醫院耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥監測及分析

何　宏　紀曉軍　劉　佶　叢培珊　彭麗靜　黃秀玲

(青島大學醫學院附屬醫院，山東　青島　266003)

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醫院耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥監測及分析

何宏紀曉軍劉佶叢培珊彭麗靜黃秀玲

(青島大學醫學院附屬醫院，山東青島266003)

〔摘要〕目的探討青島大學附屬醫院耐甲氧西林葡萄球菌的臨床分布、標本來源及耐藥狀況。方法收集2011～2013年臨床分離的2 240株葡萄球菌屬，采用全自動微生物分析系統VTEK2-compact60對菌種進行鑒定及藥敏分析，用K-B法進行藥敏補充試驗。結果葡萄球菌屬的構成比中前3位分別為金黃色葡萄球菌858株，占38.30%、表皮葡萄球菌721株，占32.19%、人葡萄球菌223株，占9.96；從858株金黃色葡萄球菌分離出MRSA 456株(53.15%)；1 382株凝固酶陰性葡萄球菌分離出MRCNS 1 099株(79.52%)；耐甲氧西林葡萄球菌的標本來源主要為內科和ICU的痰液、導管、分泌物及血液等標本；MRSA和MRCNSR對青霉素G、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟3年耐藥率均為100%；對克林霉素、慶大霉素、四環素的耐藥率均高于60%；對萬古霉素、利奈唑胺、替加環素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀/達福普汀耐藥率均0%；對喹諾酮類藥物的耐藥性是先上升后下降；對利福平的耐藥性是逐年上升且大于50%。結論耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥的復雜性和多重性呈逐年上升的趨勢，醫院必須加強葡萄球菌耐藥性的檢測，為臨床醫師和實驗室人員提供指導，并根據藥敏結果規范合理使用抗生素，才能有效地控制耐藥菌的產生和院內流行。

〔關鍵詞〕金黃色葡萄球菌；耐甲氧西林；耐藥分析

葡萄球菌屬是醫院感染的重要致病菌之一，近年來由于激素、免疫制劑的大量使用以及廣譜抗生素的濫用，葡萄球菌中耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌(MRSA)和耐甲氧西林的凝固酶陰性葡萄球菌(MRCNS)引起的醫院感染呈上升趨勢〔1〕，進而引起臨床科室對抗感染治療的普遍關注。為了解我院葡萄球菌感染現狀及耐藥情況，對本院2011年1月至2013年12月的2 240株葡萄球菌屬進行研究，旨在闡明臨床常見葡萄球菌的耐藥現狀。

1 材料與方法

1.1標本來源收集我院2011年1月至2013年12月住院及門診患者的各類臨床標本(去除同一病人同一部位分離的重復菌株)，共培養分離出2 240株葡萄球菌，其中包括858株金黃色葡萄球菌和1 382株凝固酶陰性葡萄球菌。

1.2儀器試劑全自動微生物分析系統VTEK2-compact60(法國梅里埃公司提供)；血瓊脂平板、M-H平板、抗菌藥敏紙片(英國Oxoid公司產品)。

1.3細菌培養和鑒定按《全國臨床檢驗操作規程》進行常規培養和接種標本〔2〕，分離得到的純種菌，采用全自動細菌鑒定分析系統VTEK2-compact60，進行細菌鑒定及藥敏分析。

1.4藥敏試驗分析采用K-B瓊脂擴散法。培養基及藥敏紙片為英國Oxoid公司產品，藥敏紙片包括：替考拉寧、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟。藥敏試驗結果按NCCLS 2010年版標準〔3〕判定藥敏試驗結果。質控菌株是衛生部臨床檢驗中心提供的金黃色葡萄球菌ATCC25923、金黃色葡萄球菌ATCC29213。

1.5MRSA、MRCNS株的檢測采用K-B法在M-H瓊脂中加入2%～4%的NaCl，35℃培養24 h，采用較穩定的頭孢西丁紙片(1 μg/片)代替甲氧西林，若金黃色葡萄球菌的抑菌環≤10 mm，判定為MRSA株，若凝固酶陰性葡萄球菌環≤17 mm，判定為MRCNS株。

