手術體位對采用脾蒂結扎法行腹腔鏡下脾臟切除術的影響

段紹斌，于亮，陳駿，劉郁，吾買爾江，張增峰，仝傳志，董楊帆，耿加敏，丁志翔，于鵬

（新疆醫科大學附屬中醫醫院普外一科，新疆烏魯木齊830000）

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手術體位對采用脾蒂結扎法行腹腔鏡下脾臟切除術的影響

段紹斌，于亮，陳駿，劉郁，吾買爾江，張增峰，仝傳志，董楊帆，耿加敏，丁志翔，于鵬

（新疆醫科大學附屬中醫醫院普外一科，新疆烏魯木齊830000）

摘要：目的探討不同手術體位對采用脾蒂結扎法行腹腔鏡脾臟切除術（LS）的影響。方法對采用脾蒂結扎法行LS的73例病例資料進行回顧性分析，比較仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側臥位采用脾蒂結扎法行LS的優缺點及影響。結果該組采用仰臥分腿位22例，右側斜臥位27例，完全右側臥位24例。采用完全右側臥位和右側斜臥位的手術時間明顯少于采用仰臥分腿位的手術時間（P＜0.05），采用仰臥分腿位、完全右側臥位和右側斜臥位3組術中出血量、住院時間依次遞減，但差異無統計學意義（P＞0.05）。結論脾蒂結扎法是LS較好地處理脾蒂的方法。采用仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側臥位行LS，3種體位各有優缺點，右斜臥位完全可以滿足大多LS的操作要求和空間暴露，完全右側臥位更加便于較大體積脾臟的腹腔鏡下切除，把握好適應證，掌握3種體位的優缺點是關鍵。

關鍵詞：腹腔鏡脾臟切除；脾蒂結扎；手術體位

自1991年Delaitre等[1]首先開展腹腔鏡脾切除術（laparoscopic splenectomy，LS）以來，此術式因其創傷小、恢復快和生理功能干擾輕等優點，得到了廣泛的認可和開展，目前LS已成為血液病脾切除術的金標準[2]。通過回顧分析本院自2008年6月-2015年1月73例采用脾蒂結扎法行LS的患者的臨床資料，探討不同手術體位對采用脾蒂結扎法行LS的影響?，F報道如下：

1　資料和方法

1.1一般資料

本組患者年齡24～66歲，平均42.5歲；其中男41例，女32例，其中特發性血小板減少性紫癜（idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP）31例，遺傳性球型紅細胞增多癥（hereditaryspherocytosis，HS）10例，肝硬化脾功能亢進10例，自身免疫性溶血性貧血（autoimmune hemolytic anemia，AIHA）7例，多發性脾囊腫5例，脾血管瘤4例，再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA）2例，脾臟包蟲2例，外傷性脾破裂2例（生命體征穩定）。其中有8例同時合并膽囊結石，4例合并慢性闌尾炎。實驗室及影像學檢查：紅細胞（red blood cell，RBC）2.03×1012～4.56× 1012/L，白細胞（white blood cell，WBC）1.63×10～10.30×109/L，血小板計數（platelets，PLT）26.00× 109～233.00×109/L，脾臟長徑＜15 cm 39例，15～20 cm 26例，＞20 cm 8例。肝硬化患者肝功Child-Pugh分級均為A級。

1.2圍手術期處理

術前準備與開腹脾臟切除術相同，對于PLT＜50.00×109/L患者，術前30 min輸入一個治療量（10 u）血小板。

1.3手術方法

1.3.1麻醉方法及體位全部病例采用氣管內插管靜脈全身麻醉。22例采用仰臥分腿位，患者仰面平臥分腿；27例采用右側斜臥位，左后胸部脾臟投影位置墊枕，斜臥30～45°；24例采用完全右側臥位，所有體位均取頭高足低10～30°。

