中藥治療糖尿病足潰瘍的配伍規律

張　月　朱思媛　廖結英　田　雨　李　琳　賈德賢

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京　100029)

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中藥治療糖尿病足潰瘍的配伍規律

張月朱思媛廖結英田雨李琳賈德賢

(北京中醫藥大學基礎醫學院，北京100029)

〔摘要〕目的探討中藥在治療糖尿病足潰瘍時的基本配伍規律。方法檢索關于內服中藥治療糖尿病足潰瘍的臨床報道，從藥性、功效的角度統計藥物使用的頻次、劑量及其在方劑中的占比，從而分析中藥治療糖尿病足潰瘍的基本配伍規律。結果共篩選出文獻326篇，處方366個，藥味186味。統計得出治療糖尿病足潰瘍的中藥藥性以寒最多，藥味以甘、苦、辛為主，且清熱藥、活血藥和補益藥使用頻次和劑量占比最高，得出基本方劑：黃芪33.25 g、金銀花24.77 g、丹參21.40 g、玄參20.50 g、牛膝15.09 g、當歸14.74 g、赤芍14.50 g。結論中藥治療糖尿病足潰瘍的基本原則為補益氣血、活血清熱，兼以利濕通絡。

〔關鍵詞〕糖尿病足潰瘍；中藥；配伍

糖尿病足潰瘍是糖尿病足發展的嚴重階段，其治療難度大，周期長，截肢率、致死率、復發率高。中醫藥在本病方面積累了豐富經驗并在臨床上取得了顯著的療效。但中藥處方個性化特點突出，分型辨證紛繁復雜，一定程度上阻礙了該病診治經驗的傳播與分享。筆者收集整理了大量近年來有關中醫藥治療糖尿病足的中醫臨床文獻報道，擬總結歸納出中藥在治療糖尿病足潰瘍時的基本配伍規律。

1資料和方法

1.1研究對象以純中藥治療糖尿病足核心期刊為主的臨床報道。

1.2方法

1.2.1檢索方法筆者使用CNKI、維普、萬方數據庫，采用關鍵詞“糖尿病足”、“糖尿病足潰瘍”、“糖尿病壞疽”、“脫疽”聯合二次檢索詞“中藥”“中醫藥”，在全文狀態下檢索1995～2015年國內公開發表的文獻。

1.2.2納入標準(1)臨床報道治療糖尿病足潰瘍，服藥方法為“煎湯內服”，劑量明確，藥味少于20，且所涉病例數在10 例以上者；(2)名家治療糖尿病足潰瘍經驗用藥的文獻報道中劑量明確，藥味少于20者。

1.2.3剔除標準(1)0級或未出現皮膚破損的文獻；(2)實驗類、綜述類文獻；(3)中成藥、顆粒劑、注射劑、外用藥、足浴劑等治療糖尿病足的文獻；(4)藥物名稱、劑量記載不明的文獻；(5)驗案類文章。

1.2.4數據規范藥物名稱、功效以全國中醫藥行業普通教育“十二五”規劃教材《中藥學》及《中國藥典》為標準進行規范統計，將具有同一或相似功效的藥物歸為一類。如丹參雖在《中藥學》中歸為活血藥，但書中明確記載其具有清熱作用，故將其歸為清熱藥和活血藥分別進行統計；再如地龍，《中藥學》將其歸為息風止痙藥，其息風止痙的作用與治療糖尿病足潰瘍無明顯關聯，但地龍也具有通絡、清熱功效，故將其歸為通絡藥和清熱藥統計。

1.3統計方法用EXCEL2007統計所有藥物的藥性和藥味頻次及占比，從藥性的角度分析中藥治療糖尿病足的用藥規律；統計所有藥物的使用頻次，將同一類藥物按頻次高低順序列表，計算占比；統計每類功效藥物的劑量占比；選取使用頻次和使用劑量占比最高的三類藥物，分別詳細統計每類藥物中各藥物的使用頻次和常用劑量，將各類藥物中使用頻次和劑量藥物均高的再取交集，得出治療糖尿病足潰瘍的基本方劑。

2結果

共篩選出1995～2015年的文章326篇，涉及處方366個，藥味186味，總使用頻次4 261味次。

2.1中藥治療糖尿病足常用藥物的藥性和藥味統計治療糖尿病足的中藥以寒性的中藥最多1 823頻次(42.78%)，劑量32 266 g(46.13%)；其次為溫性藥1 565頻次(36.73%)，劑量25 679 g(36.71%)；平性藥最少872頻次(20.46%)，劑量12 066.5 g(17.16%)。

