明視喉鏡可降低一定瑞芬太尼濃度下異丙酚抑制插管反應的半數(shù)有效靶控濃度*

何婉雯，林靄婷，郭瑞，王立勛，陳友利

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

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明視喉鏡可降低一定瑞芬太尼濃度下異丙酚抑制插管反應的半數(shù)有效靶控濃度*

何婉雯，林靄婷，郭瑞，王立勛，陳友利

（南方醫(yī)科大學附屬小欖醫(yī)院麻醉科，廣東中山528415）

摘要：目的觀察對比明視喉鏡與直接喉鏡下插管時，異丙酚抑制心血管應激反應的半數(shù)有效靶控濃度（EC50）。方法選擇經口氣管插管全身麻醉下手術患者80例，將患者按照數(shù)字隨機法分為對照組（采用傳統(tǒng)直接喉鏡插管）和觀察組（采用明視喉鏡氣管插管），兩組患者一般情況差異無統(tǒng)計學意義，誘導藥物除異丙酚外其他麻醉藥物輸注方式及劑量均相同。分別序貫測定兩組患者異丙酚抑制插管應激反應的EC50，第1例患者異丙酚血藥濃度均設定為4μg/ml，兩相鄰患者靶控濃度比值為1.2，根據應激反應[即平均動脈壓（MAP）或心率（HR）較基礎值上升≥15%]是否消失決定下位患者靶控濃度升降，前一位患者應激反應消失則下一位減少一個濃度梯度，前一位患者應激反應未消失則下一位增加一個梯度，依此類推。結果對照組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及其95%CI為5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及其95%CI為4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及95%CI明顯低于對照組（P＜0.05）。兩組MAP與HR在T1時刻差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T2時刻均較T1時升高（P＜0.05），而且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。對照組的MAP與HR在T3時刻較T1下降（P＜0.05），而觀察組則無明顯差異（P＞0.05）。結論明視喉鏡引導下氣管插管，抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及95%可信區(qū)間明顯低于直接喉鏡下插管，誘導插管期的循環(huán)更平穩(wěn)。

關鍵詞：明視喉鏡；異丙酚；插管反應；半數(shù)有效濃度

全麻誘導氣管插管時，傳統(tǒng)直接喉鏡對舌根、咽喉的上挑壓力刺激易引起明顯的心血管應激反應，表現(xiàn)為血壓和心率（heart rate，HR）波動幅度較大。明視喉鏡插管暴露聲門較傳統(tǒng)直接喉鏡容易，可能會大幅度減輕插管時的應激反應。異丙酚是誘導插管常用的靜脈麻醉藥，本研究旨在比較傳統(tǒng)直接喉鏡和明視喉鏡兩種插管方式下異丙酚抑制心血管應激反應的半數(shù)有效靶控濃度（half effective target concentration，EC50），為臨床提供參考。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2012年3月-2014年3月，美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（American Society of Anesthesiologists，ASA）Ⅰ～Ⅱ級、擬擇期在經口氣管插管全身麻醉下手術患者80例。其中，男44例，女36例，年齡（56±5）歲，體重（67±8）kg，Mallampati氣道分級Ⅰ或Ⅱ級，將入選患者按照數(shù)字隨機法分為觀察組（明視喉鏡插管，n =40）和對照組（傳統(tǒng)喉鏡插管，n=40）。本研究經醫(yī)院倫理委員會審查和批準，患者均知情同意。

1.2麻醉準備

所有患者入室后均于術前常規(guī)禁飲、禁食、不用術前藥。入室后，開放靜脈通道，經足背動脈穿刺建立直接動脈內測壓以便實時監(jiān)測平均動脈壓（mean artery pressure，MAP），上心電監(jiān)護，監(jiān)測HR、MAP、動脈血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SpO2）和心電圖（electrocardiogram，ECG）。

