關節鏡下經前內側入路個體化解剖重建前交叉韌帶的療效觀察

馬亮，許永濤，佘遠舉

（湖北省荊州市中心醫院骨科，湖北荊州434020）

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關節鏡下經前內側入路個體化解剖重建前交叉韌帶的療效觀察

馬亮，許永濤，佘遠舉

（湖北省荊州市中心醫院骨科，湖北荊州434020）

摘要：目的探討關節鏡下經前內側入路個體化解剖重建前交叉韌帶（ACL）的效果。方法2012年1月-2014年1月，39例ACL損傷患者。其中，男20例，女19例；左膝16例，右膝23例；其中運動損傷27例，車禍傷5例，摔傷7例；8例急性損傷，31例陳舊性損傷，合并半月板損傷22例。所有患者均采用關節鏡下自體腘繩肌肌腱解剖點重建ACL，經前內側入路建立股骨隧道。內側半月板縫合10例，部分切除2例，外側半月板縫合9例，部分切除1例。股骨側用強生公司RIGFIX橫穿釘固定，脛骨側用施樂輝公司脛骨固定翼系統固定。用Lysholm膝關節功能評分評價功能恢復情況，磁共振成像（MRI）評分評價移植物體內完整性。結果所有病例隨訪15～39個月，平均21.5個月。所有病例均未發生血管神經損傷，關節僵硬，感染等并發癥。術后1年時所有病例均感膝關節穩定性良好，術后半年開始恢復一般體育運動，術后1年半時恢復對抗性體育運動。術后前抽屜試驗均陰性，Lacheman試驗Ⅰ度陽性1例，余陰性。軸移試驗均陰性。術前Lysholm評分為（36.84±5.60）分，術后15個月時為（93.85±4.33）分，術前術后差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年時復查MRI見移植物成熟度良好，形狀與ACL形態相符，MRI評分為（9.80±1.70）分。結論經前內側入路個體化解剖重建ACL，移植物形態與正常解剖相同，移植物成熟良好，可有效的恢復膝關節穩定性。

關鍵詞：前交叉韌帶；自體肌腱；前內入路；個體化解剖重建；單束

關節鏡下前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）的重建現在主張解剖重建，解剖重建在形態學上最大可能地恢復原來交叉韌帶的止點位置、韌帶粗細和走行方向[1]。但不同的患者髁間窩形態及韌帶止點是不一樣的。按照每個人的髁間窩的解剖及韌帶的足印來進行個體化的重建，才是真正意義上的解剖重建[2]。脛骨隧道位置一般容易判斷，但股骨隧道如果操作不當，容易定位出現偏差，經前內側入路可以直視下觀察交叉韌帶的股骨止點，從而能對股骨隧道精確的定位，2012年1月-2014年1月對39例ACL損傷患者的股骨隧道均采用經前內側入路定位的方法，定位準確，術后效果良好?，F報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

39例ACL損傷，男20例，女19例，左膝16例，右膝23例。其中，運動損傷27例，車禍傷5例，摔傷7例；年齡16～63歲，平均（20.90±6.30）歲。排除有明顯的膝內外翻，髕骨關節病變，膝關節間隙狹窄以及外傷后的膝關節創傷性關節炎患者[3]。8例急性損傷患者表現為關節腫脹，疼痛，行走困難，有2例患者膝關節屈伸困難，術中見外側半月板桶柄樣破裂卡在髁間窩。其余陳舊性損傷患者都有關節不穩、打軟腿、急跑急停和跳躍受限表現，Lachman試驗陽性。合并半月板損傷22例。術前磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）見ACL完全斷裂，受傷至手術時間4 d～8年，平均5.3個月。所有患者ACL損傷均采用關節鏡下自體腘繩肌肌腱解剖點重建，經前內側入路建立股骨隧道。術中探查半月板損傷情況，急性損傷患者合并內側半月板后角紅白交界區桶柄樣破裂2例，外側半月板紅區桶柄樣破裂4例，用探勾復位后采用施樂輝公司FAST-fix全內縫合。陳舊性損傷患者合并內側半月板后根部撕裂1例予以縫合修復，后角和體部縱裂7例位于紅區及紅白交界區，創面新鮮化后予以縫合，體部白區混合撕裂2例予以部分切除修整。陳舊性損傷患者合并外側半月板后角和體部縱裂5例，位于紅區及紅白交界區，予以縫合，體部白區撕裂1例予以部分切除。

