經鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥及預防

寧淑娟 張懷忠 嚴 偉

寧夏中衛市人民醫院lCU 寧夏回族自治區中衛市 755000

經鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥及預防

寧淑娟 張懷忠 嚴 偉

寧夏中衛市人民醫院lCU 寧夏回族自治區中衛市 755000

目的：通過對臨床工作中行鎖骨下靜脈穿刺置管術過程中出現的并發癥進行總結、原因分析，探討該操作的改進措施，以減少、預防其并發癥的發生。方法：對我院2011年7月-2015年7月，4年間共114例行鎖骨下靜脈置管術患者進行回顧分析。結果：并發癥發生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿動脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內靜脈（2例）1.8%。結論：鎖骨下靜脈穿刺置管術因其用途廣，護理便利，已被廣泛應用于臨床，但操作過程中存在一定風險，隨著臨床經驗的積累及操作方法的不斷改進，可預防、減少其并發癥的發生。

鎖骨下靜脈置管術；并發癥；預防

經鎖骨下中心靜脈置管術是指：經鎖骨下靜脈將導管插入到上腔靜脈，用于①需要開放靜脈通路，但又不能經外周靜脈置管者；②需多腔同時輸注幾種不相容藥物者；③需輸注有刺激性、腐蝕性或高滲性藥液者（如腸外營養液）；④需血流動力學監測的危重患者；⑤需快速容量復蘇提供充分保障的患者等。因其操作方便、護理便利、不易感染、容易固定、易被患者家屬接受等優點，得到臨床廣泛應用。本文總結我院2011年7月-2015年7月，4年間114例鎖骨下靜脈置管患者出現的并發癥，分析總結，探討預防和減少并發癥的措施。

1 臨床資料

1.1 臨床資料

我院114例，均為住院患者，其中男81例，女33例，留置時間3-51天，平均27天。

1.2 材料準備

鴕人醫療器械一次性使用中心靜脈導管包1個，2%利多卡因5ml，生理鹽水，肝素鹽水等。

1.3 方法

采用鎖骨下法穿刺[1]。患者取仰臥位，肩胛區墊枕，頭偏向左側，以右鎖骨中點為中心15cm，常規消毒、鋪巾，2%利多卡因局部浸潤麻醉，以選好穿刺點鎖骨中、外1/3下1cm處[3]與皮膚呈30度角指向胸鎖關節負壓進針約3-4cm，抽出暗紅色血性液體，若未抽得回血，將針體退回到皮下，調整針尖方向，始終保持針體與鎖骨下平行，抽得回血，判斷其為靜脈血后置入導絲約20cm，拔出穿刺針，擴皮器擴張皮膚隧道，順利插入導管12-15cm，拔出導絲，接5ml空針（內有肝素鹽水）回抽有靜脈血，用肝素鹽水沖管后，接液體輸入通暢，表明穿刺成功，妥善固定，術后胸部CT確定導管位置。

2 結果

（1）一次成功者（97例）85%，2次以上成功者（15例）13.16%，穿刺失敗者（2例）1.8%，包括雙側均不成功，改其他路徑者。

（2）并發癥發生率（11例）9.6%，局部滲血（3例）2.6%，氣胸（1例）0.9%，誤穿鎖骨下動脈（3例）2.6%，心律失常（2例）1.8%，誤入頸內靜脈（2例）1.8%。

（3）討論。

鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥：[2]

①血、氣胸；②誤入鎖骨下動脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞；③穿刺部位紅腫、滲血；④心律失常；⑤誤入頸內靜脈；⑥氣栓；⑦穿刺失敗。

2 常見并發癥預防措施：

2.1 血、氣胸

因胸膜圓頂突起超過第一肋骨水平以上1cm，該處與鎖骨下靜脈和頸內靜脈相交界處相距5mm，穿刺過深及穿刺針與皮膚夾角太大時較易損傷胸膜，致氣胸。而患者頭部位置的高低也是影響穿刺的重要問題之一，穿刺時應盡量采取頭低位，穿刺針始終與鎖骨下平行，穿刺針不易過快、過深。

2.2 誤入鎖骨下動脈致縱膈血腫、血胸、心包壓塞

因靜脈均有與其同名的動脈伴行，穿刺點定位不準確，針尖方向指向不準確，極易誤入鎖骨下動脈，穿破動脈可形成縱膈血腫、血胸或心包壓塞等，故充分熟悉鎖骨下靜脈走行及與鎖骨下動脈、鎖骨、胸膜等位置之間的解剖關系，據患者年齡、體型特點選擇穿刺點，調整進針角度，穿刺針與胸壁角度不易過大，力求避免損傷動脈，對桶狀胸、老人、胸廓畸形的患者要特別注意，必要時選用其他途徑。

2.3 穿刺部位紅腫、滲血

患者凝血機功能受損、穿刺誤入動脈后按壓時間過短等均可引起穿刺部位滲血，故誤入動脈，出針后按壓不得少于20分鐘，必要時沙袋壓迫6-12h，凝血功能嚴重障礙者，除非緊急情況，應避免該操作。

2.4 心律失常

是常見并發癥中的一種，在實施操作過程中[4]，導絲進入過深、退出過快等或導絲、導管刺激過大所致，故在操作過程中，全程心電監護，避免導絲退出過快而出現上述情況，若出現將導絲或導管退出1-2cm可避免。

2.5 誤入頸內靜脈

鎖骨下靜脈與頸內靜脈在第一肋處交匯，針尖方向不當可致導絲誤入頸內靜脈，故操作過程中穿刺針斜面朝下，導絲尖端朝下，可大大降低該并發癥的發生。

2.6 氣栓

中心靜脈吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器時，應取頭低位，避免深呼吸和咳嗽，導管接頭脫開時應立即接上或暫時堵住，置管時，應盡可能不使中心靜脈和空氣想通。

綜上所述，在實施經鎖骨下靜脈穿刺置管術時，豐富的臨床經驗，扎實的解剖理論基礎，體位的擺放，穿刺點的選擇，針尖方向及與皮膚夾角直接影響穿刺成功率，在穿刺過程中，因不斷總結、分析穿刺失敗及并發癥出現的原因，不斷積累經驗，提高穿刺成功率，減低并發癥的發生，以免給患者帶來不必要的痛苦及傷害。

[1]單曉萍、孫莉.經鎖骨下靜脈穿刺置管術并發癥形成機理及急診措施[J].貴陽中醫學院學報,2013,34(01):56-57.

[2]董艷平、官文艷：彩超多普勒超聲引導下鎖骨下靜脈穿刺置管術的臨床應用價值[J].中國民族民間醫藥,2011,20(06):5.

[3]于洪志：鎖骨下靜脈穿刺置管術368例臨床分析[J].海南醫學,2009,20(05):118-120.

[4]武如芳 鎖骨下靜脈穿刺置管術150例操作體會[J].中外醫學研究,2010,8(07):191-192.

[5]劉波、李霞、史忠等：422例鎖骨下中心靜脈置管術并發癥臨床分析[J].重癥醫學,2007,36(18):1814.