1.6統計學分析采用SPSS17.0軟件進行χ2檢驗。

2結果

2.1葡萄球菌菌種的構成2011～2013年，在我院檢驗科細菌室共分離出葡萄球菌2 240株，根據分離出葡萄球菌屬的構成比排列，前4位分別為：金黃色葡萄球菌858株，占38.30%、表皮葡萄球菌721株，占32.19%、人葡萄球菌223株，占9.96、溶血葡萄球菌218株，占9.73%。其他各葡萄菌球屬分別為：頭狀葡萄球菌60株(2.68%)、金黃色葡萄球菌858株(38.30%)、科氏葡萄球菌科氏亞種7例(0.31%)、中間葡萄球菌5例(0.22%)、人葡萄球菌223例(9.96%)、產色葡萄球菌3株(0.13%)、山羊葡萄球菌9株(0.40%)、表皮葡萄球菌721株(32.19%)、松鼠葡萄球菌8株(0.36%)、科氏葡萄球菌3株(0.13%)、克氏葡萄球菌5株(0.22%)、溶血葡萄球菌218株(9.73%)、沃氏葡萄球菌47株(2.10%)、耳葡萄球菌3株(0.13%)、腐生葡萄球菌13株(0.58%)、科氏葡萄球菌解脲亞種16株(0.71%)、木糖葡萄球菌13株(0.58%)、路鄧葡萄球菌7株(0.31%)、模仿葡萄球菌8株(0.36%)、緩慢葡萄球菌13株(0.58%)。

2.2耐甲氧西林葡萄球菌的分離率在2 240株葡萄球菌，其中金黃色葡萄球菌858株，分離出MRSA 456株(53.15%)；凝固酶陰性葡萄球菌1 382株，分離出MRCNS 1 099株(79.52%)。2011、2012、2013年期間MRSA的分離率呈上升趨勢(49.12%、51.56%、56.65%)，并且MRCNS分離率(2011、2012、2013年分別為75.98%、79.7%及82.97%)明顯高于MRSA球菌。

2.3耐甲氧西林葡萄菌球屬的標本來源耐甲氧西林葡萄球菌分離株主要來源于痰、各種分泌物、血等標本。其中位居前3位的分別是：痰液724株(46.56%)、導管及分泌物529株(34.01%)、血液166株(10.68%)。3年間來自痰標本的分離率逐年上升(P<0.05)，其他各組沒有明顯變化(P>0.05)。見表1。

表1　耐甲氧西林葡萄球菌在臨床標本中的分離情況(株)

與前一年份比較：1)P<0.05;下表同

2.4耐甲氧西林葡萄球菌屬的臨床科室分布耐甲氧西林葡萄球菌在臨床科室的分布中，內科分離出613株，占39.42%，ICU分離出490株，占31.51%，且2013年的分離率比2012年明顯增高。見表2。

2.5耐甲氧西林葡萄球菌耐藥率MRSA和MRCNS對18種常規抗生素的耐藥情況發現：MRSA和MRCNS對青霉素G、頭孢吡肟、頭孢唑啉、頭孢噻肟均表現出高度耐藥，3年耐藥率均為100%；對克林霉素、慶大霉素、四環素的耐藥率均高于60%；同時，MRSA和MRCNS兩者對利奈唑胺、替加環素、替考拉寧、呋喃妥因、喹奴普汀/達福普汀均表現為高度敏感，至今在我院尚未發現耐萬古霉素菌株。見表3。

表2　耐甲氧西林葡萄球菌在臨床科室分布情況(株)

表3　耐甲氧西林葡葡球菌屬對18種常用抗菌藥物的耐藥率(%)

3結論

近幾年，盡管醫院已經制定相關措施去避免免疫抑制劑、抗腫瘤化療劑、廣譜及超廣譜抗生素等在臨床上的廣泛使用，但是在全球各醫院葡萄球菌的感染率仍不斷上升，一旦患者感染該菌，將會使患者延長住院時間、增加經濟負擔，同時給臨床治療增加困難〔4〕。據美國學者統計，2010年醫院耐甲氧西林的感染率在所有感染中約占44%〔5〕，并且該菌感染引起的病死率高于AIDS引起感染的病死率〔6〕。2002年度我國細菌耐藥性監測網范圍內MRSA和MRCNS的分離率分別為44%和74.5%〔7〕。然而本研究顯示：在2011～2013年期間，MRSA和MRCNS在葡萄球菌屬中的總分離率明顯高于國家統計的分離率〔7〕，且MRCNS的分離率明顯高于MRSA，兩者連續3年均呈上升趨勢。近年來，特別是靜脈導管等醫用植入裝置的使用，使此菌成為具有重要意義的醫院感染病原菌。

