自交聯透明質酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連行宮腔鏡手術后患者中的應用效果

夏棣萍，陳開拉，陳華

（浙江省永嘉縣中醫院婦產科，浙江溫州325100）

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自交聯透明質酸鈉凝膠在中重度宮腔粘連行宮腔鏡手術后患者中的應用效果

夏棣萍，陳開拉，陳華

（浙江省永嘉縣中醫院婦產科，浙江溫州325100）

摘要：目的探討自交聯透明質酸鈉凝膠對中重度宮腔粘連（IUA）患者行宮腔鏡術后再粘連的預防效果。方法選取2013年6月-2014年12月該院收治的92例行宮腔鏡手術的中重度IUA患者為研究對象，并隨機分為觀察組和對照組，兩組各46例。對照組術后在宮腔內置入Foley球囊導尿管，觀察組在此基礎上加用自交聯透明質酸鈉凝膠，比較兩組術后3個月的美國生育學會（AFS）制定的IUA評分、有效預防率以及中重度IUA的發生率。結果觀察組手術后的粘連累及范圍評分、月經狀況評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。觀察組的有效預防率高于對照組，中重度IUA發生率明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論自交聯透明質酸鈉凝膠能有效預防中重度IUA術后再粘連的發生，安全可靠，值得臨床推廣應用。

關鍵詞：宮腔粘連；宮腔鏡檢查；透明質酸；凝膠

宮腔粘連（intrauterine adhesion，IUA）是指子宮腔、峽部即頸管因手術、感染或放射等原因引起宮腔壁組織的相互粘連，其是一大常見的婦科疾病，可引起閉經、不孕、流產等不良結局。隨著人工流產率、宮腔鏡手術的增多，IUA的發生率呈逐年增加的趨勢。宮腔鏡下粘連分離術是IUA的主要治療方法，其手術效果已得到認可，但術后再粘連發生率常居高不下[1]。對此，目前臨床上主要采用放置球囊、宮內節育器等方法進行預防術后再粘連，但各有一定的局限性，臨床應用效果多不甚理想。自然透明質酸鈉凝膠是臨床上較常用的預防外科手術后粘連的隔離材料，具有較好的生物相容性，但其流動性較強，體內半衰期較長。自交聯透明質酸鈉凝膠是通過對透明質酸進行獨特的自交聯制作而成，其克服了自然透明質酸鈉凝膠的缺點，延長了體內存留時間，已有研究[2]表明其能較好地預防鼻竇術后出現粘連，但目前國內較少研究探討其在IUA中的應用。本研究旨在探討自交聯透明質酸鈉凝膠在預防IUA術后再粘連的應用效果，為臨床提供參考依據。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2013年6月-2014年12月該院收治的92例行宮腔鏡手術的中重度IUA患者為研究對象，納入標準：①美國生育學會（American Fertility Society，AFS）制定的IUA評分（1998年版）[3]≥5分，診斷為中重度IUA；②年齡20～40歲的育齡婦女；③臨床資料完整可靠，在術后3個月均完成隨訪；④自愿參加并能配合完成本研究。排除標準：①存在宮腔鏡的手術禁忌證；②有透明質酸的過敏史；③合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能不全或凝血功能紊亂者；④合并生殖系統炎癥、惡性腫瘤或子宮畸形者。全部患者根據隨機數字表隨機分為觀察組和對照組，兩組各46例。兩組的年齡、體重指數（body mass index，BMI）、孕次及IUA嚴重程度等基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究已通過本院醫學倫理委員會批準，所有患者均已簽署知情同意書。見表1。

1.2方法

兩組患者均給予常規宮腔鏡下粘連分離術，對照組患者術后在宮腔內置入Foley球囊導尿管，然后通過注射3 ml 0.9%NaCl溶液使球囊膨脹封住患者的宮頸內口，未注入透明質酸。在此基礎上，觀察組患者從球囊導尿管的另一個通道注入2 ml的自交聯透明質酸鈉凝膠，使其充滿宮腔且覆蓋手術創面。兩組患者的球囊導尿管均在術后72 d取出，然后進行常規的術后處理。