藥味均以甘、苦、辛最多，其中甘味藥最多2 432頻次(57.08%)，劑量44 299 g(63.33%)；其次為苦味2 226頻次(52.24%)，劑量35 713 g(51.05%)，再次為辛味，1 319頻次(30.96%)，劑量17 161.5 g(24.53%)；另外，咸味415頻次(9.74%)，劑量6 244.5 g(8.93%)；酸味355頻次(8.33%)，劑量5 407 g(7.73%)；淡味123頻次(2.89%)，劑量2 268 g(3.24%)；澀味52頻次(1.22%)，劑量711 g(1.02%)。

2.2中藥治療糖尿病足的頻次和劑量統計中藥治療糖尿病足使用頻次最高的為活血藥1 842頻次(43.25%)，其次為清熱藥1 821頻次(42.74%)，再次為補益藥1 493頻次(35.04%)；另外，利濕藥885頻次(20.77%)，通經絡藥387頻次(9.08%)，理氣藥348頻次(8.17%)，化痰藥265頻次(6.22%)，解表藥159頻次(3.73%)，排膿藥123頻次(2.89%)，溫里藥70頻次(1.64%)，化濕藥64頻次(1.50%)，止血藥49頻次(1.15%)，消食藥9頻次(0.21%)。

中藥治療糖尿病足，劑量使用占比最多的為清熱藥30 573 g(43.71%)，其次為補益藥28 572 g(40.85%)，再次為活血藥23 422 g(33.48%)；此外，利濕藥15 055 g(21.52%)，通經絡藥13 432 g(19.20%)，理氣藥3 876 g(5.54%)，排膿藥3 382 g(4.83%)，化痰藥2 866.5 g(4.10%)，解表藥1 779 g(2.54%)，化濕藥858 g(1.23%)，溫里藥724 g(1.04%)，正血藥439 g(0.63%)，消食藥133 g(0.19%)。

2.3清熱藥治療糖尿病足的藥物頻次和劑量統計清熱藥中頻次使用>100的依次為赤芍、金銀花、丹參、玄參、甘草、生地。治療糖尿病足的清熱藥中劑量比重>10%的分別為金銀花、丹參、玄參，見表1，表2。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的清熱藥為金銀花24.77 g、丹參21.40 g、玄參20.50 g。

2.4活血藥治療糖尿病的藥物配伍規律活血藥中頻次使用>100的依次是當歸、牛膝、赤芍、丹參、川芎、紅花、桃仁。治療糖尿病足的活血藥中劑量比重>10%的分別為當歸、丹參、牛膝、赤芍。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的活血藥為當歸14.74 g、牛膝15.09 g、赤芍14.50 g、丹參21.40 g。見表3，表4。

表1　清熱類藥物使用頻次及占比統計表(%)

表2　清熱類藥物使用劑量及占比統計表

表3　活血類藥物使用頻次及占比統計表(%)

表4　活血類藥物使用劑量及占比統計表

2.5補益藥治療糖尿病的藥物配伍規律補益藥中頻次使用>100的分別是當歸、黃芪、玄參、甘草、生地。治療糖尿病足的補益藥中劑量比重>10%的分別為黃芪、當歸、玄參。中藥治療糖尿病足使用頻次和劑量比重均較高的補益藥為當歸14.74 g、黃芪33.25 g、玄參20.5 g。見表5，表6。

表5　補益類藥物使用頻次及占比統計表(%)

表6　補益類藥物使用劑量及占比統計表

3討論

糖尿病足壞疽屬于祖國醫學的脫疽范疇。《黃帝內經》〔1〕曰“膏粱之變，足生大疔”，闡釋了糖尿病足的發病與飲食肥甘厚膩有關。《靈樞·癰疽篇》〔2〕曰“發于足指(趾)名曰脫疽，其狀赤黑，死而不治。不赤黑，不死不衰，急斬之，不則死矣”，說明了其發病過程及預后轉歸。糖尿病足的病機一般為本虛標實，本虛以氣、血、陰、陽為主，標實則為痰瘀熱毒互結。糖尿病后期氣血兩虛，陰陽失調。氣虛血運無力，日久脈絡淤血阻滯，故肢體疼痛、麻木。陰虛、血瘀則筋脈、肌膚失于濡養，故皮膚干燥、脫屑、汗毛脫落、趾甲生長緩慢或變形。消渴日久則脾腎俱虛，水濕運化失常，濕邪內生，日久濕熱壅聚；脾腎虛弱則無力抗邪，外來濕熱之邪乘虛侵入。淤血日久亦可化熱，熱盛肉腐，腐蝕肌肉、筋骨，終致足部潰爛壞死〔3〕。現《糖尿病足·中醫診斷標準》將糖尿病足分為“氣陰兩虛、脈絡瘀阻”、“濕熱毒盛”、“氣血虧虛、濕毒內蘊”、“肝腎陰虛、痰瘀互阻”、“脾腎陽虛、經脈不通證”五個證型，中醫治病當辯證治療，但這五種證型往往錯綜復雜，難以截然區分，甚至出現整體狀態與局部表現并不完全統一甚或是矛盾的現象，只針對一個證型的整體辯證反而可能因為忽略另一證候的存在，造成臨床治療重心傾向主體辨證，合乎醫理，但療效不佳。因此筆者認為治療糖尿病足當把握糖尿病足這一病癥的發展演變規律，圍繞其發病機制制定治則，即“補益氣血、清熱活血利濕”，驅邪與扶正并舉。“淤血阻絡”是貫穿各階段的基本病機。因此臨床治療時活血通絡應貫穿于糖尿病足各階段，而驅邪與扶正皆是為活血通脈而服務的。血脈通和則邪有出路，邪去則氣血通和、血肉始生。濕毒開始僅局限于皮、肌、筋，逐漸侵及血脈骨髓，甚至彌漫全身，侵及臟腑，其臨床癥候也隨之改變。當病淺、濕毒局限于局部時，舌、脈如常；若主體辯證已成濕毒證時，再行利濕解毒，將殆誤時機，所以，清熱利濕解毒法應及早使用，并貫穿治療始終〔4〕。《外科正宗·癰疽治法總論》〔5〕曰“蓋瘡全賴脾土，調理必要端詳。”因此在治療過程中當顧護脾胃，適當益氣行氣，才能托毒外出，切勿過用寒涼清熱之品。寒性凝結收引，過用寒涼還可能造成氣血凝滯，使傷口愈合更加緩慢。《血證論·陰陽水火氣血論》〔6〕曰“運血者即是氣。”故氣的充盛，氣機調達是促使血液運行、血肉生新的重要條件。

