漿細胞性乳腺炎研究現狀

彭錦芳

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

漿細胞性乳腺炎研究現狀

彭錦芳

（廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023）

漿細胞性乳腺炎是乳腺無菌性炎癥反應，在中青年女性中發病率較高。近年來，漿細胞性乳腺炎的發病率呈逐年升高的趨勢。由于PCM臨床癥狀及實驗室檢測結果常無明顯特異性，因此易被誤診。筆者就PCM的發病原因、病理表現、分型、細菌學表現、影像學表現和治療的研究進展進行綜述，為漿細胞性乳腺炎的臨床研究及治療提供幫助。

漿細胞性乳腺炎；乳腺；研究現狀

漿細胞性乳腺炎（plasma cell mastitis，PCM），是一種多發于非妊娠期、非哺乳期婦女，以導管擴張和漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性乳腺炎癥。其發病機制是由于導管內脂肪性物質積聚、外滲，引起導管周圍組織的化學性和免疫性反應。據國內外流行病學研究表明，其發病率約占乳腺良性疾病的1.4%～5.4%，究其發病原因尚無較為統一的認識，臨床表現極容易與乳腺結核、乳腺纖維瘤、導管內乳頭狀瘤等疾病相混淆，因此臨床誤診率高達近57%～73%。隨著先進醫療技術在臨床診療中的廣泛應用，以及學者們對PCM的不斷深入研究，PCM的研究有了進一步進展，現就漿細胞性乳腺炎的病因、病理、臨床表現與分期及其治療問題分別進行探討。

1　病因

現代醫學對此病大致認為是自身免疫性疾病。蘇莉等［1］通過免疫組化法對患者乳腺小葉、乳腺間質和乳腺導管周圍組織檢測，結果提示其中CD3、CD20、CD45均為陽性，也同時發現少量淋巴細胞及CD68陽性的巨噬細胞浸潤。付嘉等［2］研究顯示CD4十、CD25十、Treg在漿細胞乳腺炎疾病進展中發揮作用，并且對PCM患者CD4十、CD25十Treg數量的檢測也可為乳腺癌的鑒別診斷提供線索。PCM是由于各種原因引起乳腺導管不規則擴張，導管內分泌物積聚、堵塞，從而導致的自身免疫反應的免疫性疾病。趙紅梅等［3］通過對比乳腺導管擴張癥和漿細胞性乳腺炎的差異提出PCM是以乳頭周圍主導管內容物積聚、堵塞為病變基礎的乳腺導管擴張綜合征，是隨著疾病的進展而出現的局部漿細胞浸潤，所以PCM并不是某一單獨的病變，而是因為乳腺導管擴張產生出現，二者屬于同一疾病，但處于不同階段。孫俊平、許紅衛、Bun-Bred等［4-6］通過各自研究發現提出PCM可能與以下因素有關：（1）乳頭部位或乳房發育不良以及其他原因造成乳孔閉塞。乳腺分泌物排泄不暢，導管內分泌物淤積，由于脂性淤積物能與乳腺管壁相互作用，引起炎性反應，誘發漿細胞、淋巴細胞浸潤，形成炎性包塊，逐漸成膿、破潰。（2）炎癥。乳腺炎癥促使局部乳管發生增生，導致管腔狹窄、閉塞，管內分泌物積聚，不能順利排出，從而誘發淋巴細胞浸潤。（3）乳腺退行性變。如因反復妊娠或卵巢功能衰退使得乳腺導管退行性病變，出現管壁上皮細胞維持張力功能降低，導管緊張度下降，排泄導管內分泌物能力減弱。（4）哺乳。由于錯誤的哺乳習慣和不良的衛生條件，易導致乳汁分泌、排泄障礙，引發乳汁在導管內淤積，出現管腔堵塞。（5）內分泌失調。伴隨患者年齡的增長，出現卵巢功能衰退，性激素的水平也隨之發生改變，誘發導管擴張，管腔內分泌物積聚，從而誘發漿細胞、淋巴細胞浸潤。（6）吸煙：吸煙作為一個重要因素，發現乳房局部殘留類脂過氧化物、可鐵寧、煙酸等一系列代謝剩余物物，引起局部組織損傷，導致厭氧菌在導管內滋生而誘發化膿性典型表現。（7）乳房外傷、手術、乳腺炎等炎性增生致造成導管中斷、管腔狹窄閉塞。（8）運用精神類藥物［7］。

