十二指腸乳頭小切開+大氣囊擴張治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石的臨床分析

徐月梅，陳磊，王金波，范曉圓，史池紅，董樂琦，許豐

（浙江省寧波市鄞州人民醫院消化內科，浙江寧波315040）

?

十二指腸乳頭小切開+大氣囊擴張治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石的臨床分析

徐月梅，陳磊，王金波，范曉圓，史池紅，董樂琦，許豐

（浙江省寧波市鄞州人民醫院消化內科，浙江寧波315040）

摘要：目的評價十二指腸乳頭小切開+大氣囊擴張（ESLBD）治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石的臨床價值。方法收集2010年6月-2014年6月該院收治的直徑1.0～2.5 cm膽總管結石病例，共426例，隨機分為兩組，一組進行ESLBD治療（治療組，218例），一組進行傳統十二指腸乳頭大切（常規EST對照組，208例），從治療成功率、安全性和術后臨床并發癥的發生情況等方面評估ESLBD治療方法的安全性及臨床價值。結果治療組所有結石一次性成功率為95.41%，略高于對照組，但差異無統計學意義。治療組發生出血率為2.29%，機械碎石率為13.76%，明顯低于對照組（7.69%，25.96%；P=0.025，0.002），尤其是在直徑大于1.5 cm膽總管結石病例中；治療組發生術后急性胰腺炎比例為9.17%，術后高淀粉酶血癥比例為19.72%，與對照組（6.73%和18.27%）比較差異無統計學意義（P=0.452和P=0.796），兩組穿孔率無差異，無死亡病例。結論ESLBD方法治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石是安全可行的，相對于傳統大切開治療，能顯著降低出血率和機械碎石率，不增加胰腺炎和高淀粉酶血癥的比例，其并發癥率低，值得臨床推廣。

關鍵詞：膽總管結石；十二指腸乳頭小切口；氣囊擴張

膽總管結石是膽道的常見病，其經典的治療方法是內鏡下十二指腸乳頭肌切開（endoscopic sphincterotomy，EST）取石和內鏡下氣囊擴張（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）。對于直徑≥1.0 cm的膽總管巨大結石，多采用EST（切開長度到達乳頭部口側隆起）或是中切開（切開纏頭皺襞），較大結石需碎石后方能取出[1]，容易出現一些常見的并發癥，如急性胰腺炎、急性膽管炎、出血、十二指腸或膽道穿孔、逆行性膽管炎、膽管結石復發和EST后乳頭再狹窄等[2]；而常規膽道擴張球囊最大直徑僅為0.8 cm，不能滿足取石要求。近年來有應用內鏡下乳頭括約肌切開+大球囊擴張（endoscopic papillary large balloon dilation，EPLBD）或者應用食管或腸道球囊擴張治療膽總管結石的報道，但對其治療效果及安全性還有爭議。本院近年來應用十二指腸乳頭小切開+大氣囊擴張（EST followed by large balloon dilation，ESLBD）治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石218例，并與傳統十二指腸乳頭大切開（常規EST）治療進行比較。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年6月-2014年6月膽總管結石直徑1.0～2.5 cm的病例，排除有胃腸道重建手術史（包括胃畢Ⅱ式手術史、胃腸Roux-en-Y吻合、膽管空腸Roux-en-Y吻合和胰十二指腸切除等）；有不穩定的全身基礎疾病；凝血功能異常；膽總管特大結石（結石大于2.5 cm）、肝內外膽管多發大結石、伴有膽總管下段狹窄，估計EST后取出有困難者。結石大小經磁共振胰膽管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）或內鏡下逆行膽胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography， ERCP）測量，如為多枚結石，以最大結石的直徑為準。根據取石方法不同分為ESLBD治療組（治療組）和常規EST組（對照組）。入選病例根據ERCP治療順序隨機分組，如病例1進入治療組，病例2進入對照組，依次類推。所有入選病例術前均簽署治療同意書，治療方案經醫院倫理委員會審核同意。

