全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年全髖關節置換術術后麻醉恢復期的影響

秦樹國　趙　明　周　穎

(武警內蒙古總隊醫院麻醉科，內蒙古　呼和浩特　010040)

?

·外科與麻醉·

全身麻醉和腰硬聯合麻醉對老年全髖關節置換術術后麻醉恢復期的影響

秦樹國趙明周穎

(武警內蒙古總隊醫院麻醉科，內蒙古呼和浩特010040)

〔摘要〕目的研究全身麻醉和腰硬聯合麻醉對全髖置換術老年患者術后麻醉恢復的影響。方法全髖關節置換術76例老年患者按隨機數字表分為對照組，接受全麻和觀察組，接受腰硬聯合麻醉輔助喉罩全麻，記錄兩組摘除喉罩期間躁動的發生、術后呼吸規律恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間，測定手術結束前30 min(T1)、拔出喉罩時(T2)、拔出喉罩后5 min(T3)和10 min(T4)心率、平均血壓和血氧飽和度。結果兩組術中出血量、輸液量、輸血量和手術時間差異不顯著(P>0.05)；T2、T3觀察組心率和平均血壓較對照組顯著降低(P<0.01)，而血氧飽和度較對照組顯著升高(P<0.01)；觀察組麻醉恢復期躁動發生率顯著降低(P<0.05)，術后呼吸恢復規律、睜眼、拔喉罩和定向力恢復時間均顯著縮短(P<0.01)。結論與全麻相比，腰硬聯合麻醉輔助喉罩全麻可穩定老年全髖置換術患者麻醉恢復期血流動力學，有效減少蘇醒期躁動發生，并促進術后麻醉蘇醒。

〔關鍵詞〕全麻；腰硬聯合麻醉；全髖置換術；麻醉恢復期

目前臨床上全髖關節置換術已廣泛應用于部分股骨頸骨折及髖關節晚期病變的患者〔1〕。老年患者由于機體功能進行性降低，常伴隨循環呼吸及神經系統并發癥，接受全髖關節置換術時對麻醉和手術耐受力降低，因此手術創傷及大量出血而導致術中并發癥的風險升高，因此圍術期麻醉管理非常重要〔2,3〕。此外，老年患者并發包括心血管在內的多種內科疾病，一方面導致手術麻醉風險增加，另一方面由于藥代動力學及藥效動力學發生改變而容易導致麻醉蘇醒延遲〔4〕。目前已有多種麻醉方式應用于老年全髖關節置換術，但是采用何種麻醉方式目前仍有爭議〔5〕。本研究探討全麻和腰硬聯合麻醉對老年全髖置換術患者麻醉恢復質量的影響。

1資料與方法

1.1臨床資料2013年6月至2015年3月本院骨科接受單側全髖關節置換術76例，年齡60～79歲，體重48～72 kg，美國麻醉師協會(ASA)分級為Ⅰ級或Ⅱ級。排除標準：①并發嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病的患者；②有髖關節手術史、髖關節發育不良或有嚴重創傷的患者；③并發嚴重感染的患者；④并發嚴重電解質紊亂或血流動力學異常的患者。按入院順序隨機分為對照組和觀察組各38例。兩組性別、年齡、手術原因、體重指數(BMI)及ASA分級無明顯差異(P>0.05)。見表1。

1.2麻醉方法兩組入室前均進行常規檢查，并建立上肢靜脈通道。入室后常規檢查血壓、心電圖、血氧飽和度和腦電雙頻指數等，靜脈輸注乳酸鈉林格氏液6 ml·kg-1·h-1。對照組接受全麻，觀察組接受腰硬聯合麻醉，然后接受全髖關節置換術，手術結束后均采用自控泵(舒芬太尼0.5 μg/ml+曲馬多5 mg/ml+格拉司瓊3 mg)進行鎮痛，基礎給藥量為2 ml/h，病人自控鎮痛(PCA)量為2 ml，鎖定時間為15 min，持續48 h。全麻，靜脈注射咪達唑侖(0.03 mg/kg)、丙泊酚(1.0～1.5 mg/kg)、順苯磺酸阿曲庫銨(0.2～0.3 mg/kg)、芬太尼(4～6 μg/kg)進行誘導麻醉，然后放置喉罩，麻醉維持采用微量泵輸注丙泊酚80 μg·kg-1·min-1和瑞芬太尼0.1 μg·kg-1·min-1。麻醉過程中維持患者的呼吸〔潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)35～40 mm Hg〕。腰硬聯合麻醉，選用腰硬聯合穿刺針于L2～3間隙硬膜外穿刺后經硬膜外針孔緩慢勻速注入0.75%布比卡因1.3 ml，退出腰穿針，硬膜外向頭部置管，從硬膜外導管注入2% 利多卡因3 ml，每隔1 h硬膜外注射羅哌卡因10 ml。麻醉奏效后，丙泊酚(1.5～2.0 mg/kg)靜注放置喉罩，10～20 min泵入丙泊酚，每小時20～30 ml，直到進行縫皮工作。根據患者睡眠狀態及耐受喉罩的情況適當調整丙泊酚劑量。麻醉過程中保留自主呼吸，注意輔助維持患者的呼吸(潮氣量8～10 ml/kg，通氣頻率12～14次/min，維持PETCO235～40 mmHg)。

表1　兩組臨床資料的比較

1.3觀察指標比較兩組麻醉恢復期躁動發生情況及麻醉恢復質量(呼吸規律恢復、睜眼、拔管及定向力恢復時間)，并且比較結束前30 min(T1)、拔出喉罩時(T2)、拔出喉罩后5 min(T3)和10 min(T4)的心率、平均血壓和血氧飽和度。

