血清低密度脂蛋白、纖維蛋白原和Essen評分法及聯合應用評價短暫性腦缺血發作患者早期發生腦梗死的風險

侯凌波　喬利軍　張新春　陳　茹　牛昱光　黃　燕　郭建文

(廣州中醫藥大學，廣東　廣州　510400)

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血清低密度脂蛋白、纖維蛋白原和Essen評分法及聯合應用評價短暫性腦缺血發作患者早期發生腦梗死的風險

侯凌波喬利軍1張新春1陳茹2牛昱光3黃燕1郭建文1

(廣州中醫藥大學，廣東廣州510400)

〔摘要〕目的評價血清低密度脂蛋白(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)和Essen評分法及聯合應用對短暫性腦缺血發作(TIA)患者早期發生腦梗死風險的有效性。方法回顧性統計108例首診TIA的住院患者入院時LDL-C、FIB水平和7 d內腦梗死的發生率，并對其進行Essen評分，通過應用ROC曲線，計算ROC曲線下面積比較四種預測TIA早期發生腦梗死風險的評分法的價值。結果108例TIA患者7 d內腦梗死發生率為11.1%；Essen評分法、Essen+LDL-C評分法、Essen+FIB評分法和Essen+LDL-C+FIB評分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為A1=0.698(0.558～0.838)、A2=0.780(0.664～0.895)、A3=0.722(0.587～0.857)和A4=0.794(0.682～0.906)。Essen+LDL-C+FIB評分法優于其他三種評分法；與LDL-C相比，FIB水平在評估TIA患者早期發生腦梗死風險的價值中并不明顯。結論四種方法在評估TIA患者早期發生腦梗死風險方面均有一定的臨床價值，聯合應用 Essen 卒中風險評分量表(ESRS)、血清LDL和FIB的預測價值優于單用 Essen 卒中風險評分，值得臨床進一步評估。血清FIB水平檢測在評估TIA患者早期發生腦梗死風險的價值需進一步研究。

〔關鍵詞〕低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)；纖維蛋白原(FIB)；Essen腦卒中危險評分；短暫性腦缺血發作

短暫性腦缺血發作(TIA)是腦梗死最重要的獨立危險因素。因此早期對TIA 患者進行卒中風險預測，識別腦梗死高危人群，并采取有效的治療措施，對降低腦梗死的發生至關重要。Essen卒中風險評分量表可以較合理的預測其缺血性卒中的再發生的風險〔1〕。而近年相關研究證實，血清低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、纖維蛋白原(FIB)水平的變化與TIA可能相關〔2〕。本研究評價高LDL-C、FIB和Essen評分法及聯合應用對TIA患者預后風險評估的臨床價值。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011年8月至2012年8月在本院住院治療的TIA 患者108例，男59例，女49例，年齡40～86〔平均(67.67±11.06)〕歲。所有入組患者均符合第四屆腦血管病學術會議通過的TIA 診斷標準〔3〕。108例入選患者，均完成 7 d隨訪，共有12例患者出現缺血性腦卒中復發，無死亡病例。

1.2納入標準①癥狀持續時間<24 h，并且完全緩解；②頭顱CT 排除腦出血，顱腦MRI 彌散成像排除急性腦梗死；③病例資料完善。

1.3生化指標水平測定所有TIA 患者在發病24 h內，內空腹抽取上肢靜脈血3 ml，應用全自動生化分析儀測空腹血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、LDL-C,應用血凝儀測定血漿FIB含量。

1.4Essen評分法Essen評分法總分9分，危險分層為低危(0～2分)、高危(3～6分)和極高危(7～9分)。評分標準：年齡>75歲2分；年齡65～75歲1分；既往TIA 或缺血性卒中病史1分；高血壓1分；糖尿病1分；既往心肌梗死1分；周圍血管病1分，吸煙1分；其他心臟病(除外心梗或房顫)1分。