符合入選條件的患者共426例，經ESLBD組（治療組）218例，男104例，女114例，平均（60.22± 10.88）歲，合并急性膽管炎患者84例，合并急性胰腺炎患者22例，復發性膽總管結石37例，結石數量1～3顆，平均（1.43±0.43）顆，按結石直徑分類為1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各為118、78和22例，平均直徑（1.60±0.32）cm。經常規EST組（對照組）208例，男98例，女110例，平均（62.41±10.92）歲，合并急性膽管炎患者81例，合并急性胰腺炎患者20例，復發性膽總管結石35例，結石數量1～3顆，平均（1.38±0.39）顆，按結石直徑分類為1.0～1.5 cm、1.5～2.0 cm和2.0～2.5 cm各為128、68和12例，平均直徑（1.55±0.28）cm。兩組在男女比例、年齡、膽總管結石大小和數量上比較差異無統計學意義。見表1。

1.2觀察指標

比較兩組一次性結石清除率、機械碎石使用率。評估ERCP術后出血、穿孔、術后高淀粉酶血癥、術后胰腺炎、轉外科手術和死亡率等并發癥的情況。1.2.1出血治療過程中發生無自限傾向的活動性出血，需采取止血措施，或治療后數小時至數天出現持續性或間歇性上消化道出血癥狀和（或）體征，甚至出現失血性休克癥狀和（或）體征。

1.2.2穿孔患者ERCP術后出現腹痛加劇，板狀腹，腸鳴音消失，腹部立位平片提示膈下游離氣體。1.2.3術后高淀粉酶血癥術后72 h內血淀粉酶增高但無臨床癥狀、無胰腺炎CT改變。

表1兩組一般臨床資料比較

1.2.4術后胰腺炎術后72 h內出現左上腹部疼痛伴有血淀粉酶高于正常3倍以上和（或）CT提示胰腺炎改變。

1.3器械和方法

Olympus JF260V電子十二指腸鏡、德國ERBE ICC200高頻電發生器、Boston大氣囊（5841、5842、5844型）、聰明電切開刀、碎石器BML-3Q、4Q和COOK鏡外碎石器、取石網籃及球囊、斑馬導絲、鼻膽管等。根據中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組于2010年3月頒布的ERCP診治指南精神：術前3天行血常規、凝血功能檢查。進行ERCP術前予鹽酸哌替啶注射液50 mg肌注，654-Ⅱ針20 mg肌注。術時常規吸氧、心電監護。內鏡插至十二指腸降段，找見乳頭后捅入切開刀，斑馬導絲選擇性膽管插管成功后，切開刀跟上進入膽管，抽出導絲造影，充分顯影肝內外膽管，確定結石位置、數量及大小；再次將導絲插入膽管，切開刀接通高頻電發生器，沿11或12點鐘方向對十二指腸乳頭進行切開（附圖A）；根據結石大小選擇相應大小氣囊擴張（附圖B），擴張完成后，用取石網籃、球囊取出結石（附圖C），結石過大不能取出者用碎石器絞碎結石后再取，乳頭開口處用去甲腎上腺素沖洗確定無活動性出血后放置鼻膽管。術后常規禁食及抗感染治療。

附圖術中取石

1.3.1常規EST是指將十二指腸乳頭切開范圍達到乳頭口側隆起。

1.3.2 ESLBD十二指腸乳頭切開范圍小于纏頭皺襞，退出切開刀后，導絲留置，沿導絲插入Boston大氣囊（5841、5842、5844型），其中2/3球囊擴張導管位于膽管及乳頭內，1/3球囊擴張導管位于乳頭外，連接充滿對比劑的壓力泵，根據所需擴張直徑對應的壓力加壓，并維持30～60 s。充分擴張后可見十二指腸乳頭有少量滲血。

