冠心病合并腎病證候特征

谷麗艷　張明雪

(遼寧中醫藥大學中醫臟象理論及應用教育部重點實驗室，遼寧　沈陽　110847)

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冠心病合并腎病證候特征

谷麗艷張明雪1

(遼寧中醫藥大學中醫臟象理論及應用教育部重點實驗室，遼寧沈陽110847)

〔摘要〕目的研究冠心病合并腎病證候特征。方法采用臨床流調學方法，并運用聚類的統計方法，對大樣本的冠心病合并心腎病專家調查問卷數據庫進行統計分析，歸納出5個階段證候特征。結果①冠心病合并腎病1期：氣虛濕滯證、脾腎兩虛，風水相搏證；②冠心病合并腎病2期：風水襲心，陰水泛溢證、心腎兩虛，蘊濕釀濁證；③冠心病合并腎病3期：脾腎氣虛，濕邪內阻證、腎虛水停，濕毒瘀滯證；④冠心病合并腎病4期：心腎氣虧，水阻絡滯證、濕濁上泛，血絡瘀滯證；⑤冠心病合并腎病5期：脾腎虛衰，水氣凌心證、陽微血瘀，濕毒蒙神證。結論冠心病合并腎病證候隨病情的發展不斷變化，氣虛、陰虛為本，氣、火、痰、瘀等病理因素貫穿發病各個階段，冠心病合并腎病1期主要涉及心、肝、脾三臟，以陽虛內熱、氣虛不足為主。冠心病合并腎病2期主要涉及心、肝、脾、胃，以熱邪、痰濁、血瘀為病理因素，兼有氣陰耗傷表現。慢性并發癥期主要涉及心、脾、腎臟，氣血衰敗，陰陽兩虛，兼有血瘀、痰濁。

〔關鍵詞〕冠心病合并腎病；證候特征

冠心病合并腎病為臨床常見病、多發病，2001年美國國家膽固醇教育計劃成人治療指南Ⅲ(NCEP-ATP Ⅲ)中將腎病列為冠心病的一等危癥。急性冠脈疾病病人腎功能正常者僅為16%，輕度腎功能不全者占43%、中度占32%、重度占9%。心血管疾病病人，如果伴有慢性腎病，其死亡率是普通人的10～30倍。正是由于冠心病和腎病之間會相互影響，因此，在治療冠心病時要保護腎臟。本研究運用聚類分析等統計學方法，描述分析、歸納總結出冠心病合并腎病證候特征，為進一步科學研究及臨床診療提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

1.1.1數據來源通過對華北(8家醫院，251名醫師)、東北(8家醫院，239名醫師)、華東(10家醫院，250名醫師)、華南(7家醫院，264名醫生)、西南(10家醫院，250名醫師)、西北(10家醫院，250名醫師)6大地區53家醫院的中醫或中西醫結合醫療工作醫師進行問卷調查，收集1 504份合格的專家問卷。

1.1.2診斷標準冠心病診斷標準參照國際心臟病學會和協會及世界衛生組織臨床命名及標準化聯合專題組報告《缺血性心臟病的命名及診斷標準》；腎病診斷標準參照中華醫學會腎病學分會《中國腎病防治指南》、美國腎病協會《腎病防治指南》。按照腎病發生發展的全過程，將腎病分為1～5期。

1.1.3納入標準和排除標準納入標準：①從事醫療工作的專業人員(中醫或中西醫結合專業)；②具有3年及3年以上連續從事冠心病及具有高血壓、心力衰竭、腦卒中、糖尿病、腎病治療經歷的臨床一線醫師。

