類風濕關節炎之從肝論治

余文雯崔家康周倩儀劉曉玲

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

類風濕關節炎之從肝論治

余文雯1崔家康1周倩儀1劉曉玲2

（1.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫藥大學第一附屬醫院，廣東 廣州 510405）

類風濕關節炎（RA）是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。與祖國醫學的痹證相對應。《內經》中有“肝主筋”、“膝為筋之府”、“手足肝之分野 ”等論述。對于類風濕關節炎（RA）從肝論治之中醫辨證的提出，主要從中醫學理論基礎，RA的病因特點以及RA的論治等方面加以闡述。中醫學肝功能包括與RA發病相關的關節、筋脈、肌肉和臟腑，其與人體正常的氣血津液代謝關系密切。

類風濕關節炎；痹證；從肝論治；病因病機

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是以侵蝕性、對稱性多關節炎為主要臨床表現的慢性、全身性自身免疫性疾病。確切發病機制不明。我國RA患者的發病率約為0.32%～0.36%，早期的診斷和治療非常重要［1］。祖國醫學認為其初始多為風寒濕熱等外邪兼夾侵襲，日久則痰瘀互結致病。

1 RA的病理基礎

RA一般認為屬于痹證的范疇。《說文解字》：“痹，濕病也”。痹者，閉阻不通。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也”。《濟生方》：“皆因體虛，腠理空虛，受風寒濕氣而成痹也”。指出痹證是因人體正氣虧虛，外受風寒濕邪而引起。《丹溪心法·肢節痛》：“若肢節腫痛，脈澀數者，此是瘀血。又曰：肥人肢節痛，多是風濕與痰飲流注經絡而痛，瘦人肢節痛，是血虛”。說明痹證的發生與痰濁、瘀血及血虛等因素相關。吳瑭《溫病條辨》：“濕聚熱蒸，蘊于經絡……宣痹湯主之”。表明經絡被濕熱之邪所傷亦是痹證的原因之一。

2 從肝論治的淵源與依據

肝主疏泄，主藏血，在體合筋。《素問·陰陽應象大論》：“東方生風，風生木……肝生筋”。《素問·痿論》：“肝主身之筋膜”。《素問·五臟生成》：“諸筋者皆屬于節……手足，肝之分野”。《素問·脈要精微論》：“膝者筋之府”。筋指的是附于骨骼及關節的肌腱和韌帶，主司肢體運動的組織，亦指具有收縮功能的肌肉和傳導作用的組織［2］。筋得到充足的肝血濡養，則關節運動功能正常，輕勁多力；肝血失充，則不能養筋，導致手足麻木、抽搐等。此即為類風濕關節炎從肝論治的理論依據。

2.1 肝主疏泄，條暢氣機

肝氣升發，可疏通、暢達全身氣機，維持血液的正常運行。《格致余論》：“司疏泄者肝也”。《讀醫隨筆》：“凡臟腑十二經之氣化，皆必藉肝膽之氣化以鼓舞之，始能調暢而不病”。全身各臟腑功能的正常發揮離不開肝主疏泄的作用，若肝氣失疏，則氣血運行必將受阻，氣結不散而化火，火邪煎津灼液而成痰；氣滯血瘀，經絡遲滯不暢，則瘀血內生，痰瘀互結，導致關節屈伸不利，肌肉麻木、重著、疼痛等癥狀。《素問·痹論》：“病久入深，榮衛之行澀”。病久入絡，加之陰血暗耗，故容易出現虛實夾雜之癥，也是 RA病程纏綿的一個重要原因。

2.2 肝助脾胃運化，使氣血生化有源

肝主疏泄，脾主運化。《素問·太陰陽明論》：“四肢皆稟氣于胃”。《婦人良方大全》：“夫人之生，以氣血為本；人之病，未有不先傷其氣血者”。四末為脾胃所主，脾胃乃氣血生化之源，運化功能正常則氣血調和，經脈通利，外邪不易侵襲而致病。肝主疏泄，協調脾胃氣機升降，使膽汁輸于腸道，促進對食物的消化與吸收。肝升之氣機暢達有助于脾功能的發揮，既可制約脾之太過，又可防止脾失健運［3］。若脾胃失健，無以運化，氣血失調，則易致風寒濕邪侵犯，進而發病。《金匱要略》：“少陰病……風血相搏，即疼痛如掣”。陰血虧虛，風邪乘虛而入，侵及血脈，邪正劇爭，經脈痹阻，發為痹證。《素問·痹論》：“榮者，水谷之精氣也……不與風寒濕氣合，故不為痹”。氣血在痹證的發生發展中起重要作用，而此又依賴于脾胃功能的強健，肝脾兩者關系密切，故在治療中，應調肝理脾，肝氣達，脾氣健則氣血調和，邪不可干。