西醫認為糖尿病足發病機制與血管病變、神經系統功能障礙、感染等密切相關〔7〕。下肢中、小動脈硬化閉塞，血栓形成，微血管基底膜增厚，管腔狹窄，微循環障礙引起皮膚、神經營養障礙，加重了神經功能損傷，從而影響自主神經、運動神經、感覺神經的功能〔8〕。運動神經病變表現為患者足部小肌肉萎縮、趾骨畸形、鷹爪趾、高壓足、局部壓力增高等，最終可導致潰瘍形成；自主神經病變患者雙足汗腺會發生去神經化從而不能正常發汗，使皮膚干裂萎縮，且汗液中存在很多表皮生長因子，汗液的減少使得皮膚潰瘍不易愈合；感覺神經異常，如溫度覺、痛覺下降甚至缺失，使患者肢體末梢的保護性感覺減弱，造成雙足對外傷的感知能力下降甚至喪失，這樣患者常常不能及時察覺足部的損傷。糖尿病患者白細胞功能障礙易致感染，多核細胞的移動趨化功能降低，噬菌能力下降，感染使代謝紊亂加重，酮癥又進一步損壞患者的免疫功能，使其易于發生感染且難以控制。治療原則包括控制糖尿病、防治感染、改善血液循環、治療末梢神經功能障礙和外科處理等5個環節。這與中醫的補益氣血，清熱活血的攻補兼施的治療原則有很多相似之處。

《中藥學》和《中國藥典》雖未直言黃芪具有活血作用，但《名醫別錄》〔9〕指出本品能“逐五臟間惡血”，《本草綱目》〔10〕記載張元素言其“活血生血”，張璐的《本草逢原》〔11〕認為其“能調血脈”等等。現代研究亦表明黃芪能擴張血管，減少血小板粘著和聚集，增加纖維溶酶活性，抗血栓形成，改善微循環等。清熱藥中丹參、赤芍均可清熱涼血散瘀，金銀花、玄參可瀉火解毒，是治療瘡瘍的常用藥。金銀花作為清熱解毒藥，在本病中起到了重要作用，而醫家們更為認同的“瘡家圣藥”連翹在本研究中顯示并不常用。連翹作為 “瘡家圣藥”首載于《湯液本草》，《心》〔12〕云：“瀉心經客熱，諸家須用，瘡家圣藥也”。金銀花與連翹在《中藥學》〔13〕中被列為鑒別用藥“連翹與金銀花均有清熱解毒的作用，既能透熱達表，又能清里熱而解毒。對外感風熱，溫病初起，熱毒瘡瘍等證常相須為用”。中藥治療糖尿病足具有特殊優勢，筆者推斷本文研究整理的這些藥物可以作為糖尿病足的治療中的基本藥物，推斷出的基本方也可為臨床開發新藥提供借鑒。臨床治療糖尿病足時要合理運用藥物，節省藥材節約資源，為患者降低成本和經濟壓力，以期達到“簡便廉驗”的效果。

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〔2015-07-10修回〕

(編輯李相軍/滕欣航)

〔中圖分類號〕R287

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1346-04；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.029

通訊作者：賈德賢(1967-)，女，教授，主要從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究。

第一作者：張月(1989-)，女，在讀碩士，主要從事中藥藥性理論的文獻及臨床研究。