1.5Essen+LDL-C評分法Essen+LDL-C評分法總分為10分，危險分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～10分)。具體評分標準為在Essen評分法基礎上加入：LDL-C≥3.37 mmol/L為1分，<3.37 mmol/L為0分。

1.6Essen+FIB評分法Essen+FIB評分法總分為10分，危險分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～10分)。具體評分標準為在Essen評分法基礎上加入：FIB≥4 g/L為1分，<4 g/L為0分。

1.7Essen+LDL-C+FIB評分法Essen+LDL-C+FIB評分法總分為11分，危險分層為低危(0～3分)、高危(4～7分)和極高危(8～11分)。具體評分標準為在Essen評分法基礎上加入：LDL-C≥3.37 mmol/L為1分，<3.37 mmol/L為0分；FIB≥4 g/L為1分，<4 g/L為0分。

1.8臨床轉歸的判斷采取病程1 w作為終點事件觀察時間點，患者臨床轉歸分：①未再TIA 發作；②TIA 繼續發作；③進展為腦梗死，進展為腦梗死的診斷符合第四屆腦血管病學術會議通過的診斷標準〔3〕，并有影像學依據。

1.9統計學處理應用SPSS17.0統計軟件。應用受試者工作特征曲線(ROC)，計算ROC曲線下面積比較三種預測TIA預后評分法的價值。

2結果

Essen評分法、Essen+LDL-C評分法、Essen+FIB評分法和Essen+LDL-C+FIB評分法的ROC曲線下面積(95%CI)分別為A1=0.698(0.558～0.838)、A2=0.780(0.664～0.895)、A3=0.722(0.587～0.857)和A4=0.794(0.682～0.906)。四種評分法ROC曲線下面積與參考線下面積0.5比較有統計學意義(P<0.05)，表明四種評分法都能預測TIA的再發風險。見表1。A1A3，但差異無統計學意義(P=0.877 7)，同時A4=0.794>A2，差異無統計學意義(P=0.215 9)，結合A1、A3比較結果，說明與LDL-C相比，FIB水平在評估TIA患者早期發生腦梗死風險的價值中并不明顯。

表1　4個評分系統預測TIA在7 d內發生腦梗死的比較

3討論

腦梗死是一種嚴重危害人類健康與生存的疾病，具有發病率高、致殘率高、死亡率高、復發率高的特點，因此，早發現、早診斷、早治療尤為重要。TIA是缺血性腦血管病的常見類型，被認為是腦梗死的特級警報。相關研究指出年齡大于65歲的人群約有1/15 曾有TIA 病史〔4〕。但由于其短暫性及完全恢復性的特點，使得其危害性被患者及家屬忽視。Coutts等〔5〕發現TIA后7 d內卒中發生率為12.8%，且8.9%的TIA患者在住院期間繼發缺血性腦卒中或TIA復發。在本研究中，入選的108例缺血性腦卒中，復發率為 11.11%，略低于文獻報道，可能與本文以住院患者為研究對象，相應診療措施較完備有關。

Essen卒中風險評分量表(ESRS)是一個簡便、易于臨床操作的9分量表，該量表是根據有氯吡格雷與阿司匹林對照研究(CAPRIE)缺血事件危險的腦卒中患者的數據開發，在歐美，不論是相對穩定的門診就診的缺血性腦卒中患者，還是住院治療的急性缺血性腦卒中患者，對其進行效度研究均證實ESRS對于腦卒中再發和復合心血管事件的發生具有有效、可行的預測價值。同時由于該量表匯集了腦梗死復發的常見危險因素，故可對特定人群或個體患者進行危險分層的研究。本研究對Essen評分法進行了驗證，發現Essen評分法的ROC曲線下面積0.698(0.558～0.838)，與標準參照線下面積 0.5 相比有顯著性差異(P=0.026)，肯定了Essen評分法的價值，這與之前眾多研究結論相似〔6～8〕。