2　病理

2.1漿細胞性乳腺炎的病理表現

PCM病理大體表現為乳頭、乳暈下腫塊，質地較硬，境界不清楚，直徑范圍多在1～3cm，可見擴張的導管或小囊，大小不等，內含棕黃色粘稠物，管周厚壁呈灰白色。光鏡表現早期病變局限于乳暈下大導管及輸乳管，后期可累計乳腺區段導管。唐文等［8］研究發現PCM早期病理主要表現為導管上皮組織的不規則增生，乳腺導管管腔增大，管腔內有脂質性分泌物、脫落上皮、膽固醇結晶或鈣化灶，以及泡沫狀組織細胞，乳腺導管附近組織呈現不同程度纖維改變，同時存在一定炎癥細胞浸潤。尤其到了晚期，病變腺體可見乳腺導管厚度增加、纖維化加重，伴有漿細胞為主浸潤，可導致纖維化管腔閉塞，其周圍常可見一圈或幾個被覆上皮的小管。馬榕［9］根據其不同病理過程將PCM分導管擴張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。

2.2漿細胞性乳腺炎的病理生理

激素的不正常刺激以及乳腺導管閉塞不通暢是導致PCM的主要原因，而以厭氧菌為主的微生物繁殖成為加劇病情、加重感染的重要因素。導管上皮細胞初期不規則增生以及脂類物質的大量分泌，致使乳腺導管擴張，進而出現管內脂質分解，誘發管腔內部異常化學物質的生成，引起乳腺導管內無菌性炎癥反應和管壁纖維化，無菌性炎癥促使較多漿細胞、淋巴細胞及中性細胞匯集，以漿細胞為主；導管內部纖維化改變導致組織攣縮，進一步加劇阻塞乳管；無菌性炎癥逐漸發展、擴大，突破單一乳管延伸到相鄰的乳腺導管及周圍組織，形成腫塊，繼而形成膿腫，如果破潰形成瘺管。

3　漿細胞性乳腺炎的細菌學表現

在實際臨床中PCM細菌學檢查結果多為陰性，但進一步研究表明PCM局部仍存在多種分枝桿菌感染，主要為潰瘍分枝桿菌、膿腫分枝桿菌、龜分枝桿菌、偶然分枝桿菌和海分枝桿菌等。林特夫、許濤等人在不同研究中對PCM患者的病理學標本進行重新切片、檢測，結論提示L型結核分枝桿菌的檢出率達到73.20%（牛型卡介苗抗體免疫組化染色）和60.70%（IK抗酸染色），發現研究患者的PCM可能與L型結核分枝桿菌感染有較高的相關性。但隨著抗菌藥物的廣泛使用，分枝桿菌可引發各系統非典型炎癥反應，而PCM即為此類，屬于一種慢性的、非特異性疾病，由于臨床表現、體征無明顯特異性，所以分枝桿菌為主細菌學檢查結果對診斷顯得尤為重要［10-11］。

4　漿細胞性乳腺炎的影像學表現

PCM乳腺鉬靶X射線影像結果提示以乳暈或乳腺中央為中心，出現散在不規則片狀影，或結節樣、條索狀影像。原本相對對稱的乳腺導管呈不規則、不對稱分布，病變鄰近區域乳腺結構略紊亂，部分患者可能存在積油囊腫，但又與乳腺癌“根粗尖細”的浸潤毛刺影有較明顯區別［12］。歐陽羽等［13］對經過臨床和病理檢測明確診斷的患者的影像學結果進行研究，結果提示所有漿細胞性乳腺炎患者的乳腺鉬靶影像學結果未見特殊表現，而腫塊影、團塊影、結節影、乳暈下導管擴張或僅為陰性表現。馬驥等人對通過對51例確診PCM患者行MRI檢測，包括T1WI、T2WI平掃和動態增強3DT1WI掃描，發現PCM患者的MRI影像學具有特征性，它既能發現暈周病變，也能查出多種類型炎性結節和膿腫，另外也可以有效提示病灶范圍、大小、與周圍組織的關系等，對于PCM的分期、診斷、治療、預后評估提供重要的參考［14-16］。