排除標準：①主觀上不同意對冠心病及合并病的治療采取中醫藥早期干預；②近3年內沒有連續從事臨床一線醫療工作的行政或醫輔人員等。

1.2方法

1.2.1調查方法采用臨床流行病學橫斷面調查方法，對臨床一線醫生進行問卷調查。首先，從大量的古今文獻中篩選出能夠準確表達所要研究內容的條目，結合臨床專家診治經驗，編制問卷；再運用德爾菲法對問卷進行3輪專家咨詢，最終形成專家共識的“冠心病合并病證候要素、證候特征及證候病機演變規律臨床專家調查問卷”。對從事相關專業的臨床一線醫師進行調查。

1.2.2統計學方法采用聚類方法中的快速聚類方法。采用SAS 9.0統計軟件進行處理。

本研究通過對臨床一線專家調查問卷中的冠心病合并腎病各個階段條目詞進行聚類分析，統計各癥狀在各類中出現的頻數情況，挑選出各類具有代表性證候特征。癥狀變量挑選的原則是：按照各個變量出現的百分比大小，由大到小依次選取，直至這些癥狀能夠構成某一證候為止。

2結果

2.1冠心病合并腎病1期包括腎小球濾過率(GFR)正常或增加(GFR≥90 ml/min)，伴有其他慢性腎功能損傷的證據。癥狀聚類結果見表1。

表1　冠心病合并腎病1期證候特征

2.1.1氣虛濕滯證病因病機分析(1)素體陰虛，或房勞過度，或久病體衰，機體失養，或熱病傷陰，陰液外泄，或失治、誤治，過食熱性藥物，耗傷陰津，陰虛而陽亢。(2)思慮勞神過度，暗耗陰血，即“凡事不能用心，一思更甚，此由思索過勞心血虛損而然”(《羅氏會約醫鏡·論怔忡》)所論。(3)情志失調，五志皆可化火，火盛而傷陰；或飲食不節化熱而傷陰。(4)年老體衰，《素問·陰陽應象大論》曰：“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，提示人到中年以后，人體陰氣開始匱乏，臟腑功能衰憊，陰液虧虛進而化熱。

2.1.2脾腎兩虛，風水相搏證病因病機分析(1)飲食不調。飲食不節，饑飽不調，損傷脾胃之氣，脾氣虛弱，不能運化水谷精微，則血的化源匱乏，致氣血虧虛。(2)勞倦過度。“勞則氣耗”，強力勞作能耗傷氣血，久之則氣虛血虧；勞心太過，易使陰血暗耗，心血虧虛等，均可氣血兩虛。(3)先天稟賦不足。腎藏精，精生髓，精髓可以化血。若先天稟賦不足，后天失養及房勞過度等均可引起腎虛，而腎虛則精少，精虧則氣虛血弱。

此階段是冠心病合并慢性腎病的最初階段，具有病情進展的趨勢。通過對氣虛濕滯證和脾腎兩虛，風水相搏證的分析可知，此階段患者大多以氣虛為主。為冠心病發病早期，病情較輕，慢性腎病的癥狀表現尚不明顯。

2.2冠心病合并腎病2期他GFR輕度下降(GFR 60～89 ml/min)，伴有其他慢性腎功能損傷的證據。癥狀聚類結果見表2。

表2　冠心病合并腎病2期證侯特征

2.2.1風水襲心，陰水泛溢證病因病機分析(1)飲食不節，平時過食肥甘厚味，損傷脾胃，氣血生化無源，易見氣陰兩傷。(2)情志不調，惱怒、抑郁可致肝氣郁結，日久化火傷陰；肝郁乘脾，脾氣不足，導致氣陰兩傷。(3)勞倦內傷，勞累太過或房勞太過，傷及腎精；年邁體衰，又或久病，臟腑功能減退，發生氣陰虧虛。(4)失治誤治。壯火食氣，氣本已虧，醫者見陰虛熱盛癥狀，過用苦寒清熱之品，熱雖消而氣更傷，轉為氣陰兩虛之證〔1〕。

