盆腔出血的介入治療體會

【摘要】目的：探討盆腔出血介入治療中應注意的問題。方法：30例患者中男性17例，女性13例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。包括骨盆外傷17例，盆腔術后出血3例，產后出血6例，膀胱腫瘤2例，宮頸癌2例。臨床表現為腹腔內出血16例，陰道出血13例，血尿1例。在數字減影血管造影（DSA）引導下行選擇性雙側髂內動脈造影為動脈出血，根據出血血管選擇明膠海綿及彈簧圈栓塞。栓塞后再次造影證實出血停止。結果：30例中全部一次栓塞出血動脈成功，技術成功率100%。術后給予補液、止血及對癥治療。結論：髂內動脈及分支栓塞是治療盆腔大出血有效方法，可作為盆腔大出血首選的治療措施。

【關鍵詞】盆腔出血；栓塞；放射學；介入性

盆腔臟器常由于腫瘤、外傷和產婦分娩或剖宮產后繼發病變等引起出血，其來勢兇猛，如診斷和處理不及時，患者可有生命危險。隨著介入放射學的發展，在行盆腔血管造影尋找出血點的同時，進行相應的經導管栓塞病變血管的技術已逐漸成熟，并廣泛應用于臨床，顯示出極大的優越性。筆者收集從2006年7月-2013年11月在我院行雙側髂內動脈造影證實出血的患者30例進行了出血動脈栓塞治療，取得了滿意的臨床效果，現報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者30例，其中男性16例，女性14例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。臨床表現為腹腔內出血16例，陰道出血12例，血尿2例。30例患者中包括骨盆外傷17例，盆腔術后出血3例，產后出血6例（其中刮宮后出血1例），膀胱癌2例，宮頸癌2例。30例患者行雙側髂內動脈造影檢查。

1.2方法

1.2.1術前準備

術前常規行血常規、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查。大量出血危及生命患者可暫不行上述檢查。向患者及其家屬說明手術可能出現的風險及并發癥，并簽署手術協議書。

1.2.2造影及栓塞方法

DSA設備為荷蘭飛利浦公司生產的Philips Integris allura 12 monoplane數字減影血管造影機。導管均采用及導絲使用日本泰爾茂（Terumo）公司生產的Cobra及超滑泥鰍導絲。另外準備微導管（Terumo）、型號不同的彈簧圈或微彈簧圈（COOK公司）。

常規右腹股溝區消毒、鋪巾，局麻下以Seldinger法穿刺股動脈成功后，引入4F或5FCobra導管行雙側髂內動脈造影。造影要延時到髂靜脈顯影。盆腔出血DSA征像主要是造影劑外滲。腫瘤患者還包括腫瘤染色。造影發現出血動脈后，超選至插管至出血動脈主干內再次造影證實為靶血管后，根據血管直徑選擇明膠海綿條或不同型號彈簧圈栓塞出血動脈主干后撤出導管至上一級動脈內造影，確認動脈主干閉塞后拔管。穿刺點加壓包扎。

1.2.3術后處理和隨訪觀察

術后給予止血、補液，心電監護，嚴密監視患者生命體征。術后觀察是否繼續出血。并給予術后1月、3月及6月內電話回訪。

2結果

2.1手術結果

30患者栓塞技術成功率100%。30例患者中28例患者術后出血停止或明顯減少（出血量<50m1）。1例產后大出血的患者術后出血>500ml，及時改行子宮切除術。1例骨盆多發骨折患者術后持續肉眼血尿，經保守治療后出血停止。余28例患者隨訪6月未見再次出血。

2.2治療效果

11例患者即刻止血成功率93%（28/30）。1例產后大出血患者，考慮為中央性胎盤前置，術中發現右側卵巢動脈明顯增粗，考慮為右側卵巢動脈參與子宮供血。1例膀胱出血患者經保守治療7日后出血停止。其余28例患者觀察5-7d出血停止。

2.3并發癥

30例患者在栓塞術后12小時內出現腹痛5例，經止痛、擴血管治療后24小時內緩解4例，1例持續于40小時后緩解。30例患者未出現臀部皮膚及肌肉、內臟器官壞死等并發癥。

3討論

盆腔大出血的患者來勢兇猛，危及患者的生命。盆腔出血的原因很多，大多數學者認為出血來源于雙側髂內動脈及其分支。髂內動脈是盆腔的重要供血動脈，手術結扎髂內動脈曾被認為是治療盆腔出血的有效方法。但是由于該區域側枝血管豐富，解剖變異較多，單純髂內動脈結扎難以持久止血。隨著介入放射在臨床的應用日益廣泛，介入科醫師在盆腔出血患者的治療中起到了越來越重要的作用。所以在情況允許下盡早行雙側髂內動脈造影了解出血部位并栓塞越來越被臨床醫師所接受。

良好的DSA造影是術者了解盆腔血管的重要檢查。術中根據不同的血管走行要多角度觀察髂內動脈的走行，必要時要行腹主動脈造影了解有無其它的血管供血。本組1例產后大出血的患者栓塞了雙側子宮動脈后仍出血急診行子宮切除，術中發現右側卵巢動脈迂曲擴張，考慮出血的原因是卵巢動脈參與供血。

在栓塞劑的選擇上，筆者傾斜于明膠海綿顆粒或條加彈簧圈栓塞，這樣既快速栓塞出血動脈主干，又保留了重要臟器的側枝循環。筆者不使用液體栓塞劑及部分固體顆粒栓塞劑。

雙側髂內動脈栓塞治療盆腔大出血是一種可靠、安全、有效的微創方法，具有止血速度快而徹底，對于產后大出血的患者有保留子宮的優點，是盆腔大出血的首選治療方法。

參考文獻

[1]曹滿瑞，何健龍，劉炳光，等.子宮動脈栓塞后暫時或永久閉經與卵巢功能的關系[J].介入放射學雜志，2006，16；472-475.

[2]李麟遜，賀能樹，主編.介入放射學基礎與方法[M].北京，人民衛生出版社，2005，487-488.

[3]王志峰，王立章，余芳容，等.急診髂內動脈栓塞治療骨盆骨折大出血[J].放射學實踐，2006，21（7）：729-731.

[4]段峰，劉鳳永，王茂強.卵巢動脈造影及栓塞在婦產科疾病介入治療中的意義[J].介入放射學雜志，2007，16：427-429.

作者簡介李立忠（1973-），男，山西省朔州市人。碩士學位。現為內蒙古巴彥淖爾市醫院放療科副主任醫師，主要從事放射介入研究。通訊作者簡介賈廣志（1952-），男，河北省蠡縣人。碩士學位?，F為內蒙古醫科大學附屬醫院介入科主任醫師，主要從事介入性放射學臨床診療工作。