1.3觀察指標

所有患者均在術后1和3個月進行門診隨訪，內容包括臨床癥狀、體征和并發癥等狀況，并在術后3個月時進行宮腔鏡檢查（月經干凈1周后），進行AFS宮腔粘連評分和分級，并進行兩組比較。該評分系統包括以下3個方面：①宮腔粘連累及范圍：＜1/3 計1分，1/3～2/3計2分，＞2/3計3分；②粘連類型：模樣粘連計1分，模樣及致密粘連計2分，致密粘連計4分；③月經狀況：正常計0分，月經量減少計2分，閉經計4分。將3個方面的評分相加記為總分，總分1～4分即視為輕度IUA，5～8分為中度IUA，9～12分為重度IUA[3]。如果患者術后3個月的AFS總分較術前減少≥4分即視為術后再粘連的有效預防，比較兩組患者的有效預防率以及中重度IUA的發生率。

1.4統計學方法

所有資料均采用SPSS 19.0統計學軟件進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，若為無序分布或二分類變量，則采用χ2檢驗，若為等級資料則采用秩和檢驗，以P＜0.05視為有統計學意義。

2　結果

2.1兩組手術前后的AFS宮腔粘連評分比較

手術前兩組的AFS宮腔粘連的各項目評分和總分比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。組內比較，兩組手術后的各項目評分和總分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。組間比較，觀察組手術后的粘連累及范圍評分、月經狀況評分及總分均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1兩組基線資料結果

2.2兩組患者術后3個月的療效比較

結果表明，觀察組的有效預防率高于對照組，中重度IUA發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表2兩組手術前后的AFS宮腔粘連評分比較（分，±s）

表2兩組手術前后的AFS宮腔粘連評分比較（分，±s）

注：?與組內的治療前比較，P＜0.05

組別　　粘連累及范圍評分粘連類型評分月經狀況評分　　總分手術前觀察組（n=46）　3.0±1.2　 2.6±0.9　 2.5±1.0　 8.1±1.9對照組（n=46）　2.8±1.0　 2.7±1.2　 2.3±1.1　 7.8±2.0 t值　0.87　 0.45　 0.91　 0.74 P值　0.387　 0.652　 0.364　 0.463手術后3個月觀察組（n=46）　1.2±0.6?　1.5±0.6?　0.9±0.6?　3.6±1.2?對照組（n=46）　1.6±0.7?　1.8±1.0?　1.5±0.9?　4.9±1.4?t值　2.94　 1.74　 3.76　 2.58 P值　0.004　 0.084　 0.000　 0.012

表3兩組患者術后3個月的療效比較　例（%）

3　討論

對于IUA而言，宮腔鏡下粘連分離術是其主要的治療手段，但其本身也可能損傷子宮內膜組織，在這些組織的愈合過程中可出現局部水腫、炎細胞的浸潤、局部新生血管的增生，從而引起瘢痕化及與周圍組織的再粘連[4]，故為了預防術后再粘連，提高手術的療效，術中要盡可能減輕對子宮的損傷，術后要采用相應的預防方法。目前，臨床上宮腔鏡術后有多種方法被嘗試用于再粘連的預防，包括激素治療、放置宮內節育器、Foley球囊導尿管及不同形式的宮腔壁組織隔離材料等[5-8]，前兩者的療效有限，Foley球囊導尿管雖然臨床應用效果較好，但其取出時會導致二次損傷及繼發感染，故需要尋求更加有效的隔離材料來進行術后再粘連的預防。透明質酸是一種葡聚糖醛酸，廣泛存在于羊水、胎盤、皮膚和關節軟骨等多個組織中，因其降解產物有促進創面愈合、血管再生及調節炎癥等作用，故可用于預防盆腔或腹腔粘連，臨床應用效果較理想，常與球囊聯合應用[9-11]。但自然的透明質酸鈉凝膠的流動性較大，體內半衰期僅24 h，難以在粘連形成的關鍵階段中預防粘連發生，故臨床應用效果不甚理想。為了降低其流動性、延長存留時間，本研究采用高粘彈性的自交聯透明質酸鈉凝膠進行術后再粘連的預防，其對發酵技術生產的透明質酸進行獨特的交聯、改性技術后制作而成，具有良好的動力黏稠度及組織相容性，體內滯留更久，留置后在14 d內逐步降解吸收，且與動物來源的透明質酸不同，其無免疫排斥作用，炎癥反應較輕[12]。

