核素顯像聯合亞甲藍在老年乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

雷雙根　余小芬　謝春偉　張慧琴　鄧　芬　雷秋模

(南昌市第三醫院乳腺腫瘤科，江西　南昌　330009)

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核素顯像聯合亞甲藍在老年乳腺癌前哨淋巴結活檢中的應用

雷雙根余小芬1謝春偉張慧琴鄧芬雷秋模

(南昌市第三醫院乳腺腫瘤科，江西南昌330009)

〔摘要〕目的回顧性研究術前核素淋巴結顯像聯合術中亞甲藍染色定位活檢老年女性乳腺癌前哨淋巴結(SLN)的應用價值。方法將病理確診為乳腺癌的82例T1和T2N0M0期女性患者術前12～16 h在瘤周或殘腔周圍注射(99M)Tc-SC3 ml，術前10 min在患側乳暈外上注射亞甲藍注射液2 ml，術中聯合γ探測儀定位活檢SLN，送病理檢查，陽性者加做腋窩清掃術。結果8例患者直接行改良根治術，其余74例共檢出SLN240枚，平均每例3.24枚；SLN檢出率100%(74/74)、準確率94.6%(70/74)、假陰性率5.4%(4/74)、假陽性率0。結論核素淋巴結顯像聯合亞甲藍應用于SLN活檢能準確顯示SLN的部位、數目，準確率更高，假陰性率更低；此外，也可顯示內乳區淋巴結，可指導腋窩外淋巴結的放療。

〔關鍵詞〕乳腺癌；前哨淋巴結；核素顯像；亞甲藍

目前我國乳腺癌發病率逐年升高，且呈年輕化趨勢〔1〕。傳統的腋窩淋巴結清掃(ALND)影響美觀，術后并發癥甚至影響患側上肢功能及患者生活質量。前哨淋巴結(SLN)是指最先接受局部淋巴結引流的淋巴結，理論上應是最先出現腫瘤轉移的淋巴結。對于早期乳腺癌患者，能否通過檢測找出最可能出現轉移的淋巴結(即SLN)并切除；若該淋巴結病理證實未發生轉移，是否該部分患者能通過前哨淋巴結切除術(SLNB)代替傳統的ALND已成為研究熱點之一。然而SLNB替代傳統ALND，關鍵依賴于提高SLN的檢出率及準確率，降低假陰性率。本研究采用放射性核素淋巴顯像和γ探測儀聯合亞甲藍染色法進行乳腺癌SLN活檢。

1資料與方法

1.1一般資料收集2010年3月至2013年4月我院乳腺外科行前哨淋巴結活檢的老年乳腺癌患者82例，年齡60～80(平均65.37)歲；左乳50例，右乳32例；腫塊直徑1.5～3.5(平均2.46)cm；Ⅰ期30例，Ⅱa期52例，且在術前均未行過放、化療及內分泌治療。患者臨床病理特征見表1。根據SLNB病理結果并結合患者意愿，直接改良8例、保乳+前哨20例(其中2例術中前哨陽性加腋窩清掃)、全乳+前哨54例(其中6例術中前哨陽性加腋窩清掃、4例術后前哨陽性加腋窩清掃)。

1.2術前淋巴顯像硫膠體(SC)藥盒購自北京欣科思達醫藥科技有限公司。術前12～16 h將99mTc標記的硫膠體在腫瘤周圍的3，6，9，12點的乳腺組織內注射，劑量為3～4 ml。患者采取仰臥位及側臥位，雙上肢上舉暴露腋窩，采用SPECT/CT儀(Simens公司)分別行前位及側位顯像。除注射點以外的其他部位出現放射性濃聚處即為SLN顯像陽性。

1.3亞甲藍染色法手術前患側乳暈外上單點注射亞甲藍2 ml，10 min后切開皮膚，肉眼觀察藍染的淋巴管并循此尋找藍染的淋巴結，將其切除并標記為SLN，行病理檢查。

1.4SLN活檢注射核素組患者術中采用手持式γ探測儀(美國強生公司Neoprobe 2000型)在體表檢測腋窩放射性濃聚的淋巴結，將放射性大于本底10倍者標記為SLN，在體表做標記，切除送病理檢查。之后所有患者按常規完成手術，其中保乳術者沿腋窩皮膚皺襞單獨切開行SLNB。

1.5統計學分析采用SPSS17.0統計軟件行χ2檢驗；相關性分析采用Spearman等級相關分析法。

2結果

2.1SLN活檢及病理結果82例接受核素聯合亞甲藍染色的患者中有74例成功取得SLN，成功率100%。其中28例患者顯示1～2枚SLN，30例顯示3～4枚SLN，16例顯示5枚及以上SLN。前哨淋巴結總數240枚，平均每例3.24枚。術中病理檢查結果12例SLN陽性，所有患者均行ALND，結果1例腋窩淋巴結陽性，11例陰性。62例SLN陰性患者中2例因患者本人要求行ALND，4例因術后石蠟切片為陽性補充腋窩清掃，其余病理均無腋窩淋巴結轉移；其余患者均只行SLNB，未行ALND。

2.2核素顯像與臨床病理特征的關系核素顯像與腫瘤部位、病理學類型、腫塊大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表達無關(r=-0.135，P=0.061;r=-0.033，P=0.625;r=0.043，P=0.492;r=-0.056，P=0.447；r=0.012，P=0.915;r=0.072，P=0.127;r=0.008，P=0.932)。見表1。

表1　SLN核素顯像與臨床病理特征的關系(n)