本研究發現：在門診及新生兒科的陽性株較少，也證明耐甲氧西林葡萄球菌的主要易感染人群為：長期住院及老年患者、大面積燒傷患者、免疫缺陷者以及大手術后患者，其主要通過醫護人員與患者之間和患者與患者之間進行傳播。從而使耐甲氧西林葡萄球菌的流行，這就要求醫院對易感患者進行相應的護理及預防性用藥，降低醫院獲得性感染的發生。耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥機制主要有兩種：①固有性耐藥。由染色體上介導產生的耐藥與細菌產生一種青霉素結合蛋白(PBP)。正常的PBP與β-內酰胺類抗生素有很高的親和力，能共價結合于β-內酰胺類藥物的活動位點上，失去其活性導致細菌死亡，然而mecA基因編碼產生的PBP2a與β-內酰胺類抗生素親和力低，細菌仍能生長，表現出耐藥性〔8〕。②獲得性耐藥。某些菌株由質粒介導的耐藥因子產生大量β-內酰胺酶，使耐酶青霉素緩慢失活，表現出耐藥性，多為臨界耐藥。本研究分析了MRSA和MRCNS對18種常規抗生素的耐藥情況認為：臨床對于診斷明確、且危急重的患者，該藥為治療MRS全身感染的首選藥物之一。以上結果與國內研究結果基本相符合〔9〕。本研究發現本院耐甲氧西林葡萄球菌對喹諾酮類藥物在3年期間存在波動，分析認為在2011～2012年期間喹諾酮類藥物在臨床的廣泛應用細菌對其產生的耐藥性也隨之上升〔10〕，本院通過對藥物耐藥性的監測，在2012～2013年期間制定了相應的政策，如嚴格要求對該藥物的合理使用、避免其在臨床上的濫用、預防和控制院內感染等措施，在2013年期間該藥物的耐藥性已基本控制，并有所下降，有待于我們進一步的研究觀察。同時，MRSA和MRCNS兩者對利福平的耐藥性3年期間逐漸上升，研究認為：盡管該藥對金黃色葡萄球菌有一定的抗菌作用，然而細菌對利福平的耐藥性產生很快〔11〕，特別是針對結核患者，一般不宜單獨使，易于和萬古霉素聯合應用，能夠降低金黃色葡萄球菌的耐藥程度、減少耐藥例數、改善濃度效應和時間效應〔12〕。

總之，耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥的復雜性和多重性呈逐年上升趨勢，因此，醫院必須加強細菌耐藥性的檢測，臨床醫師應掌握耐甲氧西林葡萄球菌的耐藥特性，避免經驗性用藥，根據藥敏結果規范合理使用抗生素。同時，實驗室人員應該對耐甲氧西林葡萄球菌有充分的認識，加強實驗室檢出，防止在醫院擴散，才能有效地控制耐藥菌的產生和流行。

4參考文獻

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9高蘭,孫圣明.145株耐甲氧西林萄萄球菌的檢測及藥敏結果〔J〕.實用預防醫學，2008；15(3):912-4.

10丁鳳英,巫遠忠,曹海燕.喹諾酮類藥物的耐藥分析〔J〕.中原醫刊,2006；33(21):36-7.

11Kadurugamuwa JL,Sin Lv，Yu J,etal.Noninvasive optical imaging method toevaluate postantibiotic effects on biofilm infection in vivo〔J〕.Antimicrob Agents Chemother，2004；48(6):2283-7.

12徐平,王金平,林治榮.萬古霉素聯合利福平對降低金黃色葡萄球菌耐藥的影響研究〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2013；12(12):950-2.

〔2014-12-09修回〕

(編輯趙慧玲/曹夢園)

〔中圖分類號〕R378

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)06-1427-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.06.068

通訊作者：紀曉軍(1968-)，男，博士，主任醫師，碩士生導師，主要從事神經內科疾病研究。

基金項目：國家自然科學基金項目(81373001)

第一作者：何宏(1968-)，女，碩士，副主任技師，主要從事微生物感染實驗診斷及細菌耐藥性機制研究。