容易誤診的心衰

船舷

急腹癥專家彭主任因一例大手術(shù)正在家里補(bǔ)覺，不想早上8點(diǎn)剛過便被一陣急促的電話鈴聲叫醒，他趕忙披上衣服拿起電話輕聲說：“請不要著急，簡要介紹一下病人的情況。”打來電話的是實(shí)習(xí)醫(yī)生小寧，他說，有一位70多歲的患者生命垂危，需要緊急搶救。

彭主任聽完患者病情介紹，叮囑實(shí)習(xí)醫(yī)生幾個(gè)注意事項(xiàng)后，迅即趕往醫(yī)院。

彭主任趕到急診室時(shí)，病人的情況已經(jīng)相當(dāng)危險(xiǎn)。他雙眼緊閉，背部明顯地佝僂著，胸部一鼓一鼓地起伏，似乎是訴說著他在忍受著巨大的痛苦。他腿部的皮膚泛著青色，已經(jīng)沒有了血液循環(huán)的跡象。

實(shí)習(xí)醫(yī)生小寧拿來了患者靳先生的胸部X光照片，說：“他呼吸短促已經(jīng)有一天多了。X光胸透顯示，他的左右兩個(gè)肺葉上都有一個(gè)白斑，很明顯是敗血癥的癥狀，而且可能已經(jīng)化膿了。”彭主任審慎考慮后，決定先用左氧氟沙星制劑對患者進(jìn)行初步治療。

作為經(jīng)驗(yàn)豐富的專家，彭主任當(dāng)然知道抗生素的作用沒有這么快，于是他掃了一眼病人的血壓定量檢測儀（顯示血液中的含氧量），讀數(shù)是79%，一般來說，這個(gè)指標(biāo)在90%以下都是不正常的，不到80%情況自然就更糟。在彭主任得知病人的血壓曾一度達(dá)到190毫米汞柱時(shí)，他隱約感到患者的病情有點(diǎn)特殊。

他一開始就不同意敗血癥的診斷，敗血癥會(huì)使血壓降低，而不是升高。彭主任在患者的胸部移動(dòng)聽診器，聽到的是呼哧呼哧的響聲，而不是肺炎病人發(fā)出的呼嚕呼嚕的聲音。用聽診器輕敲胸部，聽到的不是沉悶的砰砰聲，這表明他肺里有痰液積存。

“病人發(fā)燒嗎？”彭主任問。

“不發(fā)燒。”小寧答道。

“病人可能是心力衰竭，給我一支舌下含服硝酸甘油和80%的呋喃苯胺酸（利尿劑）。”

“可是，病人胸透顯示上面有一個(gè)白斑，這您也看到了，我們完全有把握確診為嚴(yán)重的肺炎呵。”小寧說道。

“心力衰竭是最容易被誤診的，我們切不可被病患表面的假象所迷惑。”彭主任既像在說服小寧，又像是在自言自語地警示自己。

雖然不很情愿，但小寧還是服從了老師的指揮。

當(dāng)心臟不能正常工作來滿足新陳代謝的需要時(shí)，我們稱它為充血性心力衰竭。僅在美國就有500萬這類患者，每年有90萬病人住院，30萬人因此喪命。65歲以上的老人患心臟病的幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過其他年齡段的人群。

有很多的原因可能會(huì)導(dǎo)致心力衰竭，其中兩個(gè)最主要的因素是：在左心室將富含氧的血液通過主動(dòng)脈送到全身的過程中，左心室受到一定的損傷。造成這種損傷的原因有二，一是左心室的收縮力太弱，二是心室壁過于肥厚僵硬影響舒張。20年前，心臟收縮功能衰退是導(dǎo)致心力衰竭罪魁的說法還是醫(yī)學(xué)界的主流觀點(diǎn)，大多數(shù)醫(yī)生將心肌功能衰退歸因于心肌壞死和心跳減弱。

近20年的臨床研究證明，高血壓才是引起心衰的主要原因。在每次心跳的間歇期，左心室必須保持大約85克的回流血液。而對于高血壓病人來說，血液滲透壓經(jīng)年累月地壓迫收縮的動(dòng)脈和心室，使它們像其他肌肉組織一樣體積變大；心室在心臟舒張過程中增長速度過緩，以致不能完全被填充。當(dāng)心臟血流量減少時(shí)，腎臟試圖用保持一定體液的辦法彌補(bǔ)減少的血液，這樣就進(jìn)一步使血壓升高。在心臟的壓力增加得過大時(shí)，血液就會(huì)回流到肺葉的血管中，最后，體液從肺的毛細(xì)血管中滲出，堵塞周圍的肺泡，造成呼吸急促。

如果心臟的右半部分同時(shí)也衰弱的話，靜脈系統(tǒng)所受的壓力就會(huì)減弱，使得去氧后的血液難于回流到心臟。結(jié)果會(huì)引起靜脈曲張，在病人的腿和腹部形成積液，這就是典型的充血性心臟衰竭。

心臟是血液循環(huán)的發(fā)動(dòng)機(jī)和總樞紐，與全身各臟器在機(jī)能上有著密切關(guān)系。由于心臟的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化到一定程度后，心臟得不到充分的血液供應(yīng)，缺血缺氧，使心肌代謝受到嚴(yán)重影響，長此以往，心肌逐漸硬化，導(dǎo)致心肌收縮力下降而出現(xiàn)心力衰竭。由心衰引起的血液循環(huán)障礙除影響心臟本身外，還可直接或間接影響呼吸、消化、神經(jīng)等系統(tǒng)的功能，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀和體征。當(dāng)這些系統(tǒng)的癥狀首發(fā)或較突出時(shí)，往往會(huì)干擾對心衰的識(shí)別，加之老年人身患多種疾病，彼此相互影響和掩蓋，若用先入為主的思維方法診斷疾病，往往容易造成誤診。為避免誤診誤治，要善于尋找老人心衰的蛛絲馬跡，方能掌握治療的最佳時(shí)機(jī)。

值得慶幸的是，患者靳先生的X光照片顯示他心臟的形狀和腿都還正常。

彭主任告訴小寧：“病人如果因心臟驟停而造成血壓降低，我們就會(huì)有大麻煩。如果他的血壓依然升高，像現(xiàn)在這樣，我們和病人就都有希望。但是還是必須先把他的血壓降下來。”

小寧在患者的舌苔上點(diǎn)了幾滴能迅速融入血液中的硝酸甘油，還為病人靜脈內(nèi)滴注硝酸甘油，希望將患者的血壓降至120以下，因?yàn)檫@樣就可以使他的呼吸均勻了。

彭主任又讓小寧給患者的輸液瓶中加入80毫克的利尿劑，以使腎臟透析更多的體液，防止過多的體液進(jìn)入肺部。10分鐘后，病人的收縮壓降到了150，脈搏血氧定量計(jì)的讀數(shù)上升到了87%，患者的雙腿也逐漸有了血色。

小寧不好意思地看著彭主任，高興得直搓手。接著，他把聽診器伸到病人的胸部，聽了半天，說：“奇怪，我怎么就是聽不到羅音呢？”

羅音是肺部積液后發(fā)出的聲音，是心臟病的征兆，有一半的心臟病患者都有類似的征兆。

“那并不能說明什么。”彭主任說：“一些病人會(huì)像得了哮喘一樣連續(xù)喘粗氣；一些人夜