5　漿細胞性乳腺炎的分期

（1）根據其不同病理過程將其分為不同的期別［9］：導管擴張期、炎塊期、膿腫期和瘺管期。①擴張期，是疾病的初始階段，主要表現為乳腺導管的不規則擴張，并出現脂質物質淤積。②炎塊期，又被稱為“腫塊期”。主要為導管內脂質分泌物逐漸增多，炎癥反應加重，出現管壁的纖維化及不同程度的破壞；含脂質的分泌物因為管壁的破壞而進入周圍組織，造成乳腺及導管周圍發生嚴重的炎癥反應，進而產生不規則肉芽腫。③膿腫期，是既往于前兩期的基礎上，嚴重的感染和炎癥反應在病變局部形成膿腫。④瘺管期，因膿腫久治不愈，引流后瘺管未能正常愈合所致。

（2）根據病程將PCM分為3期：①急性期，病程約為2周，乳房腫塊伴有疼痛、腫脹、皮膚發紅等急性乳腺炎的表現，但全身反應輕，無明顯發熱。②亞急性期，約為3周，炎樣癥狀消失，出現乳房腫塊，并與皮膚粘連。③慢性期，可持續一至十數年，乳房腫塊可縮小成硬結狀，乳頭回縮，乳暈區皮膚及乳頭可見屢管。

6　治療

根據PCM各個階段臨床表現及病理變化，目前治療主要針對其各自特點采用相應更有針對性的治療對策。

6.1導管擴張期

此階段多數患者并無明顯炎癥反應和臨床癥狀，多數患者未能的重視。隨著病情的變化、加重，部分患者可能出現乳頭乳暈區疼痛，擠壓乳頭有“奶酪”樣物質被擠出。此時的治療一般不采用手術治療，主要是促進乳腺導管的通暢，避免用力擠壓，產生管壁的破損。可以使用碘伏等消毒劑局部清洗，并保持乳房皮膚干燥、清潔。也可針對G+球菌及厭氧菌選擇適當的抗生素口服治療，并給予激素控制炎癥反應，控制或減輕主要的臨床癥狀。對于病情反復發作的患者，可選擇手術治療切除病變部位的乳管以及所在的整個腺葉［17］。周曉斌等［18］使用地塞米松聯合不同方法針對本病不同分期進行治療，在導管擴張期及腫塊期，以激素治療為主，聯合抗感染治療及局部理療，取得了滿意的效果。隆建萍［19］給予各期PCM患者以強的松聯合中藥治療，總有效率88.2%，治療后進行6個月的隨訪，僅有3例患者病情反復（占7.3%）。

6.2炎塊期

此階段局部存在較重的炎癥反應，局部出現明顯紅腫、疼痛，回流區附近淋巴結腫大，局部表皮與內部腫塊粘連，鉬靶X線攝片局部無明顯的密度增高陰影，B超提示腫塊內呈強回聲斑與液性暗區交錯的信號。治療策略主要予以足量的抗炎治療，可口服或靜脈給予抗生素，待炎癥控制后可擇期手術切除病變乳房內的所有導管及腺葉。若炎癥反應進一步加重，造成乳頭后方相鄰輸乳管受累時，手術時應切除病變乳頭后方所有的輸乳管。蘇莉等［20］針對PCM腫塊期的患者，采用激素聯合抗生素的方法，予以2%利多卡因2mL+阿米卡星0.2g+曲安奈德40mg在腫塊局部行封閉治療，治療有效率93.33%。劉蕾等［21］對30例導管擴張期及炎塊期PCM患者，使用甲硝哇溶液、地塞米松溶液，采用以乳管鏡沖洗治療為主的方法治療，有效率達93.3%。

