開放式與腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果比較

劉軍偉　范恩學(xué)　李金龍　張向森　王　率

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院普外醫(yī)院，吉林　長春　130041)

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開放式與腔鏡下完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)效果比較

劉軍偉范恩學(xué)李金龍張向森王率

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院普外醫(yī)院，吉林長春130041)

〔摘要〕目的對比開放式完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TEP)與腔鏡下TEP的手術(shù)療效。方法采用隨機(jī)雙盲對照方法，對45例雙側(cè)腹股溝疝患者分別采用開放式TEP(26例)和腔鏡下TEP(19例)，觀察兩組復(fù)發(fā)率、術(shù)中并發(fā)癥、 術(shù)后早期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥、手術(shù)時間、住院天數(shù)、平均恢復(fù)正常活動時間、 治療費用。結(jié)果開放TEP組隨訪時間平均為(22.5±1.7)個月 ，腔鏡TEP組(23.7±1.8)個月,完成隨訪率為97.78%。開放 TEP組 1例術(shù)后1個月復(fù)發(fā)(3.85%),腔鏡組1例術(shù)后2個月1側(cè)復(fù)發(fā)(5.26%),兩組疝復(fù)發(fā)率、尿潴留、切口感染、慢性疼痛或感覺異常、術(shù)中出血和精索損傷發(fā)生例數(shù)均無明顯差異(P>0.05)；手術(shù)時間、治療費用、陰囊氣腫、腹膜破裂等評價指標(biāo)開放TEP組優(yōu)于腔鏡下TEP組,而腔鏡TEP組在皮下血腫概率、止痛藥使用例數(shù)、住院時間、恢復(fù)正常活動時間等評價指標(biāo)方面優(yōu)于開放下TEP組(P<0.05)。結(jié)論開放式TEP與腔鏡下TEP治療雙側(cè)腹股溝疝中各有優(yōu)缺點，多數(shù)情況下是等效的，臨床療效確切。

〔關(guān)鍵詞〕腹股溝疝；完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)；腹膜前修補(bǔ)

完全腹膜外腹股溝疝修補(bǔ)(TEP)〔1，2〕有別于傳統(tǒng)術(shù)式經(jīng)腹股溝管的前徑路,不需要打開腹股溝管,最大限度避免損傷精索、腹股溝區(qū)域神經(jīng)，減少補(bǔ)片置于淺層的異物、疼痛感，尤其對復(fù)發(fā)疝、 雙側(cè)疝及復(fù)合疝中的應(yīng)用，不受既往手術(shù)對解剖層次改變的影響，具有手術(shù)操作方便、手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點。本文現(xiàn)就開放式和腔鏡下TEP在雙側(cè)腹股溝疝中的應(yīng)用效果進(jìn)行對比。

1資料與方法

1.1一般資料2013年1月30日至2015年5月30日我科45例雙側(cè)腹股溝疝患者，均無嵌頓，年齡27～75歲，且均可耐受氣腹手術(shù)，均已排除先天性心臟病、嚴(yán)重肺功能障礙、冠心病、慢性肝炎、肝功能不全以及血液病等病史，均無腰椎外傷手術(shù)史，無下腹部手術(shù)后粘連史。

隨機(jī)雙盲對照方法隨機(jī)均分為兩組。由同一組醫(yī)師負(fù)責(zé)全部手術(shù)治療。開放TEP組26例，男15例，女11例，平均年齡52.6歲，術(shù)中證實雙斜疝5例，雙直疝7例，一側(cè)直疝一側(cè)斜疝10例，多發(fā)疝4例；隨診(22.5±1.7)個月。腔鏡TEP組19例，男10例,女9例,平均年齡51.3歲，術(shù)中證實雙斜疝4例，雙直疝5例，一側(cè)直疝一側(cè)斜疝8例，多發(fā)疝2例，隨訪(23.7±1.8)個月。兩組基本情況無顯著差異(P>0.05)。

1.2術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前半小時一次性給予抗生素；囑開放TEP組術(shù)前排尿，一般不留置導(dǎo)尿管，除非有前列腺增生史及排尿困難者；腔鏡TEP組需常規(guī)留置導(dǎo)尿。