1.3.3并發癥處理出現十二指腸乳頭出血時，經禁食、內科常規止血及輸血等對癥處理，若內科保守效果不佳可行內鏡檢查并鏡下止血；出現十二指腸穿孔根據具體情況采取內科保守治療或外科手術治療；出現結石嵌頓碎石失敗時行外科手術治療；出現術后高淀粉酶血癥患者不做特殊處理；出現術后胰腺炎患者按常規禁食、抑酸、生長抑素抑酶對癥處理。1.4統計學方法

使用SPSS 17.0軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組一次性取石成功率及并發癥的比較

ESLBD治療與常規EST治療相比，治療組在一次性取石成功率方面與對照組無差異。治療組所有結石一次性成功率為95.41%，高于對照組（93.75%），但差異無統計學意義。ESLBD與常規EST治療相比，能顯著降低出血率和機械碎石使用率。治療組發生出血率為2.29%（5/218），明顯低于對照組（7.69%）。治療組需要機械碎石率為13.76% （30/218），明顯低于對照組（25.96%），差異有統計學意義。ESLBD治療與常規EST治療相比，不增加術后急性胰腺炎及高淀粉酶血癥的并發癥率。治療組發生術后急性胰腺炎比例為9.17%（20/218），與對照組（6.73%）相比，差異無統計學意義，治療組發生術后高淀粉酶血癥比例為19.72%（43/218），稍高于對照組（18.27%），但差異無統計學意義。見表2。

兩組穿孔率無差異，治療組2例穿孔為膽管下段輕度裂傷，經過鼻膽管引流內科保守治療后好轉，對照組2例因乳頭切開過大穿孔，轉外科手術治療后好轉；兩組各有1例因結石嵌頓碎石失敗轉外科手術；無死亡病例。見表2。

2.2不同直徑大小結石兩種治療方法并發癥的比較

ESLBD治療直徑1.0～1.5 cm的膽總管結石的一次性取石成功率為98.30%（116/118），稍高于對照組97.66%（125/128），但差異無統計學意義。治療組無乳頭出血、胰腺炎和穿孔，發生高淀粉酶血癥3例，無1例使用機械碎石，無外科手術病例，無死亡病例，與對照組比較，差異無統計學意義。見表3。

ESLBD治療直徑1.5～2.0 cm的膽總管結石的一次性取石成功率為97.44%（76/78），稍高于對照組94.12%（64/68），但差異無統計學意義。治療組出現乳頭出血1例，使用機械碎石11例，明顯低于對照組（P=0.043和0.000）。治療組發生術后胰腺炎2例，高淀粉酶血癥38例，與對照組相比差異無統計學意義（P=0.876和0.868），兩組無穿孔病例，無外科手術及死亡病例。見表4。

ESLBD治療直徑2.0～2.5 cm的膽總管結石的一次性取石成功率為72.73%（16/22），稍高于對照組50.00%（6/12），但差異無統計學意義。治療組出現乳頭出血4例，明顯低于對照組（P=0.014），19例使用機械碎石，2例出現穿孔，1例進行外科手術，18例出現術后胰腺炎，2例出現術后高淀粉酶血癥，與對照組相比差異無統計學意義（P =0.480、0.922、0.226、0.789和0.577）。見表5。

在不同大小結石組中一次性結石清除例數均略高于對照組，但差異無統計學意義，隨著結石的增大，成功率有下降。

表2兩組取石成功率及相關并發癥比較　例

表3直徑1.0～1.5 cm膽總管結石治療分析

表4直徑1.5～2.0 cm膽總管結石治療分析

表5直徑2.0～2.5 cm膽總管結石治療分析

3　討論

膽石癥是指膽道系統，包括膽囊和膽管內發生結石的疾病，膽總管結石是指位于膽總管內的結石，約占膽系結石的11.00%左右。近年來隨著人民生活水平的不斷提高，膽總管結石的發病率在我國呈上升趨勢。根據其來源可分為原發性膽總管結石和來自膽囊的繼發性膽總管結石，臨床表現為膽絞痛、黃疸、發熱、寒戰和脈速，白細胞計數增高等感染全身癥狀。據資料統計大于1.0 cm的膽總管結石易并發重癥膽管炎和重癥胰腺炎，部分患者可迅速出現敗血癥及休克而死亡，臨床治療棘手。隨著內鏡技術的不斷發展以及各種內鏡下治療附件的不斷更新，作為一種微創的診療手段，內鏡下治療膽總管結石愈來愈顯示出其優越性，與傳統開腹手術相比，其具有創傷小、痛苦少、費用低、恢復快、治愈率高和殘石率低等優點，已經逐步成為國際公認的治療膽總管原發、繼發、復發結石的方法之一。