1.3麻醉方法

1.3.1麻醉誘導首先靶控輸注鎮(zhèn)靜藥異丙酚（費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司），待患者入睡后采用閉環(huán)肌松監(jiān)測下負反饋調控輸注肌松藥，藥物采用順式阿曲庫銨（東英藥業(yè)有限公司），閉環(huán)控制參數(shù)設置為：增藥條件為4個成串刺激（train of four stimulation，TOF）8%，增藥速度2.50μg/（kg·min），維持速度0.33μg/（kg·min），肌松監(jiān)測刺激電流60 mA，脈沖寬度200μs。繼而輸注鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司）3 ng/（kg·min）。兩組患者瑞芬太尼及順式阿曲庫銨給藥方式及靶控濃度相同，而異丙酚則根據改良up-and-down法[1]進行序貫試驗并調整輸注濃度，待以上各種血藥濃度穩(wěn)定后行氣管插管。

1.3.2氣管插管方法對照組采用傳統(tǒng)直接喉鏡行氣管插管，觀察組采用明視得插管軟鏡（珠海邁徳豪醫(yī)用科技有限公司，型號A10，直徑5.2 mm，機身號1212102）引導氣管插管。兩組第1例患者異丙酚血藥濃度均設定為4μg/ml，兩相鄰患者靶控濃度比值為1.2，根據腎上腺素反應[2]（應激反應，即MAP或HR較基礎值上升≥15%）是否消失決定下位患者靶控濃度升降，前一位患者應激反應消失則下一位減少一個濃度梯度，前一位患者應激反應未消失則下一位增加一個梯度，依此類推。分別測定并計算異丙酚抑制兩組患者插管反應的半數(shù)有效靶控濃度EC50。喉鏡下插管時若應激反應導致MAP或HR較基礎值上升≥15%，則給予美托洛爾0.04 mg/kg，若出現(xiàn)HR減慢則給予阿托品0.01 mg/kg，可反復給藥，直至其水平接近基礎值或正常。所有患者使用同型靶控微量注射泵（北京思路高醫(yī)療科技有限公司生產，批號：CP-700TCI型輸注泵），氣管內插管后連接麻醉機，進行控制呼吸，潮氣量8～10 ml/kg，呼吸頻率10～12次/min，并按常規(guī)維持麻醉。

1.3.3血流動力學監(jiān)測記錄記錄插管前（T1）、插管后即刻（T2）、插管后5min（T3）時患者的MAP和HR。

1.4計算異丙酚的半數(shù)有效劑量（D1）及其95%可信區(qū)間（95%CI）

總體D1的95%CI的對數(shù)值：（lgD1-1.96SlgD1，lgD1+1.96SlgD1）各對數(shù)值取反對數(shù)即得D1及其95%CI。

1.5統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行處理，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗。根據Dixon法[3]計算應激反應消失時的異丙酚EC50，以中位數(shù)（95%可信區(qū)間，95%CI）表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結果

對照組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及其95%CI為5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及其95%CI為4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及95%CI明顯低于對照組（P＜0.05），見圖1和2。兩組MAP 與HR在T1時刻差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），在T2時刻均較T1時升高（P＜0.05），而且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。對照組的MAP與HR在T3時刻較T1下降（P＜0.05），而觀察組則無明顯差異（P＞0.05）。見附表。

圖1對照組抑制插管心血管反應的異丙酚血藥濃度曲線

圖2觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚血藥濃度曲線

附表　兩組患者插管前后血液動力學變化的結果（±s）

附表　兩組患者插管前后血液動力學變化的結果（±s）

注：1）與T1時比較，P＜0.05；2）與對照組比較，P＜0.05

組別　　插管前（T1）　插管即刻（T2）插管后5min（T3）對照組（n=40）MAP/mmHg　85±4　95±51）　80±51）HR/bpm　73±3　87±51）　62±31）觀察組（n=40）MAP/mmHg　84±5　87±41）2）　85±62）HR/bpm　75±3　79±31）2）　73±42）