1.2手術方法

先建立前外側入路，然后關節鏡監視下在髕骨下極貼近髕韌帶內側處建立中間入路，在內側半月板前角上方建立前內側入路共3個入路，檢查關節腔進一步證實ACL斷裂。脛骨結節內側弧形切口，暴露鵝足，取出腘繩肌肌腱，如果四股肌腱直徑不足7.0 mm將半腱肌折疊3股，肌腱頭端用0號可吸收線縫合編制3 cm，預牽張備用。

檢查內外側半月板情況，并根據情況縫合修復或部分切除?；枷プ觥八淖终鳌?，從中間入路置入關節鏡觀察，從內側入路置入操作器械，稍清理股骨側及脛骨側ACL殘端及部分滑膜組織，辨認住院醫生嵴及分叉嵴，股骨髁軟骨緣，前內束與后外束的止點。對于新鮮損傷，殘端解剖結構清楚時，以ACL股骨端足印的中心點作為定位點。陳舊性損傷，殘端足印不清時，但骨性解剖結構可辨認時，股骨骨道定位為住院醫師嵴下方，分叉嵴的中點為定位點。如果上述骨性標志不清，則在屈曲120°時，選擇髁間窩外側壁下30%～35%，距后軟骨緣6.0～7.0 mm，用股骨定位器鉤住后壁進行定位（圖1）。屈膝120°，確定ACL足印中心點后，沿中心點打入定位導針，用移植物直徑相同的7.0或8.0 mm空心鉆鉆入30.0 mm，再用4.5 mm空心鉆鉆穿。將強生公司RIGFIX定位器導向桿插入股骨隧道30.0 mm，沿外側打好橫穿釘隧道，撤出定位桿，從外側隧道插入2.0 mm克氏針檢查橫穿釘隧道位置是否通過股骨隧道中心點。屈膝90°，ACL脛骨定位器定位于脛骨側止點中心，鉆入導針后再打好脛骨隧道。引入肌腱，股骨側用2枚橫穿釘固定。脛骨側將四股肌腱分開，預牽張，用施樂輝公司脛骨固定翼及擠壓釘系統固定。術畢檢查關節的穩定性良好，關節腔放置引流管，稍加壓包扎，48 h內拔出。

圖1左膝術中關節鏡下所見

1.3術后處理

術后局部冰敷每天2次，用可調支具固定膝關節于伸直位，保持患肢抬高，1～3 d做踝關節屈伸，膝關節伸直，下肢肌肉收縮功能鍛煉，術后1周開始進行膝關節主動屈伸活動鍛煉，單純ACL斷裂患者在術后2周時達到90°，進行半月板縫合的患者在術后4周時屈曲到90°；至術后6周時所有患者屈伸都達0～120°，支具伸直位固定下部分負重，開始膝關節穩定性及肌肉力量訓練。3個月后去除支具進行日?；顒印⒙埽肽旰罂蛇M行體育鍛煉，一年半后可進行對抗性體育運動。