對于 RA的臨床治療，非甾體抗炎藥是常用藥物，而且大多是長期服用，其消化道不良反應較多，容易導致胃潰瘍，甚至出血和穿孔。有研究表明［4］：NSAIDS引起的消化道黏膜損傷中胃糜爛者占50%，消化性潰瘍占10%。因此針對RA患者的治療特點，在應用相關西藥時顧護脾胃，保持其運化功能的正常，可以有效的減輕西藥的不良反應，提高治療效果。

2.3 肝腎同源，陰陽互滋

肝藏血，腎藏精，精血同源。精血是由水谷之精化生和滋養，兩者相互資生。《張氏醫通》：“精不泄，歸精于肝而化清血”。洪素蘭等［5］認為血液的正常運行與腎的關系也十分密切，腎為生氣之源，腎氣旺則可帥血運行，腎藏精，精充血盈則經脈調暢。RA久病不已，易致瘀血內生，肝氣的疏泄，促進血行，減少血瘀的出現，緩解RA的臨床癥狀。肝主疏泄，腎主閉藏，肝腎藏泄互用，相互滋養，則肝脈不寒，腎閉藏有制。腎陰腎陽乃五臟陰陽之本，陰陽調和，有助于全身機能的發揮，外邪不能侵襲人體。肝主筋，腎主骨，內因肝腎精血虧虛，筋骨失養，外受風寒濕邪，流注筋骨、肌肉、關節，氣滯血瘀，痹阻經脈。劉曉玲等［6］從肝腎著手論治，用斷藤蝎子湯治療RA，顯示出較為滿意的療效。

2.4 疏肝解郁，調暢情志

RA患者不積極治療，會導致關節畸形，而大多數人都是在活動受限時就診，一定程度上耽誤了治療。他們長期遭受全身多處關節腫脹疼痛、麻木僵硬甚至生活不能自理等病痛的折磨，生活質量大大降低，造成內心自卑，心情壓抑，肝氣郁結不暢。有研究表明［7］RA患者中35%～40%的有不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、緊張、悲觀，對治療喪失信心等精神疾病，并且與年齡、職業、文化層次等有密切關系。現代醫學證實［8］在消極情緒的影響下，血液中自然殺傷細胞活性降低，淋巴細胞增殖減少，白細胞和抗體的數量改變，導致免疫功能減退。機體的調節機能減弱，從而進一步加重功能性或器質性病變。《中藏經》曰“氣痹者，愁思喜怒過多”。《靈樞·平人絕谷》：“血脈和利，精神乃居”。肝主疏泄，主藏血，能條暢情志，使郁結得解，氣血調和，則神明安于本位。《靈樞·本藏》云：“血和則經脈流行……筋骨勁強，關節清利矣。人體氣血調和，經脈、肌肉、關節得以充養，則疼痛、屈伸不利等癥狀可明顯緩解。

3 類風濕關節炎的從肝論治

3.1 疏肝、柔肝、養肝

肝喜條達惡抑郁，調暢全身氣機，協調脾胃運化、氣血津液的運行和代謝以及情志調節；主藏血，濡養肌肉、關節和臟腑，氣機失調百病始生。有報道［9］消化、皮膚、神經、腫瘤、婦等科雜病皆可從肝入手治療。《素問·五臟生成》：“……足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝”。肝血在維持機體功能有重要作用，肝血虧虛易導致肢體關節失養而疼痛。故治療中，要兼顧疏肝、護肝、養肝。

3.2 補益肝腎，填精生血

肝腎精血相互化生，肝腎不足，氣血虧虛，則筋骨不充，六淫侵犯人體，流連不去，深入筋脈肌肉腠理之間，久而成痹。所以，在 RA患者的治療中，不僅要祛風除濕，宣痹通陽治其標，還要調補肝腎，調補氣血固其本，扶正祛邪，標本兼顧。蓋補益肝腎陰血，肝氣得疏，氣機調暢，則氣滯濕阻、氣滯痰凝、氣滯血瘀之癥皆可隨之而解；運用滋補肝腎、清熱養陰法治療陰虛火旺證，可緩解疼痛、消除腫脹、縮短晨僵時間［10］。

