3種壓瘡危險評估量表在神經外科ICU病人中的應用研究

陳曉艷

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3種壓瘡危險評估量表在神經外科ICU病人中的應用研究

陳曉艷

摘要:[目的]研究Braden量表、Norton量表和Waterlow壓瘡危險評估量表在神經外科監護病房病人應用中的信效度情況。[方法]選擇南通大學附屬醫院神經外科ICU入科前未發生壓瘡的病人121例,由兩名研究者運用3種量表對病人發生壓瘡的風險進行評估,連續評估病人發生壓瘡的危險,采用Cronbach’s α系數評價量表的內部一致性信度、采用組內相關系數評價量表的評定者間的信度,采用靈敏度、特異度、ROC曲線下面積(AUC)評價量表的預測效度。[結果]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表Cronbach’s α系數分別為0.459，0.397，0.311,ICC分別為0.79，0.89，0.78。Braden量表的AUC為0.365，高低危人群的分界診斷界值在10.5分時,靈敏度為36.4%,特異度為47.5%。Norton量表的AUC為0.475，高低危人群的分界診斷界值在10.5分時,靈敏度為59.1%,特異度為38.4%。Waterlow量表的AUC為0.468，高低危人群的分界診斷界值在20.5分時,靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。[結論]Braden量表、Norton量表和Waterlow量表評定者間信度較好,內部一致性信度較差,與其他兩個量表相比,Waterlow量表的預測效度較佳,提示進一步研究可對Waterlow量表的條目進行修訂,研究更為準確且適合神經外科ICU病人的壓瘡預測工具。

關鍵詞：壓瘡；Braden量表；Norton量表；Waterlow量表；神經外科；ICU

Application research on three kinds of pressure sore risk assessment scale for patients in ICU in department of neurosurgery

Chen Xiaoyan(Affiliated Hospital of Nantong University，Jiangsu 226001 China)

AbstractObjective：In order to study the reliability and validity of Braden scale,Norton scale and Waterlow pressure sore risk assessment scale in ICU patients in Department of neurosurgery.Methods：A total of 121 cases of patients without pressure sore before admission were selected in ICU in department of neurosurgery in affiliated hospital of Nantong university.Two researchers used 3 kinds of scales to assess their risk of pressure sores.Cronbach,s alpha coefficient was used to evaluate the internal consistency reliability of the scales.The intraclass correlation coefficient was used to evaluate the reliability of scales.The sensitivity, specificity and the area under the ROC curve (AUC) were used to assess the predictive validity of scales.Results：Cronbach’s alpha coefficient of Braden scale, Norton scale and Waterlow scale were respectively 0.459,0.397 and 0.311.ICC were respectively 0.79,0.89 and 0.78.AUC of the Braden scale was 0.365.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 36.4% and the specificity was 47.5%.AUC of the Norton scale was 0.475.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 10.5,the sensitivity was 59.1%,specificity was 38.4%.AUC of the Waterlow scale was 0.468.When the boundary diagnostic values of the high and low risk population was 20.5,the sensitivity was 54.5% and the specificity was 47.5%.Conclusion:Braden scale, Norton scale and Waterlow scale had better reliability among raters and poor internal consistency reliability.Compared with the other two scales,t he predictive validity of Waterlow scale was better.In order to study the pressure ulcer prediction tool for patients in ICU in department of neurosurgery more accuratedly and suitablly, it suggested that further study to revise the entries of Waterlow scale.

Key wordspressure sore; Braden scale; Norton scale; Waterlow scale; department of neurosurgery;ICU

壓瘡是指主要由壓力或壓力聯合剪切力而引起的皮膚或皮下組織的局部損傷[1]。ICU是壓瘡發生的高危護理單元,其患病率16.2%～30.0%[2],發病率為23.9%～34.4%[3-4]。風險評估是壓瘡預防的第一步,2009年歐洲壓瘡顧問小組及美國國家壓瘡顧問小組形成的《壓瘡的預防:快速參考指南》[1]中推薦:在所有衛生保健機構都應建立風險評估政策,并教育醫護人員進行準確和可靠的風險評估并記錄。目前國內外研究及臨床實踐中常用的壓瘡風險評估量表有Braden量表、Norton量表、Waterlow量表3種。本研究將3種量表同時應用于神經外科ICU病人中,評價其信效度。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年5月—2014年12月在我院神經外科ICU住院的病人121例，其中男80例，女41例；年齡58.19歲±14.16歲；鼻飼飲食73例，經口進食9例，禁食39例；存在高血壓、糖尿病等慢性病16例；腦外傷57例，腦出血47例，多發傷13例，腦梗死4例。納入標準:年齡≥18歲,入科時身體任何部位皮膚無壓瘡發生,住院時間>24 h,病人/授權委托人同意參加本研究。排除標準:入科時已發生壓瘡者；住院時間<24 h者,患有影響皮膚觀察的皮膚疾病者,不同意參加本研究者。