1.4觀察指標

前抽屜試驗，Lachman試驗，軸移試驗，采用Lysholm評分表評估關節功能，術后1年時復查MRI，按照文獻[4-5]介紹的方法從移植物的信號強度、連續性和走向方面評價移植物。MRI評分包括信號強度及完整性評分2個部分。移植物的信號強度，分為4級：1級3分，為移植物節段呈均勻的低信號；2級2分，是至少50%的移植物信號正常；3 級1分，是少于50%的移植物信號正常；4級0分，是移植物信號混雜呈不正常的條索結構。移植物的完整性分為3級：A級1分，一個明確的韌帶；B級0.5分，有皺褶但仍有連續的韌帶輪廓；C級0分，沒有明顯的韌帶輪廓。評價移植物的信號強度是將移植物分為4個部分，股骨隧道入口處，關節內，鄰近脛骨隧道處和脛骨隧道內部分。最低分0分，最高分13分。

1.5統計學方法

采用SPSS 16.0統計軟件包進行分析。數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗分析術前術后的膝關節Lysholm評分差異，P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

所有病例隨訪時間15～39個月，平均21.5個月。所有病例均未發生血管神經損傷，關節僵硬，感染等并發癥。右膝ACL重建后移植物情況見圖2。所有病例均感膝關節穩定性良好，術后3個月恢復日常生活，術后半年開始恢復一般體育運動，術后一年半時可進行對抗性體育運動。術后CT示股骨隧道位置良好，見圖3。有1例患者術后3個月時訴有膝前內側區酸脹和輕微疼痛，但不影響日常活動及睡眠，后逐漸緩解。有2例患者訴鵝足取肌腱部位酸脹不適，行局部封閉后好轉。術后前抽屜試驗均陰性，Lacheman試驗Ⅰ度陽性1例，余陰性。軸移試驗均陰性。術前Lysholm評分為（36.84±5.60）分，術后15個月時為（93.85±4.33）分，術前術后差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1年時移植物成熟度良好，呈均勻的低信號，走行與前交叉解剖形態相符，MRI評分為（9.80±1.70）分。而傳統的等長重建韌帶豎直，與正常韌帶解剖走行不同。見圖4和5。

圖2右膝ACL重建后移植物關節鏡下所見

圖3術后CT示股骨隧道位置良好

圖4 ACL解剖重建1年后復查MRI

圖5 ACL等長重建1年時復查MRI

3　討論

3.1 ACL的功能

ACL的主要功能是維持膝關節脛骨相對于股骨的前后向穩定性，按照其解剖位置的不同可分為前內側束（anteromedial bundle，AMB）和后外側束（posterolateral bundle，PLB）兩個功能束[6]。ACL的應力分布在不同外力大小、屈曲角度下及不同分束之間是不相同的。膝關節接近伸直位時并且在復合應力的作用下，PLB對穩定膝關節起的作用尤為重要。目前絕大多數ACL的生物力學研究都是通過動物或尸體標本進行的。對正常人體生理狀態下ACL受力情況研究很少。關于跑步和急停動作的運動學研究證實，ACL缺損的膝關節在疾跑與急停的運動中有異常的旋轉活動。以MRI為基礎的活體運動學研究發現，隨著膝關節屈曲角度的增大，ACL的相互交叉扭轉度也在加大[7]。隨著膝關節的屈曲，ACL在關節腔內的位置也在變化。當屈膝角度增大時，此韌帶外側部分增寬[8]。AMB是維持膝關節前后向穩定性的主要結構，而PLB是維持膝關節旋轉穩定性的主要結構。解剖重建以重建AMB為主。既往的等長重建恢復了一定程度的前后穩定性，但對旋轉穩定性恢復不佳[9]。

3.2 ACL止點的解剖及股骨止點的解剖變異

ACL重建時需要在鏡下找到股骨側及脛骨側韌帶的附著點。ACL股骨止點有兩個重要的骨性標志，分別是髁間窩外側嵴也就是通常所說的“住院醫師嵴”，ACL附著于住院醫師嵴的后方。在交叉韌帶重建時需要屈曲膝關節，在屈曲120°時，交叉韌帶即在此骨嵴的下方。PLB在前方，AMB在后方。

