盆腔出血的介入治療體會(huì)

【摘要】目的：探討盆腔出血介入治療中應(yīng)注意的問題。方法：30例患者中男性17例，女性13例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。包括骨盆外傷17例，盆腔術(shù)后出血3例，產(chǎn)后出血6例，膀胱腫瘤2例，宮頸癌2例。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血16例，陰道出血13例，血尿1例。在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下行選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影為動(dòng)脈出血，根據(jù)出血血管選擇明膠海綿及彈簧圈栓塞。栓塞后再次造影證實(shí)出血停止。結(jié)果：30例中全部一次栓塞出血?jiǎng)用}成功，技術(shù)成功率100%。術(shù)后給予補(bǔ)液、止血及對癥治療。結(jié)論：髂內(nèi)動(dòng)脈及分支栓塞是治療盆腔大出血有效方法，可作為盆腔大出血首選的治療措施。

【關(guān)鍵詞】盆腔出血；栓塞；放射學(xué)；介入性

盆腔臟器常由于腫瘤、外傷和產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)后繼發(fā)病變等引起出血，其來勢兇猛，如診斷和處理不及時(shí)，患者可有生命危險(xiǎn)。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，在行盆腔血管造影尋找出血點(diǎn)的同時(shí)，進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)導(dǎo)管栓塞病變血管的技術(shù)已逐漸成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床，顯示出極大的優(yōu)越性。筆者收集從2006年7月-2013年11月在我院行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影證實(shí)出血的患者30例進(jìn)行了出血?jiǎng)用}栓塞治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者30例，其中男性16例，女性14例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血16例，陰道出血12例，血尿2例。30例患者中包括骨盆外傷17例，盆腔術(shù)后出血3例，產(chǎn)后出血6例（其中刮宮后出血1例），膀胱癌2例，宮頸癌2例。30例患者行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影檢查。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查。大量出血危及生命患者可暫不行上述檢查。向患者及其家屬說明手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)協(xié)議書。

1.2.2造影及栓塞方法

DSA設(shè)備為荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Philips Integris allura 12 monoplane數(shù)字減影血管造影機(jī)。導(dǎo)管均采用及導(dǎo)絲使用日本泰爾茂（Terumo）公司生產(chǎn)的Cobra及超滑泥鰍導(dǎo)絲。另外準(zhǔn)備微導(dǎo)管（Terumo）、型號不同的彈簧圈或微彈簧圈（COOK公司）。

常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，局麻下以Seldinger法穿刺股動(dòng)脈成功后，引入4F或5FCobra導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影。造影要延時(shí)到髂靜脈顯影。盆腔出血DSA征像主要是造影劑外滲。腫瘤患者還包括腫瘤染色。造影發(fā)現(xiàn)出血?jiǎng)用}后，超選至插管至出血?jiǎng)用}主干內(nèi)再次造影證實(shí)為靶血管后，根據(jù)血管直徑選擇明膠海綿條或不同型號彈簧圈栓塞出血?jiǎng)用}主干后撤出導(dǎo)管至上一級動(dòng)脈內(nèi)造影，確認(rèn)動(dòng)脈主干閉塞后拔管。穿刺點(diǎn)加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理和隨訪觀察

術(shù)后給予止血、補(bǔ)液，心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征。術(shù)后觀察是否繼續(xù)出血。并給予術(shù)后1月、3月及6月內(nèi)電話回訪。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

30患者栓塞技術(shù)成功率100%。30例患者中28例患者術(shù)后出血停止或明顯減少（出血量<50m1）。1例產(chǎn)后大出血的患者術(shù)后出血>500ml，及時(shí)改行子宮切除術(shù)。1例骨盆多發(fā)骨折患者術(shù)后持續(xù)肉眼血尿，經(jīng)保守治療后出血停止。余28例患者隨訪6月未見再次出血。

2.2治療效果

11例患者即刻止血成功率93%（28/30）。1例產(chǎn)后大出血患者，考慮為中央性胎盤前置，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢動(dòng)脈明顯增粗，考慮為右側(cè)卵巢動(dòng)脈參與子宮供血。1例膀胱出血患者經(jīng)保守治療7日后出血停止。其余28例患者觀察5-7d出血停止。

2.3并發(fā)癥

30例患者在栓塞術(shù)后12小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)腹痛5例，經(jīng)止痛、擴(kuò)血管治療后24小時(shí)內(nèi)緩解4例，1例持續(xù)于40小時(shí)后緩解。30例患者未出現(xiàn)臀部皮膚及肌肉、內(nèi)臟器官壞死等并發(fā)癥。

3討論

盆腔大出血的患者來勢兇猛，危及患者的生命。盆腔出血的原因很多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血來源于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及其分支。髂內(nèi)動(dòng)脈是盆腔的重要供血?jiǎng)用}，手術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動(dòng)脈曾被認(rèn)為是治療盆腔出血的有效方法。但是由于該區(qū)域側(cè)枝血管豐富，解剖變異較多，單純髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎難以持久止血。隨著介入放射在臨床的應(yīng)用日益廣泛，介入科醫(yī)師在盆腔出血患者的治療中起到了越來越重要的作用。所以在情況允許下盡早行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影了解出血部位并栓塞越來越被臨床醫(yī)師所接受。

良好的DSA造影是術(shù)者了解盆腔血管的重要檢查。術(shù)中根據(jù)不同的血管走行要多角度觀察髂內(nèi)動(dòng)脈的走行，必要時(shí)要行腹主動(dòng)脈造影了解有無其它的血管供血。本組1例產(chǎn)后大出血的患者栓塞了雙側(cè)子宮動(dòng)脈后仍出血急診行子宮切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢動(dòng)脈迂曲擴(kuò)張，考慮出血的原因是卵巢動(dòng)脈參與供血。

在栓塞劑的選擇上，筆者傾斜于明膠海綿顆粒或條加彈簧圈栓塞，這樣既快速栓塞出血?jiǎng)用}主干，又保留了重要臟器的側(cè)枝循環(huán)。筆者不使用液體栓塞劑及部分固體顆粒栓塞劑。

雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞治療盆腔大出血是一種可靠、安全、有效的微創(chuàng)方法，具有止血速度快而徹底，對于產(chǎn)后大出血的患者有保留子宮的優(yōu)點(diǎn)，是盆腔大出血的首選治療方法。

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作者簡介李立忠（1973-），男，山西省朔州市人。碩士學(xué)位。現(xiàn)為內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院放療科副主任醫(yī)師，主要從事放射介入研究。通訊作者簡介賈廣志（1952-），男，河北省蠡縣人。碩士學(xué)位。現(xiàn)為內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科主任醫(yī)師，主要從事介入性放射學(xué)臨床診療工作。