6.3膿腫期

病變從乳頭擴展到乳暈區，此期可根據炎癥程度及膿液多少采取偏向性治療：消炎為主或者切開排膿為主。有報道采用服用激素治療，待病灶局限后再行手術切除病灶，既能夠最大限度保持乳腺的外形，又可以減少術后復發率［22］。高雅軍等［23-25］根據PCM的不同分期，在控制炎癥反應的基礎上，采取相對應的手術方式治療。如乳腺導管擴張期采取溢液乳段切除術，在炎癥期行乳腺區段切除術；有膿腫形成時B超引導下行膿腫穿刺沖洗術、膿腫置管引流術或者膿腫切開引流術；在瘺管期或者竇道形成時行瘺管或竇道切除術，取得一定的療效。

6.4瘺管期

由于病情加重或之前三期治療欠徹底，膿腫破潰，局部傷口或切口反復破潰，PCM演變至瘺管期，形成難以愈合的慢性瘺管。此期治療方式首選手術治療。因病變累積到所有乳腺導管，手術須以瘺管口為中心，徹底清除病變范圍的腺體、組織［26］。由于此期病變廣泛，可以采用皮下乳腺切除術，避免術后復發。病變切除后，應對殘端導管用電刀燒灼破壞，并徹底沖洗、負壓引流。由于PCM可能與非結核分枝桿菌感染存在聯系，故一線抗菌藥物推薦使用喹諾酮類、氨基糖苷類、磺胺、部分頭孢類藥物，力求根據細菌學特征選擇特異性抗生素［27-29］。此外，有研究使用抗分枝桿菌藥物（異煙肼、利福平和乙胺丁醇三聯）治療22例多發膿腫及瘺道型PCM患者（療程為6～12個月）也取得滿意療效。

7　結語

漿細胞性乳腺炎（PCM）是乳腺無菌性炎癥反應，近些年，PCM的發病率呈逐漸上升趨勢。目前，學者們對PCM發病原因、病理表現、分型、細菌學表現、影像學表現和治療有了新的了解和認識，臨床上常用激素、抗菌藥和手術治療，取得較好療效。但從總的來看，研究中存在臨床療效判定等不盡相同，中醫、民族醫的治療特色和療效判定研究不多，這些都尚有待深入研究。

［1］ 蘇莉.漿細胞性乳腺炎CD3、CD20、CD68表達及其免疫機制研究［D］.銀川:寧夏醫科大學，2009.

［2］ 付嘉，熊斌，司傳平，等.漿細胞性乳腺炎患者外周血CD4十、CD25十、CD127一調節性T細胞變化［J］.中國免疫學雜志，2013，29:821-824.

［3］ 趙紅梅，需玉濤，侯寬永，等.乳腺導管擴張癥和漿細胞性乳腺炎差異的探討［J］.中國現代普通外科進展，2005，8（4）: 234-236.

［4］ 尹軍平，王愛武，李文華，等.漿細胞性乳腺炎診治分析［J］.中國醫師雜志，2005，7（1）:109.

［5］ 孫俊平，胡文秀，周先保.乳腺導管擴張癥48例診治體會［J］.中級醫刊，1995，30（6）:342-334.

［6］ Bundre N J.Mammary ductectasia-periductal mastitis canplex［J］. Br J Surg，2006，83:872-873.

［7］ 洪勝龍，錢呈興，焦建平.抗精神病藥物致漿細胞性乳腺炎11例［J/CD］.中華乳腺病雜志（電子版），2008，2（6）: 695-696.

［8］ 唐文，何山，鄭柯，等.漿細胞性乳腺炎的臨床研究［J］.中華實用診斷與治療雜志，2008，22（11）: 810-811.

［9］ 馬榕.乳腺導管擴張癥臨床病理特征與治療對策［J］.中華實用外科雜，2009，29（3）:215-217.

［10］ 許濤，陳琛.PCM與結核菌工型感染誤診探討［J］.中國誤診學雜志，2001，1（1）:31-32.

［11］ 林特夫，王朝夫.“55例非特異性慢性肉芽腫性炎中結核菌L型感染的探討”一文的看法［J］.診斷病理學雜志，2001，8（3）:190.

［12］ 王芳，李玉敏.鉬靶攝影對PCM的診斷價值［J］.腫瘤研究與臨床，2006，18（3）:193-194.

［13］ 歐陽羽，朱明霞，李琳.PCM的鑰靶攝影診斷［J］.重慶醫科大學學報，2009，34（12）:1737-1739.