1.2研究工具

1.2.1一般資料調查表由研究者根據研究目的和臨床實際設計制定資料收集表,內容包括姓名、年齡、性別、住院號、入院時間、診斷、慢性病等及壓瘡護理預防措施、壓瘡發生情況。

1.2.2壓瘡危險評估量表

1.2.2.1Braden量表(修訂版)[5]由美國Braden和Bergstrom兩位博士于1987年制訂,包括感覺、潮濕、活動力、移動力、營養、摩擦力和剪切力6項內容,除摩擦力和剪切力外,各條目均計1分～4分,總分23分,得分越低表示發生壓瘡的危險性越高。

1.2.2.2Waterlow量表[5]由Waterlow研制而成,主要包括體型(體重/身高)、控便能力、皮膚類型、運動能力、年齡、性別、食欲、組織營養狀態、神經感覺、大型手術與創傷、藥物治療,分數越高,發生壓瘡的危險越大。

1.2.2.3Norton量表[5]包括健康狀況、意識狀態、活動情況、移動能力、失禁情況。每項評分均為1分～4分,總分5分～20 分,得分越低,壓瘡發生的危險性越高。

1.2.3壓瘡的診斷標準采用歐洲壓瘡顧問小組(EPUAP)和美國國家壓瘡顧問小組(NPUAP)2009年形成的國際NPUAP-EPUAP壓瘡分級系統[1]，Ⅰ期為指壓不變白的紅腫,Ⅱ期為真皮層部分缺損,Ⅲ期為全皮膚層缺損,Ⅳ期為組織全層缺損,不可分期為皮膚全層或組織全層缺損(深度未知),可疑深部組織損傷期(深度未知)。

1.3研究方法

1.3.1合并量表為避免因使用不同量表帶來的混淆和偏倚,由研究者將3種量表相同的條目進行合并,與不同的條目共同組成新的評估表,并由5名護理專家對合并后的評估表進行內容效度的評價。

1.3.2人員培訓邀請我院傷口造口治療師以PPT授課和臨床指導的方式,對科室護士進行壓瘡相關知識的培訓。培訓內容主要包括壓瘡的定義、風險因素、分期標準及壓瘡風險評估量表的使用。

1.3.3臨床評估病人入科24 h內完成首次評估。此后,于每天09:00～10:00由兩名經培訓的護士使用合并后的量表對符合要求的病人進行壓瘡風險的評估。評估時采用盲法,評估者之間不得討論病人的評分狀況。使用國際NPUAP-EPUAP壓瘡分級系統,每次交接班時觀察病人全身的皮膚狀況及采取的壓瘡預防措施。所有病人觀察至病人轉科、出院或死亡。

2結果

2.1量表的信度Braden量表的Cronbach’s α系數為0.459,校正Cronbach’s α為0.461，總分10.01分±5.28分，各條目得分與總分之間的相關性見表1。Norton量表的Cronbach’s α系數為0.397,校正Cronbach’s α為0.413，總分10.74分±2.07分，各條目得分與總分之間的相關性見表2。Waterlow量表的Cronbach’s α系數為0.311,校正Cronbach’s α為0.371，總分21.17分±5.29分，各條目得分與總分之間的相關性見表3。Braden量表兩名研究者之間的ICC為0.79,差異有統計學意義(P<0.05)。Norton量表兩名研究者之間的ICC為0.89，差異有統計學意義(P<0.05)。Waterlow量表兩名研究者之間的ICC為0.78,差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　Braden量表各條目得分與總分之間的相關分析

表2　Norton各條目得分與總分之間的相關分析

表3　Waterlow各條目得分與總分之間的相關分析

2.2量表的效度121例病人中發生壓瘡22例(18.18%)。Braden量表的AUC為0.365,95%CI為(0.214～0.515),高低危人群的分界診斷界值在10.5分時,靈敏度為36.4%,特異度為47.5%。Norton量表的AUC為0.475,95%CI為(0.352～0.598),高低危人群的分界診斷界值在10.5分時,靈敏度為59.1%,特異度為38.4%。Waterlow量表的AUC為0.468,95%CI為(0.336～0.600),高低危人群的分界診斷界值在20.5分時,靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。

