行非體外循環冠脈旁路移植術老年患者中轉體外循環相關因素與生存狀況

李　旭　舒義竹　向道康　蘭　萍　令狐洪

(貴州省人民醫院心外科，貴州　貴陽　550001)

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行非體外循環冠脈旁路移植術老年患者中轉體外循環相關因素與生存狀況

李旭舒義竹向道康蘭萍令狐洪

(貴州省人民醫院心外科，貴州貴陽550001)

〔摘要〕目的探討行非體外循環冠脈旁路移植術(CABG)的老年患者中轉體外循環的影響因素，并了解其生存狀況。方法選取行非體外循環下CABG術的821例老年冠心病(CHD)患者為研究對象，根據手術經過分為中轉組(n=23)和非體外循環組(n=798)，分析全部患者的圍術期資料，采用多因素Logistic回歸分析篩選出患者發生中轉體外循環的影響因素。結果中轉組的機械通氣總時間、ICU停留時間、術后引流量、IABP、ECMO使用率、二次手術、腎衰竭發生率及圍術期死亡率均顯著高于非體外循環組(P<0.05)。多因素Logistic回歸分析，結果表明，3 w內急性心肌梗死(AMI)史、經皮冠脈介入術(PCI)史、病變累積右冠脈、左主干是冠脈鈣化發生的獨立危險因素，NYHA心功能分級為1或2級是其獨立保護因素(P<0.05)。結論對于老年CHD患者而言，非體外循環CABG術中中轉為體外循環可顯著增加圍術期并發癥發生率和死亡率，導致預后不良。3 w內AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干、NYHA心功能分級為3或4級等因素可顯著增加患者中轉的風險。

〔關鍵詞〕非體外循環冠狀動脈旁路移植術；冠心病

目前冠脈旁路移植術(CABG)包括體外循環和非體外循環兩種手術方式，由于體外循環嚴重干擾體內正常的生理狀態，容易引起凝血功能紊亂、全身炎癥反應等，增加了手術風險，故近年來非體外循環下CABG越來越受到臨床的重視，現已成為非常成熟的技術，全國也以及廣泛開展，但是部分患者因術中血流動力學不穩、目標血管暴露情況不理想、惡性心律失常等原因，難以實現完全的再血管化，術中緊急轉為體外循環，此時患者的手術轉歸多較差，并發癥和死亡的發生率更高〔1〕。因此，分析中轉體外循環的危險因素有重要意義。既往已有研究探討其影響因素〔2〕，但國內尚無針對老年患者進行此類的研究，而隨著人口的老齡化，行CABG老年冠心病(CHD)患者呈逐年增多的趨勢〔3〕，故研究老年CHD患者CABG術中緊急中轉具有重要意義。本研究旨在探討行非體外循環下CABG的老年CHD患者術中中轉體外循環的影響因素。

1資料與方法

1.1一般資料選取本院2008年1月至2013年6月期間我院收治的行非體外循環下CABG術的821例老年CHD患者為研究對象，納入標準：①冠脈造影結果確診為CHD；②年齡≥65歲；③臨床病理資料完整可靠。排除標準：①合并心肌病、心肌炎等其他心臟疾病或行其他心臟手術；②在急性心肌梗死(AMI)發生6 h內進行手術。其中有23例術中轉為體外循環，中轉率為2.80%，歸為中轉組，其余798例均完成全部非體外循環下CABG術，歸為非體外循環組。本研究符合醫學倫理學原則，并通過醫院倫理委員會的批準。

1.2方法采用靜脈復合麻醉方法，采用依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、咪達唑侖0.05～0.1 mg/kg靜脈注射進行麻醉誘導，給予舒芬太尼50 μg/kg、阿曲庫銨0.5 mg/kg緩慢靜脈注射，將丙泊酚靶濃度控制在0.5～3.0 mg/L，間斷追加阿曲庫銨、舒芬太尼、七氟烷進行麻醉的維持。并氣管內插管，行60%氧濃度機械通氣，頻率10～15次/min。全部患者均采用胸骨正中切口，用電動鋸沿著中線縱行鋸開胸骨，止血后縱行正中切開并暴露心包，探查無誤后靜脈注射小劑量肝素1 mg/kg，當激活凝血時間(ACT)超過300 s時行CABG術，采用專門的胸骨牽開器及心肌固定器對靶血管進行固定，切開冠脈，采用冠脈內分流栓創造吻合處的無血術野，保證遠端血流灌注，然后采用乳內動脈、橈動脈、大隱靜脈等作為血管移植物進行CABG。若因各種原因需要中轉為體外循環下進行手術，則先進行主動脈插管，同時補充肝素至3 mg/kg，監測ACT，然后進行右心房的雙腔靜脈插管，視情況進行左心引流插管。

