特需價放開，會讓看病更貴嗎

近日，北京市出臺《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》，明確下一步醫改動作。根據改革方案，2016至2017年，要放開公立醫院特需醫療服務價格，對市場競爭比較充分或個性化需求比較強的醫療服務項目交由市場管理，實行市場調節價。

特需服務價放開，會稀釋原本就稀薄的公共醫療資源嗎？會激活公立醫院的逐利傾向導致“看病更難”、“看病更貴”嗎？

價格放開不是“洪水猛獸”

張燕美（山東省千佛山醫院外科主治醫生）

長期以來，公立醫院醫療服務價格不盡合理，醫療服務價格無法充分體現市場變化、醫院等級差異、醫療風險以及醫務人員的醫療技術服務價值，公立醫院不得不通過特需服務來彌補基本醫療收入的不足。

而特需醫療服務中的部分項目醫院自主定價，更能體現醫務人員的勞務價值。曾有學者對上海市三級公立醫院特需服務發展的情況進行調研發現：2013年，上海市三級醫院特需服務藥占比為30.3%，其中門診藥占比為37.1%，住院藥占比25.8%，而同期全員的藥占比則高達42.3%，門診服務和住院服務的藥占比分別為54.4%和32.6%。

這說明特需醫療服務更多的體現了醫療技術服務的體格，體現了醫生在醫療服務中的價值。這在某種程度上與近年來推行的醫療服務價格調整方向相一致。《北京市城市公立醫院綜合改革實施方案》方案的思路也是積極的。

但更審慎地看，公立醫院提供特需醫療服務是歷史產物，而醫療體制改革是一個需系統推進的過程，不可能一蹴而就。

其實政府對公立醫院特需服務規模一直都有限制，即不超過全部醫療服務的10%。一方面，這樣的一個體量，難以承擔體現全體醫生勞動價值的重任，只有開放醫生自由執業，才能有效平衡社會醫療資源，將公立醫院的就診人群分流。

另一方面，有這樣一個“天花板”在，患者也無需過分擔心價格放開后會進一步激活醫院逐利的“洪水猛獸”，導致“看病更難”，“看病更貴”。

建立公立醫院完善的財政補償機制，支持社會資本辦醫，還原公立醫院公益屬性，以上三點應該齊頭并進。此外，還應建立新的人才薪酬機制，豐富績效考核量化因子，改變目前醫生出診費只能靠職稱級別來體現的尷尬局面。

滿足差異化需求，我愿意埋單

韓璐（大學教師，在北京大學第一醫院婦產兒童醫院建檔產檢）

以一個曾在特需門診建檔、產檢、生產的患者的角度來談談這個問題。比起對特需醫療喊“斬斷”“切割”，讓其活在“滿足差異化社會需求”和“擠占公共資源”的輿論夾縫里無所適從，放開特需醫療服務價格，交由市場決定并讓患者理性選擇是務實之舉。

不然，非讓稍高收入人群也加入到排隊的隊伍中去？事實上這樣不是更加劇了排隊人群掛號和就醫的困難？

社會高速發展至今，如果不能正視社會不同收入人群的不同需求，將“基本醫療”和“特需服務”囿于公立醫院的圍墻內“左右互搏”，抱持有違公益、違背公平、難保公立的態度和立場將特需服務“一棒打死”，是難以實事求是解決發展中的問題的。任何時候，公平都是相對而非絕對的。

我的感覺是，基本和特需的劃分與醫院等級無關，與醫院的性質是公辦還是民營也關系不大，兩者的差異反映在經濟關系上。如果我的支付能力不足以保障我可以在美中宜和、和睦家（二者皆為高端私立婦兒醫院）圍產，那公立醫院普通門診之外，可不可以容許公立醫院特需門診來滿足我正常的醫療需求呢？

