單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除的研究

林培鋒，陳麗荷，張建海，翁賢武，梁誠之

（浙江省瑞安市人民醫院胸心外科，浙江瑞安325200）

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單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除的研究

林培鋒，陳麗荷，張建海，翁賢武，梁誠之

（浙江省瑞安市人民醫院胸心外科，浙江瑞安325200）

摘要：目的單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除與傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除的比較探討。方法2010年1月－2014年6月完成30例單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術（A組）和30例傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術（B組），回顧性分析。結果兩組均無死亡，其中A組氣管插管時間（2.67±0.72）min、手術時間（48.37±4.64）min、出血量（26.17±9.62）ml；B組氣管插管時間（5.55±0.71）min、手術時間（52.10±5.68）min、出血量（33.00±7.94）ml。結論單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口切除全胸腺較傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除，插管時間明顯減短，且單腔氣管插管較雙腔氣管插管有利于減少術后并發癥的發生，術野暴露更加充分，減少手術時間及出血量。

關鍵詞：胸腺瘤；單腔氣管插管；雙腔氣管插管；胸腔鏡

胸腺瘤（thymoma）是最常見的縱隔腫瘤之一，是一組來源于不同胸腺上皮細胞，具有獨特臨床病理特點和伴有多種副腫瘤癥狀的疾病。胸腺瘤一經診斷即應外科手術切除，理由是腫瘤繼續生長增大，壓迫鄰近組織器官產生明顯臨床癥狀；單純從臨床和X線表現難以判斷腫瘤的良惡性；而且良性腫瘤也可惡性變。因此，無論良性或惡性胸腺瘤都應盡早切除。

隨著二十年來電視胸腔鏡設備的改進和技術的成熟，傳統胸腺手術逐漸被微創手術取代[1]。本科經過長期的探索，不斷改進手術方案，本文將單腔氣管插管聯合二氧化碳CO2氣腹機應用于胸腔鏡下切除全胸腺手術中，從而減短氣管插管時間，避免雙腔氣管插管帶來的損傷及相應并發癥，CO2氣腹機的應用能夠帶來更良好的術野，以縮短手術時間及減少出血量。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

2010年1月-2014年6月，本科完成30例單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術和30例傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術（中轉正中開胸的不算在內）。其中，男34例，女26例，年齡27～74歲，平均43.6歲。患者胸腺腫瘤選擇＜6.0 cm，心肺功能能耐受單肺通氣，另外所有的患者需完善術前檢查，如心電圖、動脈血氣分析、胸部增強CT和心超（部分患者）等。60例患者隨機分為單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口全胸腺切除術（A組）和傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除術（B組），每組30例，兩組患者年齡、性別、病情等一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2手術方法

在術者為同一人的前提下，所有參與患者均被告知詳情并簽署手術知情同意書。A組手術方法：全麻、單腔氣管插管成功后，取右側30°抬高體位，右側腋中線第6肋間作一約0.5 cm的皮膚切口，應用0.5 cm胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為攝像孔（本科擁有直徑為0.5 cm的胸腔鏡高清鏡頭），右側腋前線第4及6肋間分別作0.5和1.0 cm的皮膚切口，分別用直徑0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為牽引孔和操作孔，應用CO2氣腹機將CO2通過胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔（注入壓力為8 mmHg，流速為10 L/min），胸腔內壓力增高促使右肺萎陷，打開縱隔胸膜，自胸腺右下極開始向上鈍性游離或應用超聲刀游離，在無名靜脈前找到胸腺靜脈，予hem-lock夾閉后切斷。再將胸腺的左下極向上牽拉，游離胸腺左葉，最后解剖出雙側胸腺上極，完整切除胸腺。胸腺擴大切除術先行胸腺全切，再清除縱隔脂肪組織及異位胸腺組織，注意避免損傷雙側膈神經。經第6肋間腋前線操作孔置入取物袋，將標本置入取物袋中，如腫塊過大，可適當切開操作孔。B組按照傳統雙腔氣管插管、胸腔鏡下全胸腺切除術進行。B組手術方法：雙腔氣管插管后夾閉右管致右肺萎陷，取右側30°抬高體位，手術切口：右側腋中線第6肋間作一約1.0 cm的皮膚切口，作為攝像孔，右側腋前線第4及6肋間分別作0.5和1.0 cm的皮膚切口，分別用直徑0.5及1.0 cm的胸壁穿刺式曲路卡穿透胸壁，作為牽引孔和操作孔，因需置入傳統胸腔曲路卡，故需切開部分皮下及肌肉組織，切除全胸腺方式亦與A組一致。記錄兩組手術的氣管插管時間、手術時間及出血量等資料。

所有胸腺腫瘤根據WHO（2004版）組織分型和改良Masaoka臨床分期進行分型和分期[2]。A型、I期采用胸腺瘤手術治療，無需輔助治療；AB、B1、B2型和/或Ⅱ、Ⅲ期胸腺瘤，術后附加縱隔放療；IV期胸腺瘤術后1個月開始放、化療。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0軟件包進行無病生存曲線制作和統計數據分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，顯著性檢驗采用兩組獨立樣本的t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

兩組患者共60例均成功完成，無圍手術期患者死亡病例，均無術中轉開胸手術，其中B組1例術后病理提示為B2型，術后予追加放療。圖1為A組手術創口，從左至右分別為輔助孔、攝像孔、操作孔，附上醫生手指可以更直觀地比較創口的大小。圖2為術中術野所見，CO2氣腹機的應用不僅可以使得肺葉充分萎陷，更能拓寬前縱隔術野，使手術進行得更加順利。A組氣管插管時間、手術時間、出血量明顯優于B組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表。

