兩種內鏡下鈦夾封閉十二指腸降部穿孔的效果比較及臨床應用價值

樓奇峰，張筱鳳，楊建鋒，沈絢麗，樓立蘭

（浙江省杭州市第一人民醫院消化內科，浙江杭州310006）

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兩種內鏡下鈦夾封閉十二指腸降部穿孔的效果比較及臨床應用價值

樓奇峰，張筱鳳，楊建鋒，沈絢麗，樓立蘭

（浙江省杭州市第一人民醫院消化內科，浙江杭州310006）

摘要：目的探討十二指腸降部發生醫源性或醫源相關性穿孔采用兩種內鏡下鈦夾封閉的效果比較及臨床應用價值。方法對于15例十二指腸降部穿孔患者，根據穿孔的具體部位，選擇不同的內鏡，比較封閉的有效率和成功率。結果15例十二指腸降部穿孔患者胃鏡下封閉8例，封閉成功7例，成功率87.5%；十二指腸鏡下封閉7例，封閉成功7例，成功率100.0%。15例患者內鏡下鈦夾封閉成功14例，失敗1例，成功率93.3%。兩組患者在有效鈦夾數量、無效（損失）鈦夾數量及閉合耗時，差異均無統計學意義（P＞0.05）。結論對于醫源性或醫源相關性十二指腸降部穿孔患者采用兩種內鏡下鈦夾封閉都安全、有效，有較好的臨床應用價值。

關鍵詞：兩種內鏡；鈦夾；十二指腸降部；穿孔

十二指腸降部由于位置的特殊性，一旦發生醫源性或醫源相關性穿孔，以往主要依靠外科手術治療，但術后并發癥多，病死率高，尤其是老年患者[1-2]，隨著消化內鏡技術的發展及相關附件的提高，內鏡下治療消化道穿孔可獲得與外科手術類似的療效，而且創傷小、恢復快、成功率高、患者痛苦少[3]。但對于十二指腸降部穿孔要根據的具體部位，選擇不同的內鏡，來提高封閉的成功率。2012年2月-2015 年9月，本院消化內科在兩種內鏡下封閉15例醫源性或醫源相關性十二指腸降部穿孔患者，取得良好效果。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

15例十二指腸降部穿孔患者中，男6例，女9例，年齡48～82歲，平均59.6歲。內鏡逆行胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP）膽道取石時取石網籃進入黏膜下夾層或“假道”造成穿孔4例，內鏡致十二指腸壁穿孔5例，膽管塑料支架壓迫致十二指腸壁穿孔3例，十二指腸乳頭類癌切除造成穿孔3例。所有穿孔患者內鏡下鈦夾封閉時均為穿孔4 h以內，穿孔時胃、十二指腸內較清潔。胃鏡下予鈦夾封閉8例，十二指腸鏡下予鈦夾封閉7例，兩組患者在性別構成、年齡和病變直徑方面，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2器械與方法

Olympus H 260型胃鏡，JF260十二指腸鏡，帶有側孔透明帽，Boston Resolution clip金屬鈦夾。操作方法：①對于5例內鏡致十二指腸壁穿孔（有3例位于十二指腸上角，2例位于十二指腸乳頭對側）和3例膽管塑料支架壓迫致十二指腸乳頭對側壁穿孔患者，取帶有側孔透明帽置于胃鏡前端，用Boston Resolution clip金屬鈦夾封閉孔口；②對于4例因取石網籃進入黏膜下夾層或“假道”照成穿孔和3例十二指腸乳頭類癌切除造成穿孔患者在JF260十二指腸鏡下用Boston Resolution clip金屬鈦夾封閉穿孔。術后予禁食、胃腸減壓1周，抑酸、抑酶、抗生素使用。

1.3統計學方法

采用SPSS 18.0統計軟件，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

15例十二指腸降部急性穿孔患者，在不同內鏡下金屬鈦夾封閉穿孔封閉成功14例，成功率93.3%，失敗1例因膽管塑料支架壓迫致十二指腸乳頭對側壁穿孔患者，由于膽管塑料支架壓迫時間長，穿孔部位組織水腫，脆性增加，鈦夾夾閉困難，即使夾閉也容易過早脫落或鈦夾一只夾腳滑脫導致無效夾閉，而引起封閉穿孔失敗，后轉外科手術治療。另14例患者術后予禁食、胃腸減壓1周后，未見腹痛、體溫增高，10～15 d后再次行內鏡下檢查創面孔口已愈合。15例患者中胃鏡下封閉8例，封閉成功7例，成功率87.5%；十二指腸鏡下封閉7例，封閉成功7例，成功率100.0%。兩組患者所用有效鈦鋏數量、無效（損失）鈦夾數量及閉合耗時，差異均無統計學意義（P＞0.05）。見附表。