隨著內鏡技術及設備的發展，目前膽總管結石經典的治療方法有EST。EST方法首先于1974年由Kawai報道，大約90.00%的結石能通過EST方法解決，但是對于直徑大于1.5 cm的大結石，取石效果往往不佳，同時出血、胰腺炎、膽管炎和穿孔的并發癥增加[3]。本研究方法采用經ESLBD治療，以經典的EST研究方法為對照，觀察其臨床療效及并發癥率。本例研究中經常規EST治療的一次性取石成功率在1.0～1.5 cm組為97.66%，1.5～2.0 cm組為94.12%，2.0～2.5 cm組為50.00%，成功率明顯下降，同時結石直徑大于1.5 cm以上，術后胰腺炎、出血的幾率增加，與文獻報道相符。

EPBD治療方法首先由Staritz在1982年提出，常規的球囊擴張直徑為6～10 mm，并不能達到有效的乳頭開頭程度，而相對的胰腺炎的風險要高于EST治療方法[4]。EPLBD在2009年首先提出，擴張直徑達到12.0～20.0 mm，Chan等[5]回顧分析了247例經EPLBD治療膽總管結石的病例，平均結石直徑16.4 mm，平均球囊擴張直徑13.2 mm，一次性取石成功率為81.80%（202/247），機械碎石率達15.80%，本研究中經ESLBD治療的一次性成功率為95.41%，機械碎石率為13.76%，優于文獻報道，且與常規EST方法相比，發生術后胰腺炎的比例差異無統計學意義。

近年來也有部分研究報告ESLBD。該方法首先由Ersoz等[6]在2003年報道，不同研究報道中進行乳頭切開的范圍不一致，多數為切開至最大范圍的1/3左右，所用的球囊直徑大小不一，12.0～20.0 mm之間，擴張持續60 s左右，對于大的膽總管結石的取石成功率為83.00%～99.00%，并發癥率各不相同，胰腺炎為0.00%～13.20%，出血為0.00%～16.70%，機械碎石使用率為1.00%～33.00%[7-10]，但隨機對照前瞻性的研究較少。本研究采用ESLBD治療，一次性成功率為95.41%，術后急性胰腺炎比例為9.17%，出血率為2.29%，需要機械碎石率為13.76%，術后高淀粉酶血癥比例為19.72%，無死亡病例，出血率及機械碎石率相對于文獻報道要低。

綜合分析本組治療方法的優勢在于：拓展思路引入產科會陰側切技術原理，小切開為大氣囊擴張提供了鈍性分離的方向，這一創新性做法使乳頭的擴張始終沿著切口的方向進行撕裂，最大程度上避免了他處撕裂的可能，減少了穿孔的風險，同時氣囊擴張為小切口部位提供了壓迫止血的作用，大大降低乳頭出血的風險。具體而言：①乳頭小切開人為可控選擇方向，于安全處形成薄弱環節，以控制氣囊擴張時鈍性撕裂的方向，避免誘發穿孔；而單純EST時，中切開或大切開有時反而難以擺正方向，引起穿孔、出血；②柱狀氣囊擴張時可控制2/3氣囊位于乳頭內，充分擴張部分炎性狹窄的膽管下端，而單純EST則無法實現；③部分保留十二指腸乳頭括約肌功能；術后2個月行鋇餐造影檢查無鋇劑返流，證實氣囊擴張至1.0～1.2 cm的括約肌的功能可基本保留；但擴張至2.0 cm及以上者，括約肌功能亦將受到嚴重損害而較難恢復，術后復查腹部B超或CT多可見膽管積氣。但究竟擴張到如何程度將導致括約肌功能完全喪失，尚缺進一步研究依據明確之；④膽總管下段及十二指腸乳頭得到充分擴張后，大大增加膽管結石順利取出的可能性，極大程度上避免反復操作、縮短取石操作時間、降低并發癥發生率及轉外科手術概率，顯著減少病患的痛苦、節省住院費用。以前直徑大于1.5 cm的結石經十二指腸乳頭大切開后多數不能取出，現應用上述技術后均能順利取出，大多數無需碎石治療。