1.3手術(shù)方法(1)開放TEP組：均行腰硬聯(lián)合麻醉。術(shù)者立于疝對側(cè)，患者仰臥位，常規(guī)消毒鋪巾，取恥骨上方約1 cm、長約5 cm下腹正中切口，逐層切開皮膚、皮下脂肪組織，切開腹白線。于腹直肌深面向外側(cè)及下側(cè)游離后，縱行切開腹橫筋膜。體位改為頭低腳高10°，并向患側(cè)傾斜 5°左右，拉鉤牽開腹直肌及腹壁，用濕紗布鈍性分離Brogros 間隙，顯露腹壁下血管，繼續(xù)向外下方游離至暴露恥骨結(jié)節(jié)、髂前上棘、恥骨梳韌帶等下腹壁及腹股溝區(qū)的腹膜前間隙結(jié)構(gòu)。對于直疝,可見腹膜凸起位于腹壁下血管內(nèi)側(cè),用Alis鉗將直疝疝囊游離，將游離疝囊回納入腹膜前間隙，并自內(nèi)環(huán)以下水平繼續(xù)將輸精管與精索血管從腹膜游離約6～8 cm(精索腹壁化)〔3〕。若為斜疝,在腹壁下血管外側(cè)的內(nèi)環(huán)口可見斜疝的起始部分,將疝囊從精索上高位游離至疝囊頸部，切開疝囊頸部的腹橫筋膜，向外側(cè)分離拉出整個疝囊,用濕紗布將游離疝囊回納入腹膜前間隙，對于疝囊較大或局部粘連較重的患者可在疝囊頸部高位離斷，用3-0薇喬縫線連續(xù)縫合近端疝囊頸腹膜，再還納疝囊，疝囊遠(yuǎn)端曠置不做處理。取預(yù)成型的巴德 3D MAX補(bǔ)片(8.5 cm×13.7 cm),直視下置入覆蓋整個恥骨肌孔缺損，補(bǔ)片不需要固定。一側(cè)手術(shù)完成后轉(zhuǎn)至對側(cè)做另一側(cè)的手術(shù)。待兩側(cè)補(bǔ)片放置完成后，將患者體位改為頭高腳低位，利用腹壓固定補(bǔ)片。可囑患者咳嗽，觀察補(bǔ)片放置情況。3-0薇喬線連續(xù)縫合皮下脂肪組織，皮膚，術(shù)畢。(2)腔鏡TEP組：患者取仰臥位，全麻生效后,頭低足高15°～20°，手術(shù)區(qū)常規(guī)消毒，鋪單。在臍下緣行12 mm切口，在暴露患側(cè)的腹直肌前鞘之后做1.2 cm橫行切開向患側(cè)將腹直肌牽開，使后鞘清晰暴露在進(jìn)至腹直肌后鞘前固有的間隙沿腹直肌后鞘用手指向下進(jìn)行充分分離，將Trocar插入10 mm與氣腹機(jī)連接注氣壓力維持在12 mmHg左右,將腹腔鏡置入在腹腔鏡直視下將腹膜前間隙推剝分離，在臍和恥骨的連線中上和中下處分別置入一個5 mm Trocar 在腹膜前將Retzius間隙及Bogros間隙逐步分離出腹膜前間隙，疝囊分離，還納,補(bǔ)片放置同開放組，補(bǔ)片放置完畢后關(guān)閉進(jìn)氣裝置,緩慢放氣即可。

1.4術(shù)后處理患者清醒后，繼續(xù)監(jiān)護(hù)吸氧4～6 h，術(shù)后切口鹽袋壓迫6～8 h，待麻藥代謝完全后可適當(dāng)下地活動。注意控制液體速度，開放組術(shù)后腹帶固定1 w，術(shù)后常規(guī)2 d換藥1次。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素3～6 d，如合并便秘、呼吸道感染伴咳嗽或前列腺增生致排尿困難等應(yīng)及時予以處理，以期獲得良好的術(shù)后恢復(fù)。

1.5觀察指標(biāo)疝復(fù)發(fā)率、尿潴留、 切口感染、慢性疼痛或感覺異常、術(shù)中并發(fā)癥(出血及精索損傷)、陰囊氣腫、腹膜破損、皮下血腫概率、止痛藥使用例數(shù)、手術(shù)時間、治療費用、住院時間、恢復(fù)正常活動時間等。由住院醫(yī)師專職負(fù)責(zé)隨訪。