2.2.2心腎兩虛，蘊濕釀濁證病因病機分析(1)情志失調，“脾在志為思”，“思則氣結”。張景岳：“但苦思難釋則傷脾”。肝失疏泄無以調暢氣機，脾升胃降失調，脾失健運生濕，濕郁化熱，濕熱乃成；五志過激，皆可化火，“壯火食氣”，火熱內生而氣耗，氣不足則水液不化，濕邪內生，合而形成濕熱。(2)飲食失節：偏嗜肥甘厚膩，肥甘厚味極具生濕助熱的特性，易釀濕生熱；嗜酒、過飽、過食肥甘厚味及不潔的飲食，無規律的飲食均易傷及脾胃，引起食滯、濕阻、氣滯等，而食滯、濕阻、氣滯日久均可化熱。酒性本身即“氣熱而質濕”。可見諸多飲食不節因素均可導致濕熱內結。(3)濕熱體質。

本階段病機特點多以虛為本，兼有氣滯、食積、痰飲等，為慢性腎病的發病早期，冠心病癥狀明顯，但心臟結構未改變，可見腎功能損傷癥狀。

2.3冠心病合并腎病3期GFR中度下降(GFR 30～59 ml/min)。癥狀聚類結果見表3。

2.3.1脾腎氣虛，濕邪內阻證病因病機分析(1)陰液不足，血脈不充：《玉機微義》“血注之于脈，充則實，少則澀”，津液不足，血行壅滯、遲緩、不暢，發為瘀阻。(2)陰液虧虛，脈絡失養：血行暢達需依靠人身陰液對脈絡濡潤滋養，若陰液虧虛，脈道失于濡潤，日久血脈干澀僵枯，運行澀滯，凝而成瘀。(3)陰虛火旺，熬津灼絡：陰虛不能制陽，陽氣相對偏亢，虛火內生，煎灼血中津液，津枯血燥，血黏而成瘀，或虛火灼傷脈絡，絡損血溢成瘀。(4)瘀血傷陰：瘀血內阻日久，新血不能化生，必致陰血虧虛；瘀血阻滯，氣機失調，水液輸布異常，機體失養而致陰虛；或瘀血久積，化熱傷陰〔2〕。

表3　冠心病合并腎病3期證候特征

2.3.2腎虛水停，濕毒瘀滯證病因病機分析素體陽虛，累及腎臟陽氣虛衰；年高腎虧，腎臟陽氣虛衰；久病及腎，陰損及陽，或痰濕、血瘀等陰邪傷陽，腎臟陽氣虛衰；房勞過度耗傷腎陽；或失治誤治，過用苦寒，傷及腎陽。陽虛陰乘，痹阻心脈，胸陽不展，心脈不通，瘀血阻滯。正如《醫林改錯》中云：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣必停留而瘀”。

此階段是冠心病合并腎病進一步發展的惡化階段。冠心病和慢性腎病的各種癥狀均可出現。患者以中醫胸痹為主，兼有喘證、痰飲、水腫等病的特點。心臟及慢性腎病的癥狀明顯。

2.4冠心病合并腎病4期GFR重度下降(GFR15～29 ml/min)。癥狀聚類結果見表4。

表4　冠心病合并腎病4期證候特征

2.4.1心腎氣虧，水阻絡滯證病因病機分析(1)飲食不節，饑飽不調，損傷脾胃之氣，脾氣虛弱，不能運化水谷精微，則血的化源匱乏，致心血不足。(2)勞倦內傷，思慮過度，則會勞傷心脾，耗血傷神，即使心血虧耗，心神失養，又影響脾胃生化氣血，而且使脾失統血之職，加重心脾兩虛證。

2.4.2濕濁上泛，血絡瘀滯證病因病機分析(1)腎主水，腎陽虛衰導致水氣不化，上逆于中上二焦。陽虛不能溫煦，水液氣化障礙，水氣停于臟腑與肌體，不能正常代謝。(2)飲食不節，過食肥甘厚味，久則濕熱中阻，損傷脾胃；或因生活饑饉，營養不足，脾氣失養，以致脾運不健，脾失傳輸，水濕壅滯。(3)脾胃運行不暢，氣血運行受阻，瘀血形成。