3.3 祛除痰濕，活血化瘀

《類證治裁》：“久痹，必有濕痰、敗血，瘀滯經絡”。RA患者，病情長期不愈，日久氣機阻滯，則瘀血內生，經絡不通則痛；又氣機受阻，影響脾胃運化功能，津液代謝失常，造成痰濕內停，痰瘀膠結，病難速已；若郁久不解而化熱，則體內津血暗耗，病益加深。故治療應不忘祛濕、活血化瘀之法，使痰濕去，瘀血行，則新血易生，增強藥效。《臨證指南醫案》：“外邪留著，氣血皆傷……須用蟲類搜剔，以動藥使血無凝著，氣可宣通”。瘀血久停，活血化瘀之藥，非草木之性所及，須用蟲類，方可行血理氣，如全蝎、地龍、蜈蚣、土鱉蟲等。

4 總結

RA病情纏綿的特點決定了其臨床治療，需要長時間的藥物控制，正氣不足，風寒濕等外邪侵襲是致病的主要原因，中后期又有痰瘀夾雜，陰血耗傷等表現。在發病和治療的過程中，肝具有舉足輕重的作用，因此，從肝論治 RA具有很大的理論和臨床參考價值。

［1］ 葛均波，徐永健.內科學［M］.北京：人民衛生出版社，2013：808.

［2］ 孫廣仁.中醫基礎理論［M］.北京：中國中醫藥出版社，2007：121.

［3］ 李志軒，崔家康，李寧，等.《黃帝內經》“肝生于左”淺析［J］.中醫學報，2014，（10）：1452-1453.

［4］ 孫定人，王士凡.藥物不良反應［M］.2版.北京：人民衛生出版社，2003：245.

［5］ 洪素蘭，崔姍姍.論腎與血行--對中醫基礎理論教材提點建議［J］.上海中醫藥雜志，2014，（2）：42-43.

［6］ 劉曉玲，余曉芬，陳紀藩.斷藤蝎子湯治療類風濕性關節炎40例療效觀察［J］.新中醫，2011，43（3）：49-51.

［7］ 陳利群，張俊娥.類風濕性關節炎病人自理行為調查及其影響因素［J］.護理研究，2003，（21）：1260-1261.

［8］ 劉蕾.心理壓力對免疫系統的影響對策［J］.國外醫學護理學分冊，2004，23（7）：302-303.

［9］ 于崢，黃曉華，滕靜如，等.從“肝”論治雜病的研究概況［J］.中國中醫基礎醫學雜志，2013，（10）：1242-1244.

［10］ 韓小飛，黃清春.試論肝與類風濕性關節炎病因病機及治療的相關性［J］.中醫雜志，2007，（1）：9-11.

Analysis on Rheumatoid Arthritis （RA） treated from liver

Rheumatoid Arthritis （RA） is corrosive， symmetrical polyarthritis as the main clinical manifestations of chronic， systemic autoimmune disease. Belong to the category of traditional Chinese medicine treatment of， in the Classical "liver advocate muscle"， "fu of knee for muscle"， "division" of the brotherhood of liver， etc. For Rheumatoid Arthritis （RA） from liver differentiation of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine， major medical theory foundation， the cause of RA characteristics are discussed as well as the treatment of RA. TCM liver function including RA pathogenesis related joint， ribs， muscle and viscera， and closely related to the human body normal metabolism of qi-blood. Theory， this paper discusses the argument for this article， in order to provide some ideas for the clinical treatment of RA.

Rheumatoid Arthritis （ra）； Bi syndrome； treatment from the liver； etiology and pathogenesis

R593

A

1008-1151（2016）01-0075-02

2015-12-11

余文雯（1990-），女，四川自貢人，廣州中醫藥大學碩士研究生，從事中醫藥治療風濕病的臨床和實驗研究。

劉曉玲（1964-），女，廣州中醫藥大學第一附屬醫院碩士研究生導師，教授，從事中醫藥治療風濕病的臨床和實驗研究。