1.3.2手術切口通常取臍下緣或左側臍旁10 mm戳孔為腹腔觀察孔。仰臥分腿位放置4或5個Trocar，右斜臥位、完全右側臥放置3或4個Trocar，除觀察孔外，其余各孔根據脾臟大小適當調整，注意相鄰Trocar間保持距離，避免操作中相互干擾。

1.3.3手術器械強生超聲刀、Hem-o-lok夾、可吸收生物夾和大標本袋等。

1.3.4手術過程首先仔細探查腹腔，尤其是脾門及大網膜，尋找發現副脾，立即予以切除。胰體上方找到脾動脈從其后方穿過7號絲線予以結扎，如脾動脈暴露困難，則不必勉強進行結扎。充分顯露脾臟，自其下極開始，用超聲刀離斷脾結腸韌帶、脾腎韌帶、脾胃韌帶、胃短血管，遇血管迂曲擴張可用Hem-o-lok夾、可吸收生物夾夾閉或絲線結扎?？傊亲云⑴K下極上行于脾臟的臟面、膈面，圍繞脾蒂的倒“人”字形游離[3]，于脾蒂后方胰尾和脾臟間游離，避免損傷胰腺，將胰尾與脾臟分離，游離顯露脾蒂血管。較細易游離的血管可直接上枚Hem-o-lok夾或可吸收生物夾夾閉切斷，較粗的血管先從其后方穿過一根7號絲線結扎，然后再在絲線結扎處的遠端上2枚Hem-o-lok夾或可吸收生物夾，兩夾間剪斷。脾蒂中相伴行的動靜脈血管可一起進行結扎切斷，完成脾臟切除。將脾臟置入標本袋中，擴大左上腹Trocar至3 cm，袋內將脾臟鉗夾成小碎塊后取出，沖洗腹腔左膈下放置橡膠引流管一根。組中8例合并膽囊結石、4例合并慢性闌尾炎患者，行腹腔鏡膽囊切除術和闌尾切除術，另有4例肝硬化脾亢患者同時行選擇性賁門周圍血管離斷術。

1.3.5術后處理術后預防性靜滴二代頭孢類抗生素2 d，同時積極對癥支持治療，其中6例出現肺部感染，繼續使用抗生素直至肺部感染控制。腹腔引流液24 h少于20 ml可考慮拔管，一般術后3天左右拔左膈下引流管，肝硬化患者因引流量多暫緩拔管，腹腔引流管相應延遲5～7 d。

1.4統計學方法

數據采用SPSS 18.0統計軟件進行統計學處理，比較上述3組病例術前的白細胞計數、PLT、年齡、性別構成、脾臟長徑和有無聯合手術差異有無統計學意義，計數資料采用χ2檢驗。同時對上述3組病例的手術時間、術中出血量、住院天數和住院費用進行兩兩比較，計量資料采用t檢驗或方差分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1 3種手術體位術前可比性評價

采用仰臥分腿位22例，右側斜臥位27例，完全右側臥位24例。上述3組病例的白細胞計數、PLT、年齡、性別構成、脾臟長徑、有無聯合手術差異均無統計學意義（P＞0.05），兩兩比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 3種手術體位圍手術期比較

本研究發現采用右側臥位和右側斜臥位的手術時間明顯少于采用仰臥分腿位的時間（P＜0.05），而右側斜臥位時間少于右側臥位，但兩者之間差異無統計學意義（P＞0.05），采用仰臥分腿位、右側臥位和右側斜臥位3組術中出血量、住院時間依次遞減，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.3術后并發癥

本研究3組病例均在腔鏡下完成手術，圍手術期均無大出血、彌漫性腹膜炎和腹腔臟器損傷等嚴重并發癥發生。3例胸腔積液、5例腹腔積液患者術后行穿刺引流，4例出現高淀粉酶血癥，肺部感染6例，術后發熱6例，均經保守治療，均痊愈出院。