髁間窩外側分叉嵴是垂直于住院醫師嵴的一條骨嵴，它是分隔ACL AMB與PLB的解剖標志[10]。ACL股骨止點隨著股骨髁解剖結構的不同常有變異，其足印的長軸位置，各束中心位點位置均有差異，既往多個學者對ACL的股骨止點解剖研究數據結果也不一樣[11]。如果若采用一個單一的標準，比如鐘表定位法，就難以做到解剖重建，需要根據每個患者的解剖特點做到個體化的重建才能取得較好的效果[12]。本組的方法是在術中根據住院醫師嵴、分叉嵴以及原韌帶的殘端，距軟骨緣的距離來綜合判斷韌帶的足印中心。ACL脛骨止點足印個體差異不大，其附著面積約是股骨止點的120%，根據韌帶殘端及髁間嵴，與半月板距離在鏡下較好判斷[13]。

3.3 ACL重建方法

目前關節鏡下重建ACL的方法有等長點單束重建，解剖雙束重建和解剖單束重建[14]。等長點單束重建是采用脛骨隧道定股骨隧道，因而脛骨隧道決定股骨隧道的位置，股骨隧道定位點一般1點或11點左右。由于是根據脛骨隧道定股骨隧道，所以脛骨隧道位置對股骨隧道影響很大，為防止股骨髁對重建韌帶的撞擊所以脛骨止點偏后，股骨止點偏上偏前，這樣重建韌帶沒有達到正常ACL的解剖結構，此時移植物角度比解剖重建時更垂直，不能很好限制膝關節的前向位移和控制旋轉，后期骨性關節炎發生率較高[15]。而且膝關節在屈伸過程中并不是簡單的圓周運動，所以也就沒有真正意義上的等長點，也就是不存在真正的等長重建。

ACL雙束解剖重建，恢復了韌帶的解剖結構，骨道的接觸面積大，初始強度高，雙束韌帶共同分擔膝關節應力負荷，體外的生物力學研究表明穩定性要優于傳統的單束重建，但其技術要求要比單束重建要高。不同人的ACL足印及髁間窩大小不一樣，如果髁間窩狹小或ACL足印偏小以及陳舊性損傷，解剖結構不清時不建議行雙束重建，此時建議解剖點單束重建[16]。

由于國人的髁間窩及ACL足印都相對偏小，做雙束重建時要充分考慮此因素[17]。解剖雙束重建對于手術技術要求較高，其操作相對于單束重建要復雜得多。因此，手術時間也較長，相關并發癥也相應增加。Muller等[18]的研究觀點就是無論單束或雙束都有其優缺點，最重要是的是進行ACL重建時要根據每個人的解剖特點，做到個體化的解剖重建，才可能取得較好的效果。所以本組病例都是解剖單束重建，也取得了良好的效果。

3.4 ACL時股骨側隧道的定位

目前股骨側隧道的建立方法有經脛骨隧道定股骨隧道、由外向內建立股骨隧道和經前內側入路建立股骨隧道[19]。經脛骨隧道定位股骨隧道為了避免移植物的撞擊，脛骨止點常偏后，股骨止點偏上偏前導致兩個隧道都不在解剖點，難以取得良好的效果。由外向內建立股骨隧道不受脛骨隧道的干擾，可以靈活的定位股骨隧道的進出點，隧道較經前內側入路建立的股骨隧道要長，不在關節內使用動力鉆，對關節內韌帶的殘端影響小，但需要在股骨髁外側作輔助切口，操作較為復雜。經前內側入路建立股骨隧道是建立股骨隧道常用的方法，不管是做雙束或單束，在髁間窩較寬，股骨止點足印覆蓋面較大時，經前內側入路可以很好的建立AMB及PLB的隧道。在髁間窩及足印較小時也可以很好的建立單束的股骨隧道覆蓋原韌帶的足印。多個學者對國人的經前內側入路建立的股骨隧道解剖做了研究，這種方法建立的股骨隧道長度一般在30.0～42.0 mm之間[20]，所以基本都可以滿足Endobutton固定及Rigidfix固定的需要。屈膝角度對于經前內側入路建立的隧道長度是有影響的，在屈曲110°以上時隧道長度基本趨于恒定[21]。多數學者推薦屈膝120°經前內側入路建立股骨隧道。

