雙切口雙鋼板內固定與單側鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的療效比較

2016-04-14 03:08:44羅東斌湯永南張文佳

中國老年學雜志 2016年6期

羅東斌　張　永　湯永南　張文佳

(廣州市中西醫結合醫院骨二科,廣東　廣州　510800)

羅東斌張永湯永南張文佳

(廣州市中西醫結合醫院骨二科,廣東廣州510800)

〔摘要〕目的比較雙切口雙鋼板內固定與單側鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折的臨床療效。方法回顧性分析2010年7月至2014年10月院內收治的36例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料，根據手術方法的不同分為兩組，觀察組21例行雙切口雙鋼板內固定；對照組15例行單側鎖定鋼板內固定，比較兩組臨床療效情況，分別對兩組的術中情況、術后情況及院后恢復情況進行統計分析。結果兩組手術時間、出血量、切口長度、術后即刻、術后3、12個月時脛骨平臺內翻角(TPA)和后傾角(PA)度數，膝關節恢復優良率及HSS評分、并發癥發生率比較均無顯著性差異(P>0.05)，對照組負重下地時間及愈合時間顯著短于觀察組(P<0.05)，觀察組膝關節開始鍛煉時間及并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)。結論雙切口雙鋼板內固定與單側鎖定鋼板內固定術式均能有效改善和緩解復雜性脛骨平臺骨折病情，單側鎖定鋼板內固定方法術后傷口愈合快、恢復時間短，但膝關節僵直發生率較高，而雙切口雙鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折，具有骨折復位良好、固定牢靠、可早期進行膝關節功能鍛煉，減少膝關節僵直等并發癥的優勢，故在臨床診療中建議用雙切口雙鋼板固定術式治療。

〔關鍵詞〕復雜脛骨平臺骨折；雙切口雙鋼板內固定；單側鎖定鋼板內固定

脛骨平臺在臨床中常發生骨折，往往會造成內、外側平臺的受力不均，最終產生骨性關節炎〔1〕。復雜性脛骨平臺骨折的關節面處往往比平常損傷更為嚴重，且內外髁骨位置處的骨折較難使其固定在原本生理解剖位置，故此類骨折的治療更為困難。目前臨床中最常用的治療方法包括雙切口雙鋼板內固定與單側鎖定鋼板內固定兩種〔2〕，對其臨床實際應用療效尚無統一結論，本文旨在探究兩種術式的臨床療效。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2010年7月至2014年10月院內收治的36例復雜脛骨平臺骨折患者的臨床資料進行回顧性分析，根據手術方法的不同分為兩組，其中觀察組21例，男16例，女5例，年齡19～57〔平均(38.4±4.1)〕歲，致傷原因：車禍骨折15例，墜落傷5例，其他原因1例，均為單側外側髁骨折，左側10例，右側11例，Schatzker分型：Ⅴ型12例，Ⅵ型9例，并發癥：合并有韌帶及半月板的損傷7例，合并有高血壓13例，合并有糖尿病5例；對照組15例，男11例，女4例，年齡20～59〔平均(39.1±4.5)〕歲，致傷原因：車禍骨折12例，墜落傷2例，其他原因1例，均為單側外側髁骨折，左側8例，右側7例，Schatzker分型：Ⅴ型7例，Ⅵ型8例，并發癥：合并有韌帶及半月板的損傷5例，合并有高血壓9例，合并有糖尿病3例；兩組性別、年齡、致傷原因、部位、Schatzker分型及并發癥方面比較無顯著差異(P>0.05)，有可比性。

1.2方法在患者入院后均行影像學檢查明確診斷，完善術前相關檢查，對合并有內科病癥患者請院內相關科室進行會診及術前風險評估，杜絕手術禁忌證的存在。擇期選擇相關術式進行治療，在手術開始前30 min注射頭孢類抗生素。所有患者均行硬膜外全身麻醉方式，在麻醉效果滿意下翻轉患者身體取平臥位，手術過程中應用C型臂X線影響增強透視機對手術進行全程監視。選擇合適消毒巾平鋪于術面。對照組行鎖定鋼板內固定方法進行治療，于膝關節前外側位置處作一長約10 cm左右切口，首先將關節囊切開并使關節面充分暴露，恢復關節面的平整性，若關節面平臺出現塌陷或缺損者可使用鈍性器械使之復位，對于缺損較為嚴重的地方可應用異體松質骨進行填充盡可能使得關節面平整，達到解剖復位，在脛骨恢復正常解剖力線后打入克氏針對其進行臨時固定，應用X線機進行拍片顯示位置滿意后，外側髁平臺處應用高爾夫鎖定鋼板進行固定，沖洗、止血完全后實行逐層縫合，根據實際臨床情況選用和放置引流管〔3〕。觀察組行雙切口雙鋼板內固定方法進行治療，于膝關節內后側作一長度為10 cm左右切口，充分暴露露內后側緣位置及脛骨內側平臺位置，根據患者實際臨床情況對骨折部位進行解剖復位，以使脛骨內側柱位置處的力線恢復正常解剖形態學要求，后選擇合適長度及大小的支持鋼板對局部骨折部位進行固定；而后再從膝關節外側位置處作一長約10 cm左右切口，對局部組織充分松解后使脛骨外側髁和膝關節暴露，對塌陷的關節面實行撬拔以恢復其正常形態，根據實際情況予以松質骨的填充，在X線機照射下首先確認關節面的良好，后選用合適長度的脛骨平臺外側支持鋼板對其進行固定，沖洗、止血完全后逐層縫合，根據實際臨床情況選用和放置引流管〔4〕。兩組患者術后2 d內拔除引流管，同時應用1～3 d的抗生素，在第2天時給予抗凝藥物以預防下肢形成深靜脈血栓，第3天時可叮囑患者適量進行床上肌肉運動和鍛煉。術后對膝關節位置行4～6 w時間的石膏固定，在第6周左右時可叮囑患者根據實際恢復情況適量下床活動，術后2個月左右時可行較輕物質的負重運動，院后叮囑患者進行復查，每月1次，36例患者均行院后12個月的隨訪。