圖1 A組手術創口示意圖

圖2 A組術中術野所見

附表　兩組患者術中情況比較（±s）

附表　兩組患者術中情況比較（±s）

組別　　氣管插管時間/min手術時間/min　　出血量/ml A組（n=30）　2.67±0.72　 48.37±4.64　 26.17±9.62 B組（n=30）　5.55±0.71　 52.10±5.68　 33.00±7.94 t值　15.57　2.79　3.00 P值　0.000　0.007　0.004

3　討論

1995年Yim等[3]報道首例電視胸腔鏡下胸腺切除術，成為胸腺瘤微創治療的里程碑。相關研究認為，胸腔鏡胸腺切除適合于Masaoka分期I、Ⅱ期、腫塊直徑＜6.0 cm的患者[4]。隨著醫療技術的不斷發展，胸腔鏡下全胸腺切除術已在世界范圍內普及，國內主流還是雙腔氣管插管下完成胸腔鏡下行全胸腺切除，但這種術式面臨以下幾個難題：首先，雙腔氣管插管管徑粗，插管難度大，需多次推拉插管調整位置，插管時間長，其帶來的呼吸道損傷，特別是聲門的損傷，往往造成氣管壁的出血水腫、聲音嘶啞乃至排痰困難，據有關文獻報道，單腔氣管插管導致氣管損傷的概率為0.005%，雙腔氣管插管則為0.050% ～0.190%[5]；其次，升主動脈與胸骨間隙狹窄，傳統胸腔鏡手術很難完全暴露整個胸腺組織，對徹底切除胸腺組織帶來難度。

本研究將單腔氣管插管聯合CO2氣腹機應用于胸腔鏡下切除全胸腺手術中，以達到使肺充分萎陷的效果，同時又減少雙腔氣管插管對呼吸道及聲門的損傷，減短氣管插管的時間；應用CO2氣腹機將CO2通過胸壁穿刺式曲路卡注入胸腔，胸腔內壓力增高促使右肺萎陷，行前縱隔切開時，同樣因為壓力高的原因，使得升主動脈與胸骨間隙增寬，胸腺及周圍組織暴露更加充分，為徹底切除胸腺提供了更加良好的術野，更縮短了手術時間。從而不但改善了傳統胸腔鏡下全胸腺切除術所面臨的難題，而且由于不破壞胸廓完整性，相對傳統胸腔鏡手術切口更小，由肋間神經、骨膜及壁層胸膜引起的疼痛輕，對呼吸及主動性咳痰干擾小[6]，機體手術應激下炎性介質的釋放水平降低[7]，利于術后恢復。

綜上所述，單腔氣管插管胸腔鏡下微小切口切除全胸腺較傳統雙腔氣管插管胸腔鏡下全胸腺切除，插管時間明顯減短，且避免了由于雙腔氣管插管而引起的各種并發癥，術野暴露更加充分，從而縮短手術時間及減少術中出血量，值得臨床推廣應用。

參考文獻：

[1]陸榮國,陳靜瑜,鄭明峰.胸腔鏡下胸腺切除術的臨床分析[J].天津醫藥, 2011, 39(1): 71-72.

[2] Detterbeck FC. Clinical value of the WHO classification system of thymoma[J]. Ann Thorac Surg, 2006, 81(6): 2328-2334.

[3] Yim AP, Kay RL, Ho JK. Video assisted thoracoscopic thymectomy for myasthenia gravis[J]. Chest, 1995, 108(5): 1440-1443.

[4] Jurado J, Juvidfar J, Newmark A, et al. Minimally invasive thymectomy and open thymectomy: outcome analysis of 263 patients[J]. Ann Thorasurg, 2012, 94(3): 974-981.

[5] Medina CR, Camargo JJ, Felicetti JC, et al. Post-intubation tracheal injury: report of three cases and literature review [J]. J Bras Pneumol, 2009, 35(8): 809-813.

[6]王貴剛,陳椿,鄭煒,等.電視胸腔鏡手術治療胸腺瘤75例[J].中國微創外科雜志, 2013, 13(7): 581-583.

[7]張凱,崔鍵,趙桂彬.電視胸腔鏡與胸骨正中切口行胸腺擴大切除治療非胸腺瘤重癥肌無力中期療效和生活質量比較[J].中國內鏡雜志, 2011, 17(8): 817-820.

（吳靜編輯）

論著

Small incision thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope

Pei-feng Lin, Li-he Chen, Jian-hai Zhang, Xian-wu Weng, Cheng-zhi Liang

(Department of Cardiothoracic Surgery, Rui'an People's Hospital, Rui'an, Zhejiang 325200, China)

Abstract:Objective To investigate the difference between single lumen endotracheal intubation of thoracoscope and traditional double lumen endotracheal intubation of thoracoscope in process of thymectomy. Methods From January 2010 to June 2014, clinical data of 30 cases with thymectomy under single lumen endotracheal intubation of thoracoscope (group A) and 30 cases with thymectomy under traditional double lumen endotracheal intubation thoracoscope (group B) were analyzed. Results There were no death patients in both groups. Group A: endotracheal intubation time (2.67±0.72) min, surgery time (48.37±4.64) min, the bleeding (26.17±9.62) ml; Group B: endotracheal intubation time (5.55±0.71) min, surgery time (52.10±5.68) min, the bleeding (33.00±7.94) ml. Conclusion Compared with traditional double lumen endotracheal intubation under thoracoscope, the single lumen endotracheal intubation of thoracoscope showed that intubation time was significantly shorter, and reduced the occurrence of postoperative complications, the operative field was exposed more completely, reduced operation time and blood loss.

Keywords:thymoma; single lumen endotracheal intubation; double lumen endotracheal intubation; thoracoscope

收稿日期：2015-06-05

文章編號：1007-1989（2016）03-0057-03

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.012

中圖分類號：R736.3

文獻標識碼：A