表1 3種手術體位術前可比性評價　例

表2 3種手術體位圍手術期比較（±s）

表2 3種手術體位圍手術期比較（±s）

組別　　手術時間/min住院費用/萬元仰臥分腿位（n=22）　170.1±15.1　1.6±0.3右側斜臥位（n=27）　115.4±10.7　1.5±0.4術中出血量/ml　　住院時間/d 462.1±25.8　12.1±1.5 441.9±50.2　11.1±2.5右側臥位（n=24）P值（兩兩比較）121.3±10.2454.7±40.6　11.6±2.11.7±0.5仰臥分腿位與右側臥位　0.000　0.421 0.469　0.362仰臥分腿位與右側斜臥位　0.000 0.337右側斜臥位與右側臥位　0.050　0.119 0.094　0.106 0.326　0.446

3　討論

首例LS距今已20余年，此術式已被國內外腔鏡外科專家廣泛認可和推崇，國外資料顯示在所有脾臟切除術中，LS已占到75%[4]。但是由于脾臟位置深，血供豐富，質地脆致使術中顯露困難，易出血，技術要求高，中轉開腹率較高，同時腔鏡下使用的特殊器械價格昂貴，這些均制約了此術式的開展普及。

LS術中出血是導致手術失敗、中轉開腹的主要原因，如何避免、控制出血是LS的關鍵所在。其中如何處理脾蒂血管是難點[5]。脾血管解剖學研究發現[6]，脾動脈分支為集中型和分散型，集中型距脾門2 cm內發出分支，約占30%，分散型距脾門2～6 cm發出分支，占70%，還有少數患者不經脾門直接匯入脾臟上下極的脾極動脈，靜脈走形與動脈伴行。目前處理脾蒂血管的方法有兩種，一種是一級脾蒂血管離斷法，將脾血管主干離斷，臨床常用切割閉合器（Endo-GIA）離斷脾蒂血管，簡便快捷，但費用高，同時因器械原因可能出現脫釘、釘合不牢導致大出血等嚴重并發癥，而且由于離斷處臨近胰尾，宜導致胰腺損傷。另一種是二級脾蒂離斷法，即離斷支配脾葉的血管。靠近脾臟分離脾臟分支血管，并用Hem-o-lok夾、鈦夾逐一夾閉離斷，操作較復雜，同時游離分支血管時，易造成出血。但是實際上在手術中對于脾動脈呈分散型分布類型的脾蒂采用鏡下切割縫合器整束離斷也可能離斷的是二級脾蒂，對于脾動脈呈集中型分布類型的脾蒂，也可以用絲線一次將脾動靜脈主干完全結扎行脾臟切除[7]，故單純按照是否采用鏡下切割縫合器一次或采用生物夾分次處理脾蒂來分為一級脾蒂離斷和二級脾蒂離斷，嚴格的按照解剖來看并不準確，故筆者把使用絲線和結扎夾來處理脾蒂而行腹腔鏡下脾臟切除的方法叫脾蒂結扎法的腹腔鏡下脾臟切除術。本研究采用的脾蒂結扎法是只結扎脾蒂血管，殘端組織少，結扎處再用鈦夾雙重夾閉，保證血管結扎的可靠性和安全性。本組73例均采用此種方法，無1例術中大出血，中轉開腹。

LS適應證和開放手術基本相同[8]，既往有過腹部手術史者，因為脾臟及胃底的部位一般粘連都很輕，不影響腔鏡手術操作，一般也能順利完成手術。長徑小于25 cm的脾臟更適合腔鏡下切除，脾臟太大腔鏡手術空間會減小，操作會很困難[9]。