附表　不同內鏡下鈦夾封閉十二指腸降部穿孔的閉合情況

3　討論

消化道檢查或治療時，出現醫源性或醫源相關性穿孔，患者處于空腹狀態，消化道內比較清潔，從而將腹腔污染和氣腹降到最低限度[4]，且急性穿孔組織周圍黏膜大多無壞死性變化，鈦夾容易鉗夾，這些都有利于內鏡下治療消化道穿孔[5]。本研究不足之處就是病例數相對較少，但從結果15例十二指腸降部急性穿孔患者中，封閉成功14例，成功率93.3%可以看出內鏡下鈦夾封閉還是安全有效的。因為穿孔部位是影響封閉效果的重要因素之一[6]，所以要根據穿孔的具體部位，選擇不同的內鏡，提高封閉的成功率。

發生十二指腸上角的機械穿孔，因在腸彎曲交界部，內鏡下金屬夾閉合或縫合器縫合時操作較困難，因為腸彎曲交界部的解剖特點成銳角，內鏡前進或后退均難以充分顯示穿孔部位，也難以停留在穿孔部位，完成金屬夾閉合或縫合器縫合時十分困難。3例發生在十二指腸上角穿孔，都為十二指腸鏡引起的機械穿孔，如果用十二指腸鏡來完成夾閉，由于十二指腸鏡是側視鏡，穿孔位于視野的背側，需扭轉鏡身來觀察穿孔創面，焦距太近，導致內鏡下視野不清楚，且鈦夾伸出時需通過抬鉗器，在扭轉鏡身情況下很困難，又缺乏內鏡視野，封閉孔口的成功率就很低。胃鏡是直視鏡，但因內鏡前端與消化道黏膜距離過小導致出現視野不清晰和操作空間不足，封閉也無法完成。筆者手術時把透明帽置予胃鏡前端，內鏡前端與消化道黏膜之間就可以保持一定距離，能夠保證清晰的視野和足夠的空間，同時給內鏡一個支點，有利于內鏡前端的固定，便于進行內鏡下操作。內鏡前端的透明帽可以推開腸壁折疊處、成角或組織，固定內鏡前端，使病變組織與治療附件通道位于同一軸線上，所以操作視野更加清晰[7]。操作時應選擇帶有側孔的透明帽，因為十二指腸壁薄，固有肌層也很疏松，且十二指腸上角成銳角，將前端透明帽緊貼在狹窄管腔的黏膜下層注氣，空氣逸散的空間很小，容易發生創面黏膜或黏膜下氣腫，導致夾閉困難，且鈦夾容易脫落。因此，就需要帶有側孔的透明帽，在透明帽上開出側孔，空氣可以通過側孔逸散，預防黏膜或黏膜下氣腫。

發生在十二指腸乳頭對側的穿孔，操作中發現使用帶有側孔透明帽的胃鏡下封閉孔口的有效率和成功率都要高于在十二指腸鏡下操作。但對于十二指腸乳頭處穿孔，用鈦夾夾閉孔口時，不但需要成功率，還要注意夾閉準確性，一旦夾閉了膽胰管，出現的并發癥將會非常嚴重。在十二指腸乳頭處顯示穿孔部位的視野，十二指腸鏡要明顯優于胃鏡，雖然帶有透明帽的胃鏡也能推開腸壁折疊處、成角或組織，但觀察到的十二指腸乳頭還是以斜側面為主，對于夾閉準確性存在欠缺。本研究結果顯示，兩組患者所用有效鈦夾數量、無效（損失）鈦夾數量及閉合耗時，差異均無統計學意義。但臨床操作中在十二指腸鏡下使用鈦夾會碰到很多困難，因為十二指腸鏡是側視鏡，鈦夾需要通過側視鏡的抬鉗器，封閉成功有相當的難度，想要理想的鈦夾夾閉，需要注意很多細節，且操作醫生與護士的配合相當重要。首先在鈦夾的選擇上，本研究選擇可以重復張合的鈦夾，觸碰腸壁后不容易脫落。調整鈦夾的方向很重要，護士不可調整過快，因為鈦夾有2.35 cm長，從尾部的調整到頭端的顯現有一個滯后效應，操之過急就容易損壞鈦夾。其次，要控制好創面同十二指腸鏡的距離，如果鈦夾出內鏡后，鈦夾的8字形金屬連接環剛好位于抬鉗器上，一使用抬鉗器鈦夾就被損壞，可以借助X線透視看到連接環已經越過抬鉗器，這時使用抬鉗器就可以避免損壞鈦夾。最后配合護士咬合鈦夾時速度要慢，這樣可以夾住有效組織支撐，不能倉促。夾閉鈦夾時也要慢，不可以迅速夾閉，護士感覺阻力大時不能強行夾閉，否則即使夾閉也是無效夾閉。因為鈦夾在十二指腸鏡內會形成多個彎曲，尤其在抬鉗器處，雖然完成了夾閉動作，但鈦夾夾腳卻沒有咬合力，只是掛在組織上而已。