當TIA 患者Essen評分無差異時，如何進一步判斷其腦卒中風險值得探討。研究顯示，TIA 主要病理學改變是動脈粥樣硬化，主要源于易損性斑塊不穩定，斑塊內出血、血流嚴重紊亂、潰瘍和斑塊運動誘發和加重了斑塊的不穩定性，斑塊易脫落而導致TIA 的發生〔9〕。血脂異常不僅是導致動脈粥樣硬化的危險因素，亦是缺血性腦卒中的重要危險因素之一，其中又以 LDL-C 最為重要。LDL-C 是重要的內皮損傷因素，可被巨噬細胞表面高度特異的清道夫受體大量攝入脂質形成泡沫細胞，而氧化修飾后ox-LDL-C除可損傷內皮細胞和平滑肌細胞外，還能上調巨噬細胞集落刺激因子和單核細胞趨化蛋白-1基因的表達，從而使炎癥反應放大，誘導斑塊不穩定性。賈偉等〔10〕研究表明富含巨噬細胞的斑塊穩定性明顯下降，提示血清LDL-C 水平能預測動脈粥樣硬化斑塊的易損性。

FIB是體內重要的凝血因子，在血液凝固中起著關鍵性作用，血漿中FIB 濃度增加會導致血液黏稠度增高，血小板聚集性增強，動脈血栓發生率增加，并促進動脈粥樣斑塊的進展〔11〕。國外研究報道〔12〕高FIB是腦動脈硬化的獨立危險因素，FIB濃度的升高，導致血液黏滯度增加，促進了動脈粥樣硬化的發生，提高了血栓形成、斑塊破裂的發生率。李林文等〔13〕研究表明，FIB與TIA 后腦梗死的發生具有相關性，是TIA 發展至腦梗死的獨立危險因素，其水平升高可作為TIA 近期卒中風險的預測指標之一。解新榮等〔14〕研究提示FIB含量升高是TIA 的危險因素，對FIB含量高的患者進行必要的干預治療，有助于防治TIA。

Essen評分法僅根據腦卒中人群病史及高血壓、糖尿病、年齡和吸煙等傳統危險因素進行預后評估，忽略了LDL-C和FIB等心腦血管疾病新的危險因素，以致當TIA 患者Essen評分無差異時，如何進一步判斷其卒中風險顯得捉襟見肘。為了更客觀準確的評估TIA患者早期發生腦梗死風險，本研究在Essen評分法基礎上聯合LDL-C和FIB水平測定對TIA患者早期發生腦梗死進行預后評估。本研究提示Essen+LDL-C評分法可更客觀地評估TIA患者早期發生腦梗死的風險。Essen+FIB法雖然對TIA患者早期發生腦梗死有預測價值，但與LDL-C相比價值有限。同時檢測患者血清LDL-C、FIB水平雖然可提高TIA患者早期發生腦梗死風險的預測價值，但與LDL-C相比血清FIB水平在評估TIA患者早期發生腦梗死風險的價值有限。可能與LDL-C可由感染、炎癥刺激等多種途徑使其很容易被氧化修飾成ox-LDL-C有關。

綜上，四種方法在評估TIA患者早期發生腦梗死風險方面均有一定的臨床價值，血清FIB水平檢測在評估TIA患者早期發生腦梗死風險的價值需進一步研究。聯合應用ESRS、血清LDL和FIB的預測價值優于單用 Essen 卒中風險評分，從而為患者制訂更加安全、有效的預防措施提供理論依據，從而將TIA患者早期發生腦梗死風險控制在最低。

4參考文獻

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〔2014-05-17修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R743

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1327-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.021

通訊作者：郭建文(1975-)，男，主任中醫師，碩士生導師，主要從事中醫藥治療腦血管病研究。

項目基金：國家中醫臨床研究基地業務建設科研專項(No.JDZX2012074);廣東省中醫藥科學院聯合科研專項(No.2011B032200013)

1廣東中醫藥大學第二附屬醫院2臨沂市中醫醫院

3青島市海慈醫療集團

第一作者：侯凌波(1987-)，女，博士，主要從事中醫藥治療內科疾病病研究。