1.6隨訪方式出院時建立隨訪登記表，電話隨訪。訪問時段為術(shù)后1 w、1個月、6個月及術(shù)后1年、2年。

1.7統(tǒng)計學(xué)處理用SPSS19.0軟件包進(jìn)行t檢驗及χ2檢驗。

2結(jié)果

截止數(shù)據(jù)統(tǒng)計日,完成隨訪率為 98.79%，1例失聯(lián)。兩組疝復(fù)發(fā)率、尿潴留、切口感染、慢性疼痛、術(shù)中并發(fā)癥(出血或精索損傷)和缺血性睪丸炎均無明顯差異(P>0.05)。手術(shù)時間、治療費用、陰囊氣腫、腹膜破裂等指標(biāo)開放TEP組明顯優(yōu)于腔鏡TEP組,而皮下血腫概率、止痛藥使用例數(shù)、住院時間、恢復(fù)正常活動時間腔鏡TEP組明顯少于開放TEP組(P<0.05,表1)。

表1　兩組各項觀察指標(biāo)比較

3討論

關(guān)于第一線的腹股溝疝治療方案，到目前為止，尚沒有共識的手術(shù)方案。1956年法國的Fruchaud 醫(yī)生提出了“恥骨肌孔”這個名詞〔4〕，他認(rèn)為恥骨肌孔是所有腹股溝疝之所以發(fā)生的主要薄弱區(qū)域，該區(qū)域薄弱或缺損是腹股溝區(qū)疝發(fā)生的根本原因。目前認(rèn)為僅有腹膜前修補(bǔ)才能在整個恥骨肌孔(MPO)部位真正建立永久性的防御機(jī)制。無論是TEP,腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)(TAPP)，還是開放手術(shù)，目的都在于使補(bǔ)片可以達(dá)到MPO完全覆蓋，這就要求補(bǔ)片放置必須在腹膜前間隙進(jìn)行及MPO等完美覆蓋(精索的完全腹壁化)，這樣才能達(dá)到預(yù)防斜疝復(fù)發(fā)及股疝的問題。

疝復(fù)發(fā)率是評估不同類型的疝修補(bǔ)術(shù)技巧最重要的參數(shù)。導(dǎo)致疝術(shù)后復(fù)發(fā)疝的相關(guān)因素：腹膜前間隙建立不足,補(bǔ)片尺寸不當(dāng),疝自身的特點,固定不當(dāng),遺漏疝,特別是外科醫(yī)生缺乏經(jīng)驗等〔5,6〕。有報道指出開展TEP的早期其復(fù)發(fā)率明顯高于技術(shù)熟練期，說明術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)也是決定復(fù)發(fā)的重要因素〔7〕。本研究中斜疝的復(fù)發(fā)與腹膜前間隙建立不足，術(shù)中內(nèi)環(huán)水平腹膜的精索壁化不全，補(bǔ)片不能完全覆蓋內(nèi)環(huán)有關(guān)。因此建議為保證補(bǔ)片覆蓋住整個腹股溝區(qū)域，補(bǔ)片覆蓋區(qū)域內(nèi)側(cè)應(yīng)超過中線至對側(cè)恥骨結(jié)節(jié)，外側(cè)至髂前上棘，上緣與聯(lián)合肌腱有2 cm 以上的重疊,下緣至少超過恥骨梳韌帶2 cm。關(guān)于術(shù)后早期疼痛及止疼藥使用，開放組明顯多于腔鏡組，考慮與術(shù)中小血管損傷、血腫壓破和切口本身有關(guān),因開放TEP手術(shù)切口長于腔鏡組，創(chuàng)面大，加上拉鉤的腹壁牽引，故而止痛藥使用較多。但疼痛患者多在臨時使用非甾體類鎮(zhèn)痛劑1～2次后明顯好轉(zhuǎn)。而腹股溝手術(shù)后長期慢性疼痛可能與神經(jīng)損傷或瘢痕組織卡壓神經(jīng)有關(guān),這在傳統(tǒng)前入路開放式疝修補(bǔ)術(shù)中較為常見。在TEP的手術(shù)中,可以有效地繞過髂腹股溝神經(jīng)、髂腹下神經(jīng)及生殖股神經(jīng),避免 “危險三角區(qū)”的解剖〔8,9〕。