3討論

3.1量表的信度評價信度是指測驗工具所得到結果的一致性和穩定性。本研究顯示，Braden量表的Cronbach’s α系數為0.459,校正Cronbach’s α為0.461；Norton量表的Cronbach’s α系數為0.397,校正Cronbach’s α為0.413；Waterlow量表的Cronbach’s α系數為0.311,校正Cronbach’s α為0.371。一般認為Cronbach’s α系數等于0.7是最低可以接受的量表邊界值，但若為編制預測問卷時,信度系數為0.5～0.6已足夠[6]。本研究中3種量表的Cronbach’s α系數均低于可接受的最低值0.5,說明3種量表在神經外科監護室病人中的穩定性不佳。一般認為量表各條目與總條目之間的Pearson相關系數應以大于0.3為宜[7]。本研究顯示，Braden量表和Norton量表除活動能力外,其余條目與總條目總分相關系數均大于0.3；其中Braden量表中“活動力”條目與總分的相關系數為0.071,Norton量表中“活動情況”條目與總分的相關系數為0.013,這可能是由于入住神經外科監護病房的病人多數處于昏迷狀態,病人的活動能力對病人是否發生壓瘡的影響較小所致；Waterlow量表中病人的皮膚狀況(r=0.079)、體型(r=0.226)、性別(r=0.071)、食欲(r=0.284)、組織營養狀態(r=-0.011)5個條目與總分的相關系數低于0.3。評定者間信度是指由不同的評估者對同一研究對象進行兩次測量,比較兩次測量結果的一致性。量表的評定者間信度好說明量表容易被人理解及使用,不同的評價者使用時不易出現偏差,驗證量表在不同評價者使用時的穩定性[8]。本研究結果顯示，3種量表評定者間的信度分別為0.79，0.89，0.78(P<0.05),說明不同研究者使用時的一致性較好。這可能是由于3種量表在國內使用較廣泛,本研究選擇的兩名測評者為已在神經外科工作8年以上的護士,且均參加過院內外組織的壓瘡相關的培訓和學術活動,對此方面內容掌握較好，進一步的研究需評價不同職稱、工作年限的護士使用量表之間的差異。

3.2量表的效度評價預測效度反映了量表的預測能力,評價指標有ROC曲線下面積、敏感度、特異度。ROC曲線是一個全面、準確評價診斷性試驗的有效工具,AUC反映量表預測的整體準確性,面積越大,準確性越高。若AUC曲線下面積在0.50以下,說明實驗沒有診斷價值，0.50～0.70表示診斷價值較低，0.70～0.90之間表示診斷價值為中等，>0.90表示具有較高的診斷價值[9]。本研究結果顯示，Braden量表的AUC為0.365，Norton量表的AUC為0.475，Waterlow量表的AUC為0.468，3種量表的AUC值均低于0.50,因此對于神經外科ICU病人3種量表的診斷價值有限。敏感度是指實際患病且被診斷為病人的概率,即真陽性率,反映檢驗出病人的能力；特異度是指實際未患病被確定為非病人的概率,它反映鑒別非病人的能力。本研究結果顯示,當Braden量選擇診斷界值在10.5分時,靈敏度為36.4%,特異度為47.5%；Norton量表選擇臨界值在10.5分時,靈敏度為59.1%,特異度為38.4%；Waterlow量表選擇診斷界值在20.5分時,靈敏度為54.5%,特異度為47.5%。由此可見，Waterlow量表的特異度和敏感度較好。

本研究選擇神經外科ICU病人進行3種量表信度和效度的評估,Braden量表和Norton量表具有較好的信度,Waterlow量表的內部一致性信度較低，與Braden量表和Norton量表相比,Waterlow量表的預測信度較好。因此,對于神經外科ICU可以將Waterlow量表作為基礎,根據研究獲得的影響ICU及神經外科病人壓瘡發生的危險因素對其條目進行調整,以提供更為準確的壓瘡預測工具,降低神經外科重癥病人壓瘡的發生率。

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(本文編輯蘇琳)

(收稿日期:2015-07-23;修回日期:2016-02-18)

中圖分類號：R472

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.016

文章編號：1009-6493(2016)03C-1081-03

作者簡介陳曉艷，主管護師，研究生在讀，單位：226001，南通大學附屬醫院。