此階段為冠心病合并腎病急劇惡化階段。冠心病和慢性腎病的各種癥狀均較前明顯加重。通過對以上各證的分析，此階段患者以心腎兩虛為主，水濕泛濫明顯，兼有喘證、血瘀等病的特點。此時病人心臟結構已明顯改變，心臟的功能已經受限，慢性腎病的癥狀更加明顯。

2.5冠心病合并腎病5期已確定有腎衰竭(ERF)，GFR<15 ml/min或正在接受透析。癥狀聚類結果見表5。

表5　心病合并腎病5期證候特征

2.5.1脾腎虛衰，水氣凌心證病因病機分析(1)先天稟賦薄弱，脾胃虧虛，膀胱開合不利，氣化失常，水液上泛于心。(2)素體陽氣虧虛，累及腎臟陽氣虛衰，脾失通調，腎失開闔，三焦氣化不利。(3)勞倦內傷，思慮過度，則會勞傷心脾，脾失運化，水液泛溢肌膚。誠如：《景岳全書·腫脹》篇指出：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而相侮，腎虛則水無所主而妄行。”

2.5.2陽微血瘀，濕毒蒙神證病因病機分析(1)素體陽虧，陽氣不足，運化血液不暢，從寒而化者，血遇寒而凝，故而成瘀；(2)脾不能運化水濕，腎不能化氣行水，水濕內停，清者不升而泄漏，濁者不降而內聚，清濁相干，久則釀為濁毒，或化生熱毒，生風動血；或化瘀成痰，蒙神蔽竅；或濁瘀互結，戕伐五臟。此階段為冠心病合并腎病的晚期。病人陰陽兩虛，水濕泛濫，兼有血瘀、痰濁。此時心臟結構及功能受損，心為五臟六腑之大主，心功能失常則各個臟腑功能均受損傷。因此，可見各臟腑功能及神志失常的表現。

3討論

通過對冠心病合并腎病各個階段證型的分析發現，本病以氣虛、陰虛為本，氣、火、痰、瘀等病理因素貫穿發病各個階段，冠心病合并腎病1期主要涉及心、肝、脾三臟，以陽虛內熱、氣虛不足為主。冠心病合并腎病2期主要涉及心、肝、脾、胃，以熱邪、痰濁、血瘀為病理因素，兼有氣陰耗傷表現。慢性并發癥期主要涉及心、脾、腎臟，氣血衰敗，陰陽兩虛，兼有血瘀、痰濁。本研究通過大樣本的數據分析，對冠心病合并腎病臨床上常見證候特征及發展做出了概括總結，希望能夠對提高中醫藥對冠心病合并腎病的療效及臨床研究有所裨益。

4參考文獻

1王階，何慶勇，張允嶺.基于因子分析的穩定型心絞痛證候要素研究〔J〕.中醫雜志，2009；50(11)：1015-7.

2王師菡，王階，何慶勇，等.冠心病介入術后中醫證候要素分布規律及相關因素分析〔J〕.世界科學技術-中醫藥現代化，2008；10(6)：11-5.

〔2015-04-13修回〕

(編輯曲莉)

〔中圖分類號〕R256.2

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1318-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.017

通訊作者：張明雪(1962-)，女，博士，中、西醫學兩站博士后，教授，主任醫師，博士生導師，主要從事中醫藥防治心血管疾病臨床與實驗研究。

基金項目：國家自然科學基金面上項目(81273698)；遼寧省中醫藥臨床學(專)科能力建設項目(2012-lnzyxzk-01)；沈陽市科技計劃項目(F12-155-9-00)；遼寧省特聘教授和遼寧中醫藥大學青藍學者工程基金資助

1遼寧中醫藥大學附屬醫院

第一作者：谷麗艷(1979-)，女，博士，博士后，主要從事中醫藥防治心血管疾病臨床與實驗研究。