2.3術后隨訪結果82例患者中20例行ALND，62例SLN陰性患者行SLNB替代ALND。行ALND的患者術后上肢麻木、上肢水腫及術后1個月評估上肢抬舉功能受限的發生率(13、5、15例)均高于SLNB的患者(3、1、0例，P<0.05)。

3討論

乳腺癌是全世界女性常見的惡性腫瘤之一，發病率增長較快，且呈年輕化趨勢〔1，2〕。乳腺癌治療方案的制定及影響預后的因素都與腫瘤淋巴結轉移有關。傳統的乳腺癌手術中腋窩淋巴結清掃是其重要的組成部分，而患肢疼痛、麻木、淋巴水腫甚至功能障礙等是其常見的并發癥；尤其是患肢淋巴水腫，既影響美觀又影響患者的生活質量。對年輕的乳腺癌患者，手術后嚴重的淋巴水腫影響生活質量外還影響患者心情。隨著對乳腺癌認識的不斷深入、診斷水平的不斷提高，如今腋窩淋巴結陰性的早期乳腺癌的發病率呈逐年增高〔3〕。有學者認為，未轉移的陰性淋巴結可阻止癌細胞的擴散，切除該部分淋巴結對患者預后無益處〔4〕。研究表明，腫瘤細胞跳過前哨淋巴結轉移到遠處淋巴結的可能性極小(<0.1%)〔5〕。

SLN指在身體的某個部位最先接受局部淋巴結引流的淋巴結，理論上應是最先出現腫瘤轉移的淋巴結。通過對SLN的定位活檢，預測區域淋巴結的轉移，從而避免盲目清掃腋窩淋巴結。歐美等國家上世紀90年代已開始研究前哨淋巴結〔6〕，并證實了SLNB在乳腺癌手術中的可行性〔4，7〕，逐步成為乳腺癌治療中的重要組成部分。近年來國內也相繼報道了SLN在乳腺癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌等腫瘤的研究，尤其是在乳腺癌中的研究。準確定位是SLNB成功預測乳腺癌腋窩淋巴結轉移的關鍵。目前腋窩前哨淋巴結定位主要采用藍色染料法、核素淋巴顯像法及聯合應用法。核素定位原理是利用淋巴結內巨噬細胞的吞噬作用將放射性核素滯留在前哨淋巴結內，通過淋巴顯像及術中γ探測法在體表定位淋巴結，其顯像成功取決于淋巴結結構及功能的存在。藍色染料法即通過淋巴管將染料直接引流至相應區域淋巴結，與淋巴功能無關，但其選擇皮膚切口時較盲目，且術中耗時較多，另由于染料在SLN中停留時間短，易造成尋找困難。所以，目前臨床多采取兩者聯合法以提高檢出成功率。本研究采用放射性核素淋巴顯像和γ探測儀聯合亞甲藍染色法進行乳腺癌前哨淋巴結活檢，檢出成功率100%，準確率94.6%，假陰性率5.4%。國外報道其假陰性率0～11.9%〔6〕。本研究比較老年乳腺癌SLN核素顯像與臨床病理特征的關系發現，SLN顯像與腫瘤部位、病理類型、腫塊大小、ER、PR、 Her-2及Ki67的表達均無關。林巖松等〔8〕報道，SLN顯像陰性與PR表達有關，與年齡、ER、Her-2無關；目前未見與Ki67相關性報道。國外報道〔9〕SLNB組患者1年后上肢水腫、感覺異常、肩關節活動障礙及腋窩感染的發生率均明顯低于ALND組，生活質量明顯高于ALND組。術后隨訪證實，SLNB患者上肢麻木、水腫及術后1個月上肢抬舉功能受限的發生率均低于ALND的患者，與馮堯軍等〔10〕報道相似。

本研究中有6例內乳淋巴結顯像的患者，未對其行手術清掃，僅對保乳者放射治療時給予內乳區放射治療，術后隨訪特別注意內乳區淋巴結情況。目前未發現明顯變化。1例鎖骨下淋巴結顯像者術后加做鎖骨區放療。

4參考文獻

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3Luschin G.Sentinel lymph node biopsy in breast cancer〔J〕.Wien Med Wochenschr，2010；160(19/20)：497-500.

4Takei H，Kurosumi M，Yoshida T，etal.Axillary lymph node dissection can be avoided in women with breast cancer with intraoperative，false-negative sentinel lymph node biopsies〔J〕.Breast Cancer，2010；17(1)：9-16.

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6Giuliano AE，Kirgan DM，Guenther JM，etal.Lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for breast cancer〔J〕.Ann Surg，1994；220：391-401.

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8林巖松，何偉然，梁炎農，等.乳腺癌前哨淋巴結活檢中99mTc-SC顯像陰性的意義〔J〕.中華腫瘤防治雜志，2006；13(4)：301-4.

9Mansel RE，Fallowfield L，Kissin M，etal.Randomized multicenter trial of sentinel node biopsy versus standard axillary treatment in operable breast cancer：the ALMANAC Trial〔J〕.J Natl Cancer Inst，2006；98(9)：599-609.

10馮堯軍，吳新紅，潘翠萍，等.99mTc-硫膠體淋巴結顯像聯合亞甲藍在乳腺癌前哨淋巴結活檢中的臨床研究〔J〕.中國醫師進修雜志，2011；34(20)：5-8.

〔2014-12-03修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

〔中圖分類號〕R737.9

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1380-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.045

1南昌市第三醫院腫瘤內科

第一作者：雷雙根(1977-)，男，在讀碩士，主治醫師，主要從事乳腺腫瘤外科研究。