1.4統計學方法采用SPSS19.0統計軟件進行t、χ2檢驗。

2結果

2.1手術情況比較觀察組術中出血量、輸液量、輸血量及手術時間與對照組無明顯差異(P>0.05)。

2.2麻醉恢復及躁動情況的比較觀察組術后呼吸恢復時間、睜眼時間、拔管時間和定向力恢復時間均較對照組顯著縮短(P<0.01)，而觀察組麻醉恢復期躁動發生率顯著減少(P<0.05)。見表2。

2.3血流動力學的比較對照組T2、T3心率和平均血壓較T1顯著升高(P<0.01)，血氧飽和度較T1顯著降低(P<0.01)；觀察組平均血壓在T2和T3與T1差異顯著(P<0.01)，而心率和血氧飽和度在T2、T3、T4時與T1差異均不明顯(P>0.05)。T2、T3觀察組心率和平均血壓較對照組顯著降低(P<0.01)，而血氧飽和度較對照組顯著升高(P<0.01)。見表3，表4。

表2　兩組手術情況及呼吸恢復、睜眼、拔喉罩、定向力恢復時間、躁動發生率比較±s，n(%)〕

表3　兩組心率、平均血壓的比較

與T1比較：1)P<0.01

表4　兩組血氧飽和度比較

3討論

因各種原因，髖關節疾病患者為改善步行功能、提高生存質量而選擇全髖關節置換術〔6〕。如何選擇適于老年全髖關節置換術患者的麻醉方法長期以來一直為臨床麻醉師所關注〔7〕。全麻和腰硬聯合麻醉均為臨床常用的麻醉方法。腰硬聯合麻醉是在硬膜外麻醉的基礎上演變而來，其相對于全麻來說可以有效地減少術中滲血并且可減少患者術后深靜脈血栓發生率〔8,9〕。已有研究報告腰硬聯合麻醉除了對冠心病、高血壓患者循環、呼吸影響較小外并且對其心血管具有保護作用〔10〕。另外，腰硬聯合麻醉具有用量少、起效快、鎮痛及肌松完善、麻醉平面控制性好并且作用持續時間便于調節等優點。但是全麻達到所需的麻醉深度時可能已經對循環系統產生較大程度抑制〔11〕。本研究說明腰硬聯合麻醉可減少疼痛刺激向中樞傳導，保留自主呼吸，輔助呼吸防止缺氧，消除術中記憶，可使全麻處于較淺能耐受喉罩的狀態，減少藥物蓄積，蘇醒迅速，清醒質量高，恢復期血流動力學比較穩定。而全麻需要完善鎮痛及肌松，要達到理想麻醉，麻醉需要較深，藥物易蓄積，因此，老年全髖置換術患者采用腰硬聯合麻醉可穩定麻醉恢復期血流動力學。術后躁動是麻醉恢復期最為常見不良反應之一，其神經解剖學基礎與皮層或皮層下神經環路的異常有關〔12〕。本研究結果說明腰硬聯合麻醉可有效減少蘇醒期躁動的發生。

4參考文獻

1Kappe T，Bieger R，Wernerus D，etal.Minimally invasive total hip arthroplasty-trend or state of the art? A meta-analysis〔J〕.Orthopade，2011;40(9)：774-80.

2徐俊峰，林梅，謝穎祥，等.兩種不同的麻醉方式用于老年全髖關節置換術患者術后麻醉恢復期效果對比〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(19)：5461-3.

3韓梅，熊鷹.腦電雙頻指數在老年患者髖關節置換手術中的應用〔J〕.大連醫科大學學報，2012;34(5)：477-80.

4呂曉紅，段宗生，張劍，等.丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷芬太尼靜吸復合全麻在老年患者骨關節置換術中麻醉效果對比〔J〕.中國老年學雜志，2014;34(24)：6976-8.

5White SM，Griffiths R，Holloway J，etal.Anaesthesia for proximal femoral fracture in the UK：first report from the NHS Hip Fracture Anaesthesia Network〔J〕.Anaesthesia，2010;65(3)：243-8.

6Davis FM，Mc-Dermott E，Hickton C，etal.Influence of general an aesthesia on haemostasis during total hip arthroplasty〔J〕.Br J Anaesth，2009;17(18):184-5.

7李瑋偉，徐海濤，袁紅斌，等.蛛網膜下隙阻滯與全身麻醉在老年患者髖關節置換術中的應用比較〔J〕.第二軍醫大學學報，2010;31(11)：1268-9.

8Modig J，Borg T，Bagge T，etal.Role of extradural and general an aesthesia in fibrinolysis and coagulation after total hip replacement〔J〕.Br J Anaesth，2008；14(15)：276-7.

9岳永猛，陳力，熊陳，等.全麻和腰硬聯合麻醉用于髖關節置換術的麻醉效果比較〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(12)：2781-2.

10夏昌興.腰-硬聯合麻醉在高齡高危患者髖關節置換術中的應用〔J〕.實用醫學雜志，2009;25(10)：1657-9.

11Minville V，Asehnoune K，Delussy A，etal.Hypotension during surgery for femoral neck fracture in elderly patients：effect of anaesthetic techniques.A retrospective study〔J〕.Minerva Anestesiol，2008;74(12)：691-6.

12Mori Y，Kaname H，Sumida Y，etal.Changes in the leukocyte distribution and surface expression of adhesion molecules accompanied with hypothalamically induced restlessness in the cat 〔J〕.Neuro Immunoino- dul，2007;14(3)：135-46.

〔2015-01-23修回〕

(編輯苑云杰)

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1395-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.053

基金項目：內蒙古自治區科技發展項目(No.012kbp378)

第一作者：秦樹國(1965-)，男，主任醫師，主要從事麻醉學研究。