目前關于結石的大小對治療效果的影響的報告較少，總體來說，結石直徑越大，一次性取石成功率下降，并發癥如急性胰腺炎、高淀粉酶血癥、出血和穿孔的風險增加，機械碎石的需求量增加，本研究也證實了這個觀點。對于結石直徑大于1.5 cm以上的病例，發生術后胰腺炎的幾率增加。因此，對于此類患者，應在常規治療后預防性應用生長抑素類藥物抑制胰腺分泌，有利于減輕臨床癥狀，縮短總體治療時間，減少臨床醫療費用的支出。膽總管結石取石治療所致出血，以術中出血多見，一般在內鏡下予黏膜下注射去甲腎上腺素，噴灑孟氏液及熱活檢鉗電凝等治療后可以止血，部分止血困難者，可予鈦夾夾閉出血，但操作難度大，存在鈦夾夾閉膽、胰管的可能性，將導致醫源性膽管炎和（或）胰腺炎，操作醫師的經驗此時就顯得尤為重要。應用ESLBD治療直徑1.0～2.5 cm的膽總管結石患者，可以顯著降低出血風險，優于常規EST治療。

機械碎石的使用率與結石大小、質地相關，與治療方法的選擇也有一定的關系。本組研究發現膽總管下段經大氣囊擴張后，膽管直徑增大，大結石的取出更加容易，而沒有經過擴張治療的病例，切開的僅是乳頭，有些患者膽管下段的直徑明顯小于結石直徑，必須先行碎石治療才能取出結石，故機械碎石的使用率就明顯升高，風險也就相應增大。本研究中應用小切開+大氣囊擴張治療，需要機械碎石率為13.76%，明顯低于常規EST治療。

盡管如此，根據本院ERCP操作組醫師的具體體會，為進一步降低可能出現的并發癥發生幾率，仍應注意以下方面：①產科會陰側切技術，主要為引導方向，但因無法經歷人為擴張后再娩出嬰兒，故切開大小亦對效果存在一定影響，而本組研究方法中十二指腸乳頭切開只為引導方向，具體所需達到口徑由氣囊擴張實現，故而只需小切開即可，不必過大，但務必要控制好方向在11到12點鐘范圍；②注意控制，緩慢逐級擴張，仔細觀察乳頭開裂情況，一旦出現突發較大撕裂，必須立即停止擴張；③若膽總管下段炎性狹窄過于明顯時，因組織彈性差，乳頭擴張效果相對差，且易出現突發撕裂；④如遇憩室內乳頭、憩室間乳頭及扁平樣乳頭等情況不可過大擴張，以免導致穿孔發生；⑤嚴格無菌操作，避免造成醫源性感染。

綜上所述，ESLBD方法治療直徑1.0～2.5 cm膽總管結石是安全可行的，相對于單純EST或EPBD優勢明顯，并發癥發生率低，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]楊紅旗,方道連,蔡華,等.經內鏡治療大于1.0 cm的膽總管結石[J].中華消化內鏡雜志, 2007, 24(1): 65-67.

[2] Costamagna G, Tringaji A, Shah SK, et al. Long-term follow-up of patients after endoscopic sphincterotomy for cholendocholithiasis and risk factors for recurrence[J]. Endoscopy, 2002, 34(10): 273-279.