筆者在建立股骨隧道時采用的是經前內側入路的方法，從中間入路觀察，可以很清楚地觀察到股骨外髁的解剖結構，對于住院醫師嵴及分叉嵴明顯的患者，股骨側定位點就是住院醫師嵴以下，分叉嵴的中心。如果骨性標志不清，則根據住院醫生嵴與軟骨緣的寬度以及髁間窩外側壁下30%～35%進行定位[22]。

綜上所述，每個人的交叉韌帶及髁間窩的解剖都是不一樣的，尤其是股骨側止點。經中間入路可以很好地觀察到髁間窩后方的解剖結構，便于辨別韌帶的足印及股骨外髁的骨嵴從而找到準確的韌帶足印中心，然后直視下經前內側建立準確的股骨隧道。這樣達到了個體化的解剖重建，短期效果良好。但由于ACL的功能是非常復雜的，個體差異性大，遠期效果還需進一步的研究。

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（曾文軍編輯）

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論著

Effect of single bundle anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament with the hamstring autograft through anteromedial approach

Liang Ma, Yong-tao Xu, Yuan-ju She
(Department of Orthopedics, Jingzhou Central Hospital, Jingzhou, Hubei 434020, China)

Abstract:Objective To investigate the effect of single bundle anatomic reconstruction of the anterior cruciate ligament (ACL) with the hamstring autograft through anteromedial approach. Methods From January 2012 to January 2014, 39 patients with ACL tore had been treated with single bundle anatomic ACL reconstruction with the hamstring autograft. In this group, 20 males and 19 females, 16 cases of the left knee and 23 cases of the right knee; including 27 cases of sports injuries, 5 cases of traffic accident injury and 7 cases of fall injury.8 cases were acute injury the others were old injury. 22 cases were had the meniscus injury. All patients were treated with single bundle anatomic ACL reconstruction with the hamstring autograft. The femoral tunnel was establish through the anteromedial approach. The medial meniscus suture was performed in 10 cases, partial resection in 2 cases, lateral meniscus suture in 9 cases, partial resection in 1 cases. The hamstring autograft was fixed with the RIGFIX system in the femoral tunnel and the BIOSURE SYNC in the tibia tunnel. The Lysholm score was used to evaluate the recovery of knee function, and the MRI score was used to evaluate the integraty of the grafts. Results All cases were followedbook=52,ebook=57up for 15 to 39 months with an average of 21.5 months. All cases had no vascular nerve injury, joint stiffness, infection and other complications. All cases had good stability after 1 year and recover to normal sports after six months and intense sports after half past a year postoperation. The anterior drawer test and the Pivot shift tests were negative in all patients. The Lacheman test wasⅠin 1 patient and others were negative. The mean Lysholm score was (93.85± 4.33) which significantly increased compared with preoperative scores which was(36.84±5.60) after 15 months(P＜0.05). The MRI showed good maturity and normal morphology of the ACL autograft, the MRI score was (9.80±1.70) after 1 year postoperation. Conclusion The arthroscopic single bundle individual anatomic ACL reconstruction with hamstring autograft through anteromedial approach is effective, simple to perform and gives a graft the same as normal anatomy. The grafts revascularization is good and effectively restore the stability of the knee.

Keywords:anterior cruciate ligament; hamstring autograft; anteromedial approach; individual anatomic reconstruction; single bundle

收稿日期：2015-10-11

文章編號：1007-1989（2016）03-0051-06

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.011

中圖分類號：R686.5

文獻標識碼：A