盆腔出血的介入治療體會

【摘要】目的：探討盆腔出血介入治療中應(yīng)注意的問題。方法：30例患者中男性17例，女性13例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。包括骨盆外傷17例，盆腔術(shù)后出血3例，產(chǎn)后出血6例，膀胱腫瘤2例，宮頸癌2例。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血16例，陰道出血13例，血尿1例。在數(shù)字減影血管造影（DSA）引導(dǎo)下行選擇性雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影為動脈出血，根據(jù)出血血管選擇明膠海綿及彈簧圈栓塞。栓塞后再次造影證實出血停止。結(jié)果：30例中全部一次栓塞出血動脈成功，技術(shù)成功率100%。術(shù)后給予補液、止血及對癥治療。結(jié)論：髂內(nèi)動脈及分支栓塞是治療盆腔大出血有效方法，可作為盆腔大出血首選的治療措施。

【關(guān)鍵詞】盆腔出血；栓塞；放射學(xué)；介入性

盆腔臟器常由于腫瘤、外傷和產(chǎn)婦分娩或剖宮產(chǎn)后繼發(fā)病變等引起出血，其來勢兇猛，如診斷和處理不及時，患者可有生命危險。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，在行盆腔血管造影尋找出血點的同時，進(jìn)行相應(yīng)的經(jīng)導(dǎo)管栓塞病變血管的技術(shù)已逐漸成熟，并廣泛應(yīng)用于臨床，顯示出極大的優(yōu)越性。筆者收集從2006年7月-2013年11月在我院行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影證實出血的患者30例進(jìn)行了出血動脈栓塞治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1臨床資料

本組患者30例，其中男性16例，女性14例；年齡17-74歲，平均年齡52.5歲。臨床表現(xiàn)為腹腔內(nèi)出血16例，陰道出血12例，血尿2例。30例患者中包括骨盆外傷17例，盆腔術(shù)后出血3例，產(chǎn)后出血6例（其中刮宮后出血1例），膀胱癌2例，宮頸癌2例。30例患者行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影檢查。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前常規(guī)行血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、心電圖等檢查。大量出血危及生命患者可暫不行上述檢查。向患者及其家屬說明手術(shù)可能出現(xiàn)的風(fēng)險及并發(fā)癥，并簽署手術(shù)協(xié)議書。

1.2.2造影及栓塞方法

DSA設(shè)備為荷蘭飛利浦公司生產(chǎn)的Philips Integris allura 12 monoplane數(shù)字減影血管造影機。導(dǎo)管均采用及導(dǎo)絲使用日本泰爾茂（Terumo）公司生產(chǎn)的Cobra及超滑泥鰍導(dǎo)絲。另外準(zhǔn)備微導(dǎo)管（Terumo）、型號不同的彈簧圈或微彈簧圈（COOK公司）。

常規(guī)右腹股溝區(qū)消毒、鋪巾，局麻下以Seldinger法穿刺股動脈成功后，引入4F或5FCobra導(dǎo)管行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影。造影要延時到髂靜脈顯影。盆腔出血DSA征像主要是造影劑外滲。腫瘤患者還包括腫瘤染色。造影發(fā)現(xiàn)出血動脈后，超選至插管至出血動脈主干內(nèi)再次造影證實為靶血管后，根據(jù)血管直徑選擇明膠海綿條或不同型號彈簧圈栓塞出血動脈主干后撤出導(dǎo)管至上一級動脈內(nèi)造影，確認(rèn)動脈主干閉塞后拔管。穿刺點加壓包扎。

1.2.3術(shù)后處理和隨訪觀察

術(shù)后給予止血、補液，心電監(jiān)護，嚴(yán)密監(jiān)視患者生命體征。術(shù)后觀察是否繼續(xù)出血。并給予術(shù)后1月、3月及6月內(nèi)電話回訪。

2結(jié)果

2.1手術(shù)結(jié)果

30患者栓塞技術(shù)成功率100%。30例患者中28例患者術(shù)后出血停止或明顯減少（出血量<50m1）。1例產(chǎn)后大出血的患者術(shù)后出血>500ml，及時改行子宮切除術(shù)。1例骨盆多發(fā)骨折患者術(shù)后持續(xù)肉眼血尿，經(jīng)保守治療后出血停止。余28例患者隨訪6月未見再次出血。

2.2治療效果

11例患者即刻止血成功率93%（28/30）。1例產(chǎn)后大出血患者，考慮為中央性胎盤前置，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢動脈明顯增粗，考慮為右側(cè)卵巢動脈參與子宮供血。1例膀胱出血患者經(jīng)保守治療7日后出血停止。其余28例患者觀察5-7d出血停止。

2.3并發(fā)癥

30例患者在栓塞術(shù)后12小時內(nèi)出現(xiàn)腹痛5例，經(jīng)止痛、擴血管治療后24小時內(nèi)緩解4例，1例持續(xù)于40小時后緩解。30例患者未出現(xiàn)臀部皮膚及肌肉、內(nèi)臟器官壞死等并發(fā)癥。

3討論

盆腔大出血的患者來勢兇猛，危及患者的生命。盆腔出血的原因很多，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為出血來源于雙側(cè)髂內(nèi)動脈及其分支。髂內(nèi)動脈是盆腔的重要供血動脈，手術(shù)結(jié)扎髂內(nèi)動脈曾被認(rèn)為是治療盆腔出血的有效方法。但是由于該區(qū)域側(cè)枝血管豐富，解剖變異較多，單純髂內(nèi)動脈結(jié)扎難以持久止血。隨著介入放射在臨床的應(yīng)用日益廣泛，介入科醫(yī)師在盆腔出血患者的治療中起到了越來越重要的作用。所以在情況允許下盡早行雙側(cè)髂內(nèi)動脈造影了解出血部位并栓塞越來越被臨床醫(yī)師所接受。

良好的DSA造影是術(shù)者了解盆腔血管的重要檢查。術(shù)中根據(jù)不同的血管走行要多角度觀察髂內(nèi)動脈的走行，必要時要行腹主動脈造影了解有無其它的血管供血。本組1例產(chǎn)后大出血的患者栓塞了雙側(cè)子宮動脈后仍出血急診行子宮切除，術(shù)中發(fā)現(xiàn)右側(cè)卵巢動脈迂曲擴張，考慮出血的原因是卵巢動脈參與供血。

在栓塞劑的選擇上，筆者傾斜于明膠海綿顆粒或條加彈簧圈栓塞，這樣既快速栓塞出血動脈主干，又保留了重要臟器的側(cè)枝循環(huán)。筆者不使用液體栓塞劑及部分固體顆粒栓塞劑。

雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞治療盆腔大出血是一種可靠、安全、有效的微創(chuàng)方法，具有止血速度快而徹底，對于產(chǎn)后大出血的患者有保留子宮的優(yōu)點，是盆腔大出血的首選治療方法。

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作者簡介李立忠（1973-），男，山西省朔州市人。碩士學(xué)位。現(xiàn)為內(nèi)蒙古巴彥淖爾市醫(yī)院放療科副主任醫(yī)師，主要從事放射介入研究。通訊作者簡介賈廣志（1952-），男，河北省蠡縣人。碩士學(xué)位。現(xiàn)為內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院介入科主任醫(yī)師，主要從事介入性放射學(xué)臨床診療工作。