一類少見的肺部疾病，主要是發(fā)生于育齡期女性，可以為散發(fā)（S-LAM）或者是合并結(jié)節(jié)性硬化癥（TSC-LAM）。我們報(bào)道近年來我院呼吸科診斷的兩例肺淋巴管平滑肌瘤病患者的臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)，提高臨床醫(yī)生對此類疾病的認(rèn)識。

1一般資料

病例1患者女性，26歲。因“咳嗽、氣喘1月余，再發(fā)2天”于2015年03月13日入院。患者1月前受涼后出現(xiàn)咳嗽陣發(fā)，伴有活動后胸悶氣促不適，于01月15日至南京中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院就診，攝片示右側(cè)氣胸，壓縮約60%，轉(zhuǎn)診我院急診科，經(jīng)胸腔閉式引流、抗感染治療后患者癥狀改善，復(fù)查胸部CT提示氣胸吸收出院。此后分別于01月19日及03月02日氣胸再發(fā)于我科住院治療，好轉(zhuǎn)出院。2天前患者再次出現(xiàn)咳嗽、氣喘，至我院急診，胸部CT示：兩肺彌漫性囊樣改變；右側(cè)氣胸。行胸腔閉式引流后癥狀改善，但仍感胸悶，收入我科繼續(xù)治療。既往2012年在省人民醫(yī)院行右腎錯構(gòu)瘤手術(shù)。

2方法

入院查體：T37.0℃P96次/分R20次/分BP136/87mmHg，淺表淋巴結(jié)未及腫大，口唇無紫紺，右肺呼吸音偏低，未及干濕啰音，心律齊，腹平軟無壓痛，雙下肢不腫。住院期間發(fā)生左側(cè)張力性氣胸，再次行左側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。結(jié)合患者腎臟錯構(gòu)瘤病史，典型的高分辨率CT表現(xiàn)，確診為肺淋巴管平滑肌瘤病。入院后予持續(xù)右側(cè)胸腔閉式引流及氧療促進(jìn)氣胸吸收，以及改善肺循環(huán)等治療后好轉(zhuǎn)出院，目前等待肺移植中。

3討論

LAM是一類罕見的累及多系統(tǒng)的疾病，主要發(fā)生于年輕女性，平均年齡在35歲，少部分發(fā)病于絕經(jīng)后女性及男性。合并結(jié)節(jié)性硬化癥的女性患者中約30%患有LAM，在無結(jié)節(jié)性硬化癥的女性中LAM的發(fā)病率約在百萬分之3.3-7.4。由于臨床表現(xiàn)與哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺氣腫等類似，故常常會造成誤診。LAM發(fā)病機(jī)制與腫瘤抑制基因TSCl、TSC2突變有關(guān)，異常的平滑肌樣細(xì)胞，阻塞氣道及淋巴管導(dǎo)致肺組織破壞、薄壁囊腔的形成。

LAM的臨床表現(xiàn)主要包括進(jìn)行性呼吸困難、咳嗽、反復(fù)發(fā)作氣胸、咯血、乳糜胸。肺功能檢查可出現(xiàn)FEVl降低或伴有彌散功能下降。肺外表現(xiàn)常見為：腹膜后淋巴結(jié)腫大，腎血管平滑肌脂肪瘤（錯構(gòu)瘤）等。LAM是一種不斷進(jìn)展的疾病，約55%的患者確診10年后完成一般日?；顒訒r會出現(xiàn)呼吸困難，9%的患者將死亡。故早期診斷十分重要。

LAM早期影像學(xué)表現(xiàn)為肺紋理增多，晚期CT表現(xiàn)為兩肺彌漫的網(wǎng)狀結(jié)節(jié)影、薄壁囊腔，囊腔直徑一般為2-5ram，病情進(jìn)展囊腔可擴(kuò)大直徑超過5mm。歐洲呼吸學(xué)會2010年LAM診斷指南，確診標(biāo)準(zhǔn)為：典型的影像學(xué)表現(xiàn)和肺活檢病理或者確診腎血管平滑肌脂肪瘤、乳糜性胸腹腔積液或者淋巴結(jié)受累。擬診標(biāo)準(zhǔn)：典型的影像學(xué)表現(xiàn)結(jié)合病史或合并腎血管平滑肌脂肪瘤或乳糜性胸腹腔積液。

我們報(bào)道的病例均為女性患者，其中一例為育齡期女性，臨床表現(xiàn)均為活動后氣喘以及反復(fù)發(fā)作的氣胸，胸部CT表現(xiàn)為兩肺彌漫囊樣改變，一例患者合并有腎臟錯構(gòu)瘤，符合LAM診斷標(biāo)準(zhǔn)。

LAM病理表現(xiàn)為肺組織中異型的平滑肌樣細(xì)胞（LAM細(xì)胞）浸潤、腫瘤樣增生，一些圍繞淋巴管和小氣道生長形成結(jié)節(jié)狀。肺泡腔擴(kuò)張、部分破壞。免疫組化顯示HMB45、以及平滑肌肌動蛋白，孕激素及雌激素受體呈陽性。近期研究發(fā)現(xiàn)，在70%左右的LAM患者中VEGF-D水平增高（>800 pg/L），但是VEGF-D陰性并不能排除LAM。

目前肺移植是目前唯一有效治療LAIVI的方法，新的治療藥物研究主要針對mToR通路的各個環(huán)節(jié)。FDA批準(zhǔn)的用于治療多種腫瘤的雷帕霉素，能夠抑制mTORCl信號通路，Goncharova等學(xué)者研究表明雷帕霉素能夠抑制LAM細(xì)胞增生Ⅲ。McConnack等研究表明mToR通路抑制劑西羅莫司能夠改善LAM患者肺功能。但由于停藥后癥狀反復(fù)，長期療效的不確定性，大規(guī)模的臨床試驗(yàn)以及其他藥物的研究十分必要。LAM主要發(fā)生于女性，雌激素、孕激素可能在發(fā)病中起了一定的作用，近期LI等研究表明雌激素受體拮抗劑氟維司群（faslodex）在小鼠體內(nèi)能夠阻斷LAM細(xì)胞的轉(zhuǎn)移。

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