3例十二指腸乳頭類癌患者，先予十二指腸乳頭隆起后再予切除，出現的孔口較小，且膽胰管顯露明顯，先分別留置膽胰管塑料支架后再予鈦夾夾閉，取得的效果也比較理想。3例膽管塑料支架壓迫致十二指腸壁穿孔患者，2例成功、1例失敗。對于急性穿孔創面黏膜組織無壞死性變化，鈦夾容易鉗鋏，愈合快。不過，因膽管支架壓迫致十二指腸壁穿孔患者，由于膽管塑料滑脫出膽道，導致支架壓迫腸壁時間過長，局部部位組織水腫、潰瘍、脆性增加、易出血，拔除支架后就出現孔口，鈦夾夾閉困難，即使夾閉也容易過早脫落或鈦夾一只夾腳滑脫導致無效夾閉，而引起封閉穿孔失敗。筆者深刻吸取第1例失敗的教訓，對另2例患者在鈦夾夾閉的基礎上，再予尼龍繩加固，結果愈合的就比較理想。

操作醫生的經驗非常重要，對于十二指腸降部出現急性醫源性或醫源相關性穿孔，根據穿孔的部位，采取正確的內鏡和方法，避免操作時間過長，一旦操作時間延長后，由于內鏡注氣會使孔口變大，夾閉就會變得更加困難。對于內鏡下處理困難如孔口過大、視野不能暴露的情況，應果斷請外科介入。

參考文獻：

[1]楊春疇,盧國仁.十二指腸降部穿孔的治療體會[J].廣東醫學, 2005, 26(10): 1400-1401.

[2]趙玉國,張建文,羅一民.十二指腸降部穿孔15例診治分析[J].臨床外科雜志, 2014, 22(11): 867-868.

[3]蔣莉莎,占強,夏敏,等.內鏡下鈦夾封閉治療醫源性十二指腸急性穿孔二例[J].中華消化內鏡雜志, 2013, 30(1): 51-52.

[4]薄陸敏,金震東,劉巖,等.內鏡治療醫源性十二指腸穿孔一例[J].中華消化內鏡雜志, 2008, 25(11): 610-611.

[5]袁慶豐,張嘯.胃腸道穿孔內鏡修補的動物實驗與臨床進展[J].國際消化病雜志, 2009, 29(4): 247-249.

[6]黃勛,朱惠明,王立生,等.經內鏡鈦夾封閉治療胃、十二指腸急性穿孔[J].中華消化內鏡雜志, 2004, 2(3): 169-170.

[7]劉素芹,劉冰熔.透明帽在消化內鏡診療中的應用進展[J].胃腸病學和肝病學雜志, 2014, 23(2): 121-123.

（吳靜編輯）

論著

Comparison and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip for closing duodenal perforation

Qi-feng Lou, Xiao-feng Zhang, Jian-feng Yang, Xuan-li Shen, Li-lan Lou

(Department of Gastroenterology, the First People's Hospital, Hangzhou, Zhejiang 310006, China)

Abstract:Objective To investigate the effect and clinical application of two kinds of endoscopic titanium clip in treatment of iatrogenic or iatrogenic perforation of duodenal descending part. Methods For 15 cases of perforation of duodenal descending part, according to the specific location of the perforation, select different endoscopic, compare the closing efficiency and success rate. Results 8 cases closed under gastroscopy in 15 cases of descending part of duodenum perforation, successfully closed in 7 cases, success rate was 87.5 %; 7 cases closed under duodenoscopy, successfully closed in 7 cases, the success rate 100.0 %. 14 cases successfully closed by endoscopic titanium clip in 15 cases, 1 case failed, the success rate was 93.3 %. The effective titanium clip quantity, invalid (loss) titanium clip quantity and the closing time between the two groups has no statistically significance (P＞0.05). Conclusion It is safe and effective to use two kinds of endoscopic titanium clips in treatment of iatrogenic or iatrogenic duodenal perforation.

Keywords:endoscopy; titanium clip; descending part of duodenum; perforation

收稿日期：2015-10-27

文章編號：1007-1989（2016）03-0043-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.009

中圖分類號：R656.6

文獻標識碼：A