3　討論

麻醉誘導與氣管插管是圍麻醉期的風險窗，誘導藥物的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛和肌松作用首先引起循環(huán)抑制和血管擴張，導致血壓下降、HR減慢。而隨之而來的喉鏡顯露和氣管插管操作過程中因咽喉和氣管內感受器受強烈的機械刺激，引起交感腎上腺素系統(tǒng)活動亢進[4-5]，心血管副反應因而產生，其結果常導致心腦血管意外等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究用于對照組和觀察組誘導的鎮(zhèn)痛藥物瑞芬太尼和肌松藥物順式阿曲庫銨背景劑量均差異無統(tǒng)計學意義，旨在使兩組在比較異丙酚的用量方面具備方差齊性。通過比對計算，看到觀察組抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及95%CI明顯低于對照組，提示采用插管軟鏡行氣管插管時，消除心血管應激反應的異丙酚用量明顯減少，其原因主要是插管軟鏡引導下的插管減少了刺激強度而致。插管軟鏡是采用同軸電纜（COAXIAL CABLE）傳輸，因電磁場封閉在內外導體之間，故輻射損耗及影像傳輸受外界干擾影響都較小，由于電纜的金屬特性使軟鏡在能保證圖像傳輸清晰度的同時，可以在更高的曲度下工作，從而避免通過壓力改變口咽喉部生理結構來顯露聲門行氣管插管。Russell等[6]表明明視喉鏡下氣管插管舌頭的最大舉升力明顯比直接喉鏡下要小得多。因此，明視軟鏡是能夠減輕或避免咽喉部刺激的氣管插管器械。在普通患者中插管成功率方面，周愚等[7]指出可視軟鏡引導插管方法更容易掌握，成功率更高。

本研究給出在足夠鎮(zhèn)痛和肌松作用下異丙酚消除插管應激反應的EC50（鎮(zhèn)靜深度），對照組在直接喉鏡刺激下其EC50及其95%CI為5.19μg/ml（95%CI：4.88～5.50μg/ml）。而觀察組在插管軟鏡引導下插管的EC50及其95%CI則為4.15μg/ml（95%CI：3.80～4.40μg/ml）。觀察組異丙酚靶控濃度明顯低于對照組。

本研究通過序貫調節(jié)異丙酚靶控濃度，目標是抑制插管應激，從而使MAP和HR維持相對穩(wěn)定的水平，兩組患者插管即刻（T2）的MAP與HR均受插管刺激而升高，這一點在對照組升高更為顯著，其提示對照組插管即刻（T2）的插管刺激更強，導致心血管反應相對更加顯著。而在插管后5 min（T3）時刻對照組MAP與HR又較觀察組明顯下降。引起這一結果的原因可能是插管成功后隨之而來的是“無刺激期”，由于異丙酚效應室靶控濃度再次平衡時間由Keo和t1/2Keo決定，平均為13.6 min左右，未能及時減淺麻醉的循環(huán)會再度出現(xiàn)抑制狀態(tài)。對照組異丙酚在插管時（T2）的濃度被序貫提的更高，循環(huán)抑制表現(xiàn)更為突出，導致誘導-插管-無刺激3個緊密相連的時段循環(huán)波動過大，其根本原因源于為消除插管期的刺激反應而加深異丙酚的鎮(zhèn)靜深度所致。而對高血壓患者這種循環(huán)波動會更加劇烈，史艷燕等[8]在其研究中就指出高血壓患者誘導與插管循環(huán)更具有易激惹性。因此，誘導后臨床麻醉醫(yī)生一般會減淺麻醉或者給予血管活性藥物加以糾正。觀察組采用插管軟鏡引導避免了刺激強度的波動，從而使異丙酚鎮(zhèn)靜維持在一個較平穩(wěn)而且鎮(zhèn)靜深度相對適當?shù)乃剑谘h(huán)管理的風險可能會大幅度減低。

綜上所述，觀察組插管軟鏡引導下氣管插管，抑制插管心血管反應的異丙酚EC50及95%CI明顯低于對照組直接喉鏡下插管，誘導插管期的循環(huán)可能更會平穩(wěn)。

參考文獻：

[1]郭瑞,何婉雯,王立勛,等.地佐辛對瑞芬太尼抑制切皮時患者體動反應半數(shù)有效效應室靶濃度EC50的影響[J].醫(yī)藥導報, 2013, 32(5): 628-630.