但有一點，我們對“特需”的理解需要更新。特需是什么？是高端服務+高端技術？還是高端服務+基本技術？北京的很多醫院看下來，在設計特需病房或門診時往往考慮的是VIP的身份，比如在手術室門外設茶座，把病房裝修得像酒店而不像醫院;而一些國外的特需或者高端病房更強調無菌，為預防交叉感染，所有裝修都參照標準嚴格設計、運行。

一句話，如果我國公立醫院的特需醫療服務能更多體現醫療技術服務的價值，我愿意為其埋單。

提高質量才是特需醫療改革的訴求點

洪鵬（遵義醫學院附屬醫院神經外科醫生）

北京市要放開公立醫院特需醫療服務價格的消息一出，有點贊：這符合醫療市場化改革的方向，也有利于整個社會醫療資源的高效配置和發揮作用。但更多是擔心：放開特需服務價，會否導致特需服務范圍擴張？會不會助長公立醫院的功利追求，做大其“堤外損失堤外補”的畸形經營戰略？ 會不會令特需醫療變成“天價醫療”，增加患者負擔？

圍繞特需醫療，似曾相識的輿論交鋒一直都在。

近幾年，上海、北京都曾宣布“剝離”或逐步削減公立醫院的特需醫療服務，諸多的研究和輿論直言“取消特需醫療符合公共利益”。

但一系列的提問如影隨形：缺失了特需醫療這部分的收入，公立醫院的巨大損失如何彌補？公立醫院回歸公益，社會資源有能力承接特需、高端服務嗎？

無論是切掉特需醫療這顆“腫瘤”，還是放開特需服務價交由市場調節，所有動作或多或少，或強或弱，都會給醫院、醫生和患者帶來“痛”，問題在于能否以這種“痛”換來不再看病貴、看病難的“爽”？

顯然，只對特需“動刀”很難令醫療體系整個肌體煥活。

現如今，龐大的中等收入群體更需要一個較好的就醫環境和細致全面的診斷治療;政府對醫院補償機制不足與醫院自身的發展要求有沖突;醫務人員需要價值彰顯，但現行體制機制無法充分滿足。基于此，特需服務才會存在，才有合理性。

那么提高服務質量，才應成為特需醫療改革的真正訴求點。從這個意義上說，放開特需服務價，讓市場“標價”醫生價值更透明、更科學，也給患者機會更理性選擇，對于減少過度占用優質醫療資源、提高特需醫療服務質量不無裨益。

要實現特需服務改革短期、長期目標的有序銜接

何達（博士，上海市衛生發展研究中心助理研究員，主要研究方向為衛生資源配置與規劃）

對公立醫院的特需服務可能存在的誘導需求，衛生行政部門要加強監管。明確區分基本醫療服務與特需服務，防止誘導醫療服務的發生;通過開展特需服務規模的研究和政策引導，結合各地、各醫院的實際情況，逐步縮小特需服務的比例;通過嚴格管理特需醫療收入用途，對基本醫療收入虧損濟寧彌補，短期內實現公立醫院特需服務科學、規范、有序管理和運營。

但公立醫院提供特需服務存在無法回避的問題。

首先，特需醫療因為占用了醫院的醫務人員和技術，影響了基本醫療服務的質量和供給，而醫院通過收取高額費用獲得收益，不符合公立醫院公益性的定位。此外，通過不同的收費區分患者，會引發資源分配不公平的問題，影響公立醫院公益性的回歸。

同時，特需醫療因為服務水平、床護比等指標尚達不到高端醫療的標準，從而既不符合高端醫療的特征，也不屬于基本醫療范疇，定位較為尷尬。

建議在增強對公立醫院特需醫療服務管控的前提下，逐漸破除“非特需即基礎”的二元診療模式，在完善公立醫院補償機制的同時，簡歷不同待遇水平配合不同醫保支付比例的多層次醫療服務新格局。

最終，要通過多種形式的公私合作將高端醫療服務資源進行整合，逐漸縮小公立醫院特需服務所占比例，增加社會辦醫所占比例，實現公立醫院特需服務改革短期目標與長期目標的有序銜接和平穩過渡。