患者術(shù)后皮下血清腫的發(fā)生可能與建立腹膜前間隙過程中創(chuàng)面滲血不徹底，切口大小有關(guān)〔10,11〕。鹽袋壓迫切口及術(shù)后早期制動具有重要性，因此，除了強(qiáng)調(diào)術(shù)中應(yīng)注意精細(xì)操作，解剖清晰，徹底止血，鈍性分離，用時也要求患者術(shù)后立即切口局部鹽袋壓迫時間至少6 h，或術(shù)后絕對臥床6 h，且開放組術(shù)后常規(guī)給予腹帶固定1 w。術(shù)后血清腫的發(fā)生需與術(shù)后復(fù)發(fā)相區(qū)別，體查血清腫質(zhì)地較硬，邊緣光滑，不能回納 B 超有助確診，簡單穿刺抽吸后可較快治愈。

Zhu等〔12〕等關(guān)于腔鏡TEP及開放腹股溝手術(shù)的薈萃分析也指出在腹膜損傷的發(fā)病率方面TEP組遠(yuǎn)高于開放組。腔鏡TEP通常腹膜缺損大，考慮與腔鏡條件下氣囊氣壓過大、建立腹膜前間隙鏡推操作時腹膜受力不均勻或在分離腹膜與疝囊周圍的粘連時開放組較腔鏡操作組更確切有關(guān)。另外也有報道指出而在經(jīng)驗豐富的術(shù)者中TEP腹膜缺損常較小，不會影響手術(shù)的繼續(xù)〔13〕,說明術(shù)者的經(jīng)驗和技術(shù)也是決定腹膜破裂的重要因素。

術(shù)后陰囊氣腫是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)手術(shù)最常見的并發(fā)癥，邰沁文等〔14〕指出預(yù)防其發(fā)生主要是在手術(shù)結(jié)束前助手按壓患側(cè)陰囊再排出CO2氣體，若術(shù)中未行處理，氣腫也多可在 1～2 d內(nèi)自行吸收。尿潴留、術(shù)中精索損傷、切口感染等方面沒有明顯的差異，可能與二者手術(shù)本身都是應(yīng)用后入路腹膜前修補(bǔ)法，解剖層次相近有關(guān)。開放TEP及腹腔鏡TEP同屬后入路疝修補(bǔ)術(shù)，與傳統(tǒng)前入路前進(jìn)路的術(shù)式相比具有：①對腹股溝區(qū)神經(jīng)和提睪肌干擾少，術(shù)后股溝區(qū)疼痛、陰囊水腫、切口感染和神經(jīng)感覺異常(慢性疼痛、活動后局部緊縮感)等并發(fā)癥少。術(shù)后恢復(fù)快，大大降低總住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，安全可靠。②對恥骨肌孔完全覆蓋，可對直、斜、股疝一次性完全修補(bǔ)。③對經(jīng)前入路修補(bǔ)后而復(fù)發(fā)的疝，可不受解剖層次改變的干擾，手術(shù)簡單實用，大大降低手術(shù)難度，尤其對于既往腹股溝手術(shù)史的患者〔15〕。④符合人體解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，能承受更大的腹腔內(nèi)壓力等優(yōu)點。開放式 TEP 修補(bǔ)腹股溝疝技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短、無需腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)，無需要全麻，住院總費用較低,將后入路的腹股溝區(qū)微創(chuàng)理念和經(jīng)濟(jì)效益完美結(jié)合，經(jīng)過規(guī)范的技術(shù)培訓(xùn)后,易于掌握,療效肯定，尤其對于初學(xué)者，可熟悉后入路疝修補(bǔ)術(shù)解剖層次，為腔鏡TEP手術(shù)奠定基礎(chǔ)。而腔鏡TEP具有更輕微的手術(shù)創(chuàng)傷，更美觀的手術(shù)切口，手術(shù)解剖操作更加精細(xì)，術(shù)后早期腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率低、皮下血腫低，術(shù)后住院時間短、恢復(fù)正常活動時間快等優(yōu)點。

總之，開放TEP及腹腔鏡TEP均是后入路腹膜前無張力疝修補(bǔ)術(shù)，特別適于雙側(cè)疝及未破壞腹膜前間隙手術(shù)后的復(fù)發(fā)疝〔16〕。其避開腹股溝管的解剖，減少對本已薄弱的腹股溝管組織的再次損傷，更大可能地減少再次修補(bǔ)后的復(fù)發(fā)。

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〔2014-12-19修回〕

(編輯杜娟)

〔中圖分類號〕R656.21

〔文獻(xiàn)標(biāo)識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1417-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.064

通訊作者：范恩學(xué)(1958-)，男，主任醫(yī)師，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事普外科疾病的研究。

第一作者：劉軍偉(1988-)，男，在讀碩士，主要從事普外科疾病的研究。