1.3檢測指標比較兩組臨床療效情況，分別對兩組的術中情況、術后情況及院后恢復情況進行統計分析。其中術中情況包括手術時間、出血量及切口長度；術后情況包括術后脛骨平臺內翻角(TPA)及后傾角(PA)、負重時間、愈合時間，其中TPA和后傾角PA的度數分別于術后即刻、3、12個月時進行攝片觀察；院后恢復情況以膝關節功能實際情況進行評定，按照特種外科醫院(HSS)膝關節功能評分標準進行評定，滿分為100分，85～100分評定為優；70～84分為良；60～69分為可，<60分為差。優良率=(優+良)/總人數×100%。同時對兩組術后并發癥發生情況進行統計，主要并發癥包括切口感染、膝關節不穩、膝關節僵直等情況。

1.4統計學方法采用SPSS19.0軟件進行χ2、t檢驗。

2結果

2.1兩組術中及術后情況比較兩組手術時間、出血量及切口長度比較無顯著差異(P>0.05)，觀察組膝關節開始鍛煉時間顯著短于對照組(P<0.05)，對照組負重下地時間及愈合時間顯著短于觀察組(P<0.05)。見表1。

2.2兩組TPA和PA度數測量情況兩組術后即刻、3、12個月時TPA及PA度數組內比較無統計學差異(P>0.05)，組間比較亦無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

表1　兩組術中及術后比較情況表±s)

表2　兩組TPA和PA度數測量情況

2.3兩組院后療效比較情況觀察組院后膝關節恢復優良率為(85.7%，優10例，良8例，可2例，差1例)，HSS評分為(88.96±4.17)分，與對照組優良率(86.7%，優7例，良6例，可1例，差1例)、HSS評分〔(87.01±3.85)分〕比較無顯著差異(P>0.05)。

2.4兩組院后并發癥發生情況院后兩組脛骨平臺骨折均達到臨床治愈標準，其中觀察組2例發生切口感染，1例發生膝關節不穩，并發癥發生率為14.3%，對照組1例發生切口感染，6例出現膝關節僵直，并發癥發生率為46.67%，觀察組并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=8.564，P<0.05)。

3討論

復雜脛骨平臺骨折是臨床中由于受到高能量的突然沖擊而引發的一種損傷性骨折，多見于外傷，傷后最常見的臨床表現為膝關節局部發生腫脹疼痛及活動障礙，同時在臨床治療中因膝關節位置的特殊性和生理結構的特異性而致使治療難度的加大，且在治療后往往膝關節的功能受到一定影響，不能完全恢復到損傷前的生理狀態〔5〕。

目前在臨床中對于此損傷的治療方法主要有雙切口雙鋼板內固定與單側鎖定鋼板內固定兩種，其中雙切口雙鋼板內固定的方法不僅可有效地對膝關節局部提供持續、穩定的固定力，而且還能有效防止骨折發生移位及力線發生改變，在臨床應用中膝關節功能的恢復較為滿意〔6〕；近年來對于此損傷有研究應用單側鎖定鋼板內固定方式進行治療，亦取得較為有效的臨床療效，鎖定鋼板是一種帶有螺紋孔的骨折固定裝置，故此類裝置對骨折的固定是依靠鋼板自身交鎖的結構來實現的，故而可在一定程度上消除骨與鋼板的不良接觸，有利于骨膜的血運和生長〔7〕；同時此術式應用的螺釘為自攻螺釘，故在臨床實際應用過程中不需要用骨鉆或攻絲，且應用過程中骨皮質與鋼板之間壓力較小或無壓力，故能在一定程度上對骨膜進行保護，有利于骨膜的血運供應和流通〔8〕，但本術式因螺釘位置不能輕易拆卸，故對于關節的早期活動會產生不良影響，常并發膝關節術后僵直情況。

本研究提示兩種方法均為外科手術治療方法，屬于侵入性創傷術式，故而在臨床應用過程中對機體均會產生一定的不良影響，臨床中可根據患者實際情況進行選擇應用；本研究還說明單側鎖定鋼板內固定治療方法術后傷口恢復較快，這是因為本術式在一定程度上對骨膜進行保護，有利于術后骨膜的血運恢復和生長，故而病情較其他術式更易得到恢復和緩解〔9〕；另外兩種術式對于本疾病的治療均有顯著改善作用，有利于關節功能位的恢復，且在臨床應用過程中兩種術式的治療作用基本相同；但觀察組并發癥發生率顯著低于對照組，其發生的主要原因是單側鎖定鋼板內固定方法不利于術后關節活動，在康復過程中需要不能進行早期的膝關節功能鍛煉，故而在愈合時膝關節僵直發生率較高。雖然單側鎖定鋼板內固定療法臨床骨折恢復快，但愈合后往往會影響膝關節的活動，故雙切口雙鋼板內固定療法的整體療效更佳。

4參考文獻

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8羅永森.單側與雙側鋼板內固定術治療復雜脛骨平臺骨折的療效〔J〕.中國傷殘醫學，2013；11(11)：74-5.

9吳多慶.鎖定鋼板內固定治療復雜脛骨平臺骨折23例療效研究〔J〕.重慶醫學，2011；40(30)：3092-3.

〔2015-06-10修回〕

(編輯袁左鳴)