[3] Stefanidis G, Christodoulou C, Manolakopoulos S, et al. Endoscopic extraction of large common bile duct stones: A review article[J]. World J Gastrointest Endosc, 2012, 4(5): 167-179.

[4] Kim JH, Yang MJ, Hwang JC, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation for the removal of bile duct stones[J]. World J Gastroenterol, 2013, 19(46): 8580-8594.

[5] Chan HH, Lai KH, Lin CK, et al. Endoscopic papillary large balloon dilation alone without sphincterotomy for the treatment of large common bile duct stones[J]. BMC Gastroenterol, 2011, 11 (22): 69.

[6] Ersoz G, Tekesin O, Ozutemiz AO, et al. Biliary sphincterotomy plus dilation with a large balloon for bile duct stones that are difficult to extract[J]. Gastrointest Endosc, 2003, 57(2): 156-159.

[7] Guo Y, Lei S, Gong W, et al. A preliminary comparison of endoscopic sphincterotomy, endoscopic papillary large balloon dilation, and combination of the two in endoscopic choledocholithiasis treatment[J]. Med Sci Monit, 2015, 21: 2607-2612.

[8] Rosa B, Moutinho RP, Rebelo A, et al. Endoscopic papillary balloon dilation after sphincterotomy for difficult choledocholithiasis: A case-controlled study [J]. World J Gastrointest Endosc, 2013, 5(5): 211-218.

[9] Kim TH, Oh HJ, Lee JY, et al. Can a small endoscopic sphincterotomy plus a large-balloon dilation reduce the use of mechanical lithotripsy in patients with large bile duct stones[J]. Surg Endosc, 2011, 25(10): 3330-3337.

[10] Rouquette O, Bommelaer G, Abergel A, et al. Large balloon dilation post endoscopic sphincterotomy in removal of difficult common bile duct stones: A literature review[J]. World J Gastroenterol, 2014, 20(24): 7760-7766.

（吳靜編輯）

論著

Small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation versus endoscopic sphincterotomy in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter

Yue-mei Xu, Lei Chen, Jin-bo Wang, Xiao-yuan Fan, Chi-hong Shi, Le-qi Dong, Feng Xu (Department of Digestive Diseases, Yinzhou People's Hospital, Ningbo, Zhejiang 315040, China)

Abstract:Objective To evaluate the clinical efficacy of small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation in treatment of common bile duct stones 1.0～2.5 cm in diameter. Methods 426 patients with large common bile duct (CBD) stones 1.0～2.5 cm in size were reviewed in our hospital between June 2010 and June 2014. They were randomized underwent small endoscopic sphincterotomy combined large-balloon dilation (SESPLBD) (n = 218) or endoscopic sphincterotomy (EST) (n = 208) for lithotripsy. The therapeutic outcome and complications were reviewed and compared. Results SESPLBD had higher complete duct clearance in one session (95.41 % vs. 93.75 %), but there was no statistical significant difference. Bleeding was much less occurred in SESPLBD than in EST (2.29 % vs. 7.69 %, P = 0.025), especially when the stones were bigger than 1.5 cm in diameter. Mechanical lithotripsy was performed less in SESPLBD (13.76 % vs 25.96 %, P = 0.002), especially when the stones were 1.5～2.0 cm in diameter. There was no statistical significant difference in the incidence rate of post-ERCP pancreatitis (9.17 % vs. 6.73 %, P = 0.452), hyperamylasemia (19.72 % vs. 18.27 %, P = 0.796), perforation and death. Conclusions SESPLBD could be a safe method for large bile duct stones 1.0～2.5 cm in size. Compared with routine EST, it had less bleeding rate and mechanical lithotripsy requirement without increasing the incidence rate of post-ERCP pancreatitis or hyperamylasemia.

Keywords:common bile duct stones; small endoscopic sphincterotomy; large balloon dilation

[通信作者]許豐，E-mail：xufengxh19@163.com；Tel：0574-87016992

收稿日期：2015-10-20

文章編號：1007-1989（2016）03-0037-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.008

中圖分類號：R657.42

文獻標識碼：A