1.3觀察指標收集兩組患者的性別、年齡、體重指數(BMI)、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、腎功能不全、外周血管疾病、陳舊性心肌梗死等基礎疾病、3 w內有無AMI病史、既往有無經皮冠狀動脈介入治療(PCI)史與CABG手術史、紐約心臟協會(NYHA)心功能分級、左心室射血分數(LVEF)、心律失常、病變血管等基線資料，移植血管數量、左乳內動脈、橈動脈的使用率等術中資料以及機械通氣總時間、ICU停留時間、術后引流量、是否使用主動脈內球囊反搏器(IABP)、體外膜肺氧合(ECMO)、氣管切開、是否進行二次手術、是否出現心搏驟停、腎衰竭、腦卒中、圍術期死亡等術后資料。

1.4統計學處理采用SPSS19.0軟件進行χ2及t檢驗，采用單因素和多因素Logistic回歸分析探討影響患者中轉體外循環的影響因素。

2結果

2.1兩組患者術前和術中資料比較兩組患者3 w內AMI史、PCI史、NYHA心功能分級、LVEF、左束支傳導阻滯、病變累積右冠脈、左主干、使用左乳內動脈等資料比較，差異顯著(P<0.05)，見表1。

表1　兩組患者術前和術中資料比較±s,n(%)〕

2.2多因素Logistic回歸分析結果以是否發生中轉體外循環為因變量，對表1中的各因素采用逐步回歸法進行多因素Logistic回歸分析，結果表明，3 w內AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干是冠脈鈣化發生的獨立危險因素，NYHA心功能分級為1或2級是其獨立保護因素(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者術后資料比較中轉組的機械通氣總時間、ICU停留時間、術后引流量、IABP、ECMO使用率、二次手術、腎衰竭發生率及圍術期死亡率均顯著高于非體外循環組(P<0.05)，見表3。

表2　多因素Logistic回歸分析結果

表3　兩組患者術后資料比較

1)采用“確切概率法”

3討論

以往認為老年患者由于代謝能力較差、對外科創傷的耐受能力降低，其行CABG術的生存狀況令人擔憂，對于>75歲的老年CHD患者而言，年齡是影響CABG術后效果的獨立危險因素〔4〕。但近年來這一觀點已經被推翻，臨床上行CABG術的老年患者也越來越常見〔5，6〕。2013年國外有研究〔7〕報道老年CHD患者CABG術后5年的生存率>70%，與同年齡段普通人群的73.3%相比無顯著差異，甚至出現呈增加的趨勢。國內秦濤等〔8〕的研究同樣證實與PCI組相比，CABG組患者術后2年的Barthel評分更高，再入院率更低，生活完全自理、能日常鍛煉的比例更高，提示CABG較PCI更能改善老年冠心病患者的心功能及遠期生活質量。在CABG的具體術式上，目前有體外循環和非體外循環兩種手術方法，各有優劣點。張繼倬等〔9〕回顧性分析了106例70歲以上的行CABG的老年患者的臨床資料，結果表明與體外循環相比，非體外循環組患者的術后ICU治療時間、機械通氣時間均顯著短于體外循環者，房顫持續時間>10 min發生率、住院費用均顯著低于體外循環組，提示非體外循環的療效可能更好，更適合老年患者。陳長城等〔10〕研究表明與選擇性中轉相比，CABG術中緊急中轉為體外循環者的呼吸機治療時間、機械通氣時間>48 h比例、監護室時間、住院時間更長，圍術期心肌梗死發生率、IABP與ECMO的使用率、圍術期病死率更高。本研究結果顯示對于老年CHD患者而言，臨床上應首選進行非體外循環CABG，并盡可能避免術中緊急中轉為體外循環，以改善術后的預后。為了更好地對中轉體外循環進行早期防治，本研究采用單因素和多因素Logistics回歸分析來探討其影響因素，最終3 w內AMI史、PCI史、病變累積右冠脈、左主干及NYHA心功能分級納入了最后的風險模型中。

本研究多因素Logistics回歸分析表明3 w內AMI史的老年CHD患者中轉發生風險是無AMI史的5.332倍。這主要是由于AMI發生3 w內的心肌組織仍有較明顯的水腫壞死，心肌抑頓耐受能力較差，操作及搬動容易出現血流動力學不穩及室顫，故術中較易中轉為體外循環。本研究還發現既往有PCI史的患者CABG術中中轉率，顯著高于無PCI史者，是患者發生術中中轉的獨立危險因素，與以往的研究〔11〕結果類似，這一方面與PCI術未能顯著改善患者的缺血有關，另外一方面CABG術中操作可能影響了冠脈支架，從而刺激了冠狀動脈，加重了心肌缺血，導致中轉體外循環的風險增高。