[2]付志強,呂國義,鄧迪封,等.不同劑量右美托咪啶對下腹部手術患者七氟醚MACBAR的影響[J].中華麻醉學雜志, 2011, 31(6): 677-679.

[3] Dixon WJ. Staircase biossay: the up-and-down method[J]. Neurosci Biobehav Rev, 1991, 15(1): 47-50.

[4]陳剛,林芩.舒芬太尼與芬太尼用于老年高血壓患者全麻誘導的比較[J].海峽藥學, 2011, 23(5): 184-186.

[5]李師陽,李群杰,姚偉瑜,等.經可視喉罩與喉鏡氣管插管對患者血流動力學的影響[J].中華醫(yī)學雜志, 2010, 90(27): 1907-1909.

[6] Russell T, Khan S, Elman J, et al. Measurement of forces applied during macintosh direct laryngoscopy compared with glidescope videolaryngoscopy[J]. Anaesthesia, 2012, 67(6): 623-626.

[7]周愚,王蔚,喬瑞冬.初學者使用明視得可視軟鏡和纖維支氣管鏡氣管插管的比較[J].臨床麻醉學雜志, 2015, 31(1): 87-89.

[8]史艷燕,鮑磊,趙彬.可視喉鏡經口明視插管對老年高血壓病患者血流動力學的影響[J].實用醫(yī)學雜志, 2014, 30(2): 269-271.

（吳靜編輯）

論著

Photopic laryngoscope can reduce half effective concentration of Propofol for inhibiting intubation response*

Wan-wen He, Ai-ting Lin, Rui Guo, Li-xun Wang, You-li Chen

(Department of Anesthesiology, Xiaolan Hospital of Southern Medical University, Zhongshan, Guangdong 528415, China)

Abstract:Objective To compare the EC50of Propofol for inhibiting intubation response. Methods 80 cases underwent tracheal intubation general anesthesia, all patients were randomly divided into two groups. The general situation between the two groups showed no significant difference. Except for Propofol, other anesthesia drugs infusion method and dosage were the same. Sequential determination the EC50of Propofol which for inhibiting intubation response of each groups by up-and-down. Propofol target concentration of the first patient was set to 4 μg/ml, and adjusted according to intubation stress response disappeared or not, concentration of two adjacent patients with ratio of 1.2. Results A group inhibited the cardiovascular responses of Propofol EC50and 95%CI was 5.19 μg/ml (95%CI: 4.88～5.50 μg/ml). B group inhibited the cardiovascular responses of Propofol EC50and 95 %CI was 4.15μg/ml (95%CI: 3.80～4.40 μg/ml). The EC50and 95% confidence interval of the B group were significantly lower than those of the A group (P＜0.05). The MAP and HR at T2were higher than that of T1in each group (P＜0.05), and the MAP and HR of observe group were lower than that of control group (P＜0.05). The MAP and HR at T3were lower than that of T1in control group (P＜0.05), but there were no significant deference in observe group (P＞0.05).book=8,ebook=13Conclusion The EC50and 95% confidence interval of Propofol for inhibiting intubation response under photopic laryngoscopes was significant lower than those of under direct laryngoscopes, the circulation during period of induction and intubation was more stable.

Keywords:photopic laryngoscope; Propofol; intubation reaction; half effective concentration

[通信作者]陳友利，E-mail：guorui20058@126.com；Tel：13425428867

*基金項目：廣東省中山市科技計劃（No：2014A1FC117）

收稿日期：2015-09-14

文章編號：1007-1989（2016）03-0007-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.002

中圖分類號：R614

文獻標識碼：A