［14］ 馬驥，王嵩，王夕富，等.漿細胞性乳腺炎的MRI表現［J］.中國醫學計算機成像雜志，2011，17（3）:222-225.

［15］ 馬海峰，王篙，王夕富.PMMSCT細化分型在臨床治療計劃中的應用［J］.上海醫學影像，2009，18（4）:280-282.

［16］ 陸孟榮，黃學著，詹松華，等.漿細胞性乳腺炎的MRI征象分析［J］.放射學實踐，2010，25:638-641.

［17］ Ammari FF，Yaghan RJ，Omari AK. Periductal mastitis clinical characteristics and outcome［J］.Saudi Med J， 2002，2（3）:819-822.

［18］ 周曉斌，黃韜.地塞米松在漿細胞性乳腺炎治療中的應用［J］.實用醫技雜志，2011，18（7）:724-725.

［19］ 隆建萍.強的松聯合中藥治療漿細胞性乳腺炎76例療效觀察［J］.甘肅中醫學院學報，2012，29（6）: 50-51.

［20］ 蘇莉，余建軍，劉長虎.局部封閉治療腫塊期漿細胞性乳腺炎30例效果觀察［J］.寧夏醫科大學學報，2009，31（3）:356-358.

［21］ 劉蕾，倪毅，劉偉.乳管鏡沖洗治療急性期及亞急性期漿細胞性乳腺炎30例效果觀察［J］.醫護論壇，2011，18（3）: 33-35.

［22］ 于海靜，王顧，楊劍敏，等.肉芽腫性乳腺炎的臨床病理特征及其綜合治療［J/CD］.中華乳腺病雜志（電子版），2013，7（3）: 174-178.

［23］ 高雅軍，汪潔.漿細胞性乳腺炎外科治療方法初步探索（附62例報告）［J］.中國現代手術學雜志，2010，14（1）:36-38.

［24］ 汪潔，高雅軍，高海風，等.膿腔置管沖洗與切開引流治療乳腺膿腫的比較［J］.中國微創外科雜志，2007，7（4）:354-355.

［25］ 朱娓，范躍祖.漿細胞性乳腺炎分期診治方法的探討［J］.外科研究與新技術，2014，3（2）:119-121.［26］ 寧連勝，方志沂.現代乳腺疾病治療學［M］.北京:人民衛生出版社，2007:4-6.

［27］ Wallace RJ Jr， Steele IC，Labidi A， et al. Heterogeneity among isolates of rapidly growing mycobacteria responsible for infections following augmentation mammaplasty despite case clustering in texas and other southern coastal states［J］. Infect Dis，1989，160:281-288.

［28］ Brown BA， Wallace RJ Jr， Onyi GO， et al.Activities of four macrolides，including clarithromycin，against Mycobacterium fortuitum， mycobacterium chelonae， and M. chelonae-like organisms［J］.Antimicrob Agents C'hemother，1992，36:180-184.

［29］ Uslan DZ， Kowalski TJ，Wengenack NI，et al.Skin and soft tissue infections due to rapidly growing mycobacteria: Comparison of clinical features，treatment and susceptibility［J］.Arch Dermatol，2006，142:1287-1292.

Study on the status of plasma cell mastitis

Plasma cell mastitis breast is aseptic inflammation， in young women with high incidence. In recent years， the incidence of plasma cell mastitis rate showed an increasing trend. Because the clinical symptoms and laboratory test results of PCM are not obvious specificity， so it is easy to be misdiagnosed. The PCM the etiology， pathology， and bacteriology， image science manifestations and treatment research progress are reviewed， to provide help for the clinical research and treatment of plasma cell mastitis.

Plasma cell mastitis； breast； research status

R583

A

1008-1151（2016）04-0063-03

2016-03-10

廣西自治區科技廳科研課題計劃課題（桂科攻0999002）；廣西壯族自治區中醫藥管理局中醫藥科技專項民族醫藥重大攻關項目（GZKZ-Z1102）；廣西中醫藥大學課題（2015LX017）。

彭錦芳（1961－），女，廣西中醫藥大學第一附屬醫院副主任醫師，從事乳腺疾病中醫治療。