本研究發現病變累積右冠脈和左主干均會顯著增加術中緊急中轉的風險，與Tabata等〔12〕研究結果類似。對于冠脈分布而言，中國人主要是以右優勢型為主，右冠脈病變容易影響竇房結、房室結、左心室下壁、右心室的血供，右冠脈主干出現病變或者其側支循環較差，再加上左心室下壁操作、搬弄擠壓等均可能引起心率下降、血壓不穩，甚至出現頑固性室顫等惡性心律失常，從而被迫緊急轉為體外循環繼續手術。本研究表明病變累積左主干緊急中轉的風險是未累及左主干者的2.007倍，與Chowdhury等〔13〕的研究結果類似，這主要是由于左主干病變患者術中很容易出現嚴重的心肌缺血，導致血流動力學不穩，從而出現緊急中轉。此外，本研究還發現NYHA心功能分級也能預示術中中轉的發生風險，NYHY心功能分級為1或2級的中轉率，顯著降低，是其獨立保護因素，與劉曦等〔14〕研究結果類似。NYHA心功能分級是臨床上常用的評價心功能的方法，1或2級的患者心功能較好，術中搬動心臟的耐受性較高，與3或4級患者相比，術中血流動力學更穩定，緊急中轉的風險也相對更低。

4參考文獻

1Novitzky D，Baltz JH，Hattler B，etal.Outcomes after conversion in the veterans affairs randomized on versus off bypass trial〔J〕.Ann Thorac Surg，2011；92：2147-54.

2張曉雅，顧松，劉巖，等.OPCABG緊急中轉體外循環的危險因素及預后分析〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2015；31(9)：564-5.

3Maganti M，Rao V，Brister S，etal.Decreasing mortality for coronary artery bypass surgery in octogenarians〔J〕.Can J Cardiol，2009；25(2)：e32-5.

4Feridoun Sabzi，Hashem Kazerani，Arash Jalali，etal.Coronary arteries bypass grafting surgery in elderly patients〔J〕.J Tehran Heart Cent，2013；8(2)：76-88.

5mcKellar SH，Brown ML，Frye RL，etal.Comparison of coronary revascularization procedures in octogenarians：a systematic review and meta-analysis〔J〕.Nat Clin Prac Cardiovasc Med，2008；5(11)：738-46.

6武云濤，陳艷梅，高迎春，等.老年冠脈旁路移植術后心電圖出現異常Q波的臨床評價〔J〕.心血管康復醫學雜志，2011；20(4)：385-7.

7Vasques F，Rainio A，Heikkinen J，etal.Off-pump versus on-pump coronary artery bypass surgery in patients aged 80 years and older：institutional results and meta-analysis〔J〕.Heart Vessels，2013；28(1)：46-56.

8秦濤，許飚，叢壯壯，等.老年冠心病患者冠脈旁路移植及冠脈支架術后生活質量比較〔J〕.東南國防醫藥，2015；17(3)：259-62.

9張繼倬，韓露，陳興華，等.70歲及以上老年患者體外循環與非體外循環冠狀動脈旁路移植術的對比研究〔J〕.中國全科醫學，2014；17(17)：2033-5,2039.

10陳長城，尤斌，王盛宇，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術中轉體外循環后的臨床轉歸〔J〕.心肺血管病雜志，2013；32(6)：738-41.

11鄭寶榮.非體外循環冠狀動脈旁路移植術術中緊急轉為體外循環的危險因素分析及結果〔D〕.天津：天津醫科大學，2013.

12Tabata M，Takanashi S，Horai T，etal.Emergency conversion in offpump coronary artery bypass grafting〔J〕.Interact Cardiovasc Thorac Surg，2006；5(5)：555-9.

13Chowdhury R，White D，Kilgo P，etal.Risk factors for conversion to cardiopulmonary bypass during off-pump coronary artery bypass surgery〔J〕.Ann Thorac Surg，2012;93：1936-42.

14劉曦，陳彧，趙舟，等.非體外循環冠狀動脈旁路移植術中轉體外循環的預后、原因及危險因素分析〔J〕.中國循環雜志，2014；29(11)：879-83.

〔2014-12-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R541.4

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1337-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.025

基金項目：貴州省科技計劃項目(黔科合LH字〔2015〕7163號)

第一作者：李旭(1977-)，女，主治醫師，主要從事心肌保護研究。