目前LS手術體位有3種，仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側臥位。仰臥分腿位是前入路，便于分離脾臟下極及尋找副脾，處理脾蒂，同時進行其他手術時，無需變換體位[10]，但是，在處理脾臟膈面及胰尾時較困難。完全右側臥位是后入路，重力作用，腹腔臟器自然下垂，脾臟顯露于膈下，便于脾臟后方操作，胰尾容易顯露[11]，避免術中損傷，同時以筆者的經驗，脾臟自然向內側傾斜，輕抬脾臟下極，尤其是采用脾蒂結扎法處理脾蒂，可以從后方游離脾蒂血管，更加方便，本組中在處理長徑大于20 cm的脾臟時，此體位更加便于操作游離。但是尋找副脾，探查腹腔或同時進行其他手術時，需變換體位。右側斜臥位在這兩種體位之間，結合了兩種體位的優點，術中可以根據脾臟大小及操作需求，調解手術床的傾斜度，從而更快、更好地完成手術[12]。

本組采用右側臥位和右側斜臥位的手術時間明顯少于采用仰臥分腿位的時間，差異有統計學意義（P＜0.05）。因同樣都是運用脾蒂結扎法，在術中出血量、住院天數和住院費用上，3者差異無統計學意義（P＞0.05）。在同時進行膽囊切除術、闌尾切除術和賁門周圍血管離斷術時，采用仰臥分腿位患者，無需變換體位，即可完成手術。采用右側斜臥位患者只需調整手術床的傾斜度，而完全右側臥位的患者，則需術中變換體位，才能完成手術。

筆者認為，脾蒂結扎法是LS較好的處理脾蒂的方法。采用仰臥分腿位、右斜臥位和完全右側臥位行LS，3種體位各有優缺點，但采用脾蒂結扎法取仰臥分腿位行LS，缺點明顯，不便于脾膈、脾腎韌帶的游離，處理胰尾困難，這也是此體位較少使用的原因。對于脾臟體積較大，如肝硬化巨脾可以采用完全右側臥位行脾蒂血管結扎法的LS，但此法不便于腹腔探查。而右斜臥位完全可以滿足大多LS的操作要求和空間暴露，操作體驗完全優于仰臥分腿位。

綜上所述，LS是脾臟切除的最佳方法，3種體位均可完成LS，關鍵是把握好LS的適應證，掌握腹腔鏡的操作技巧及3種體位的優缺點，才能更好的完成手術，減少中轉和術后并發癥。

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（曾文軍編輯）

論著

Influence of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation

Shao-bin Duan, Liang Yu, Jun Chen, Yu Liu, Mai-erjiang Wu, Zeng-feng Zhang, Chuan-zhi Tong, Yang-fan Dong, Jia-min Geng, Zhi-xiang Ding, Peng Yu

(Department of General Surgery, Traditional Chinese Medicine Hospital Affiliated to Xinjiang Medical University, Urumqi, Xinjiang 830000, China)

Abstract:Objective To investigate the effect of different operative position on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation. Methods Laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of 73 cases clinical data were retrospectively analyzed. The advantages, disadvantages and influence on laparoscopic splenectomy with splenic pedicle ligation of supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position were compared. Results Supine straddle position 22 cases, right recumbent position 27 cases, completely right lateral position 24 cases. The operation time of adopting right recumbent position and completely right lateral position was significantly shorter than that adopting supine straddle position (P＜0.05). The amount of intraoperative bleeding and hospitalization time were decreased gradually in the three groups of supine straddle position, completely right lateral position and right recumbent position, but no significant difference (P＞0.05). Conclusions Splenic pedicle ligation is a good method to deal with splenic pedicle in laparoscopic splenectomy. Supine straddle position, right recumbent position and completely right lateral position on laparoscopic splenectomy, these three operative positions have their advantages and disadvantages, right recumbent position can meet requirements for most laparoscopic splenectomy and exposure, completely right lateral position is more convenient for laparoscopic resection of large volume of spleen than the other operative position. It is the key that grasp the indications, master the advantages and disadvantages of the three operative positions.

Keywords:laparoscopic splenectomy; splenic pedicle ligation; operative position

[通信作者]于亮，E-mail：yuliangwjq@sina.com；Tel：13609903705

收稿日期：2015-11-28

文章編號：1007-1989（2016）03-0033-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.007

中圖分類號：R657.6

文獻標識碼：A