本研究將92例中重度IUA患者隨機分為觀察組和對照組，對照組術后僅在宮腔內置入Foley球囊導尿管，觀察組給予Foley球囊導尿管+自交聯透明質酸鈉凝膠，隨訪結果表明與對照組相比，觀察組患者術后3個月的粘連累及范圍評分、月經狀況評分及總分均更低，且有效預防率更高，達到78.3%，僅有10.9%的患者在術后3個月仍發生中重度IUA，提示自交聯透明質酸鈉凝膠能明顯減少術后再粘連的發生，其具體機制可能包括以下幾個方面：①炎癥反應的調節作用：透明質酸的降解分子能減少局部炎細胞的浸潤及炎性因子的分泌，抑制成纖維細胞的合成，減少肉芽組織的形成，從而預防粘連的發生；②再生環境的創造：再粘連的發生與子宮內膜細胞的再生息息有關，而透明質酸能為其提供合適的再生環境，促進其再生為有正常結構、功能的內膜，從根本上防治粘連的發生；③機械隔離：自交聯透明質酸鈉凝膠的分子之間有大量的空隙，血液、組織滲液能進入、充盈這些間隙，導致凝膠膨脹，隔開可能貼合在一起的創面，通過物理隔離作用來預防粘連的發生，且其可對內膜組織存在一定的壓力，可減少滲液的分泌。此外，本研究發現兩組患者在隨訪過程中均未出現嚴重不良事件和并發癥，提示自交聯透明質酸鈉凝膠具有較好的安全性。

綜上所述，自交聯透明質酸鈉凝膠能有效預防中重度IUA術后再粘連的發生，安全可靠，值得臨床推廣應用。

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（吳靜編輯）

Effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on patients with moderate to severe intrauteriae adhesion after hysteroscopy surgery

Di-ping Xia, Kai-la Chen, Hua Chen
(Department of Obstetrics and Gynecology, Yongjia County Hospital of Traditional Chinese Medicine, Wenzhou, Zhejiang 325100, China)

Abstract:Objective To investigate the prevention effect of auto-crosslinked hyaluronic acid gel on re-adhesion for patients with moderate to severe intrauteriae adhesion (IUA) after hysteroscopy surgery. Methods 92 patients with moderate to severe IUA underwent hysteroscopy surgery from June 2013 to December 2014 were enrolled for the study and randomly divided into observation group and control group, 46 cases in each group. Patients in control group were given Foley balloon catheter to intrauterine after operation. Based on it, patients in observation group were given auto-crosslinked hyaluronic acid gel. American fertility society (AFS) IUA score, effective prevention rate and incidence of moderate to severe IUA in 3 months after operation were compared between the two groups. Results The scores of adhesive type and menstrual pattern and total AFS score of observation group in 3 months were significantly lower than that in control group (P＜0.05). Effective prevention rate of observation group was significantly higher than that in control group, and the incidence of moderate to severe IUA was significantly lower than that in control group, the differences had statistical significance (P＜0.05). Conclusions Auto-crosslinked hyaluronic acid gel could effectively prevent the happening of re-adhesion in patients with moderate to severe IUA after hysteroscopy surgery. It is safe and reliable, worthy of clinical popularization and application.

Keywords:intrauteriae adhesion; hysteroscopy; hyaluronic; gel

收稿日期：2015-12-12

文章編號：1007-1989（2016）03-0068-04

DOI:10.3969/j.issn.1007-1989.2016.03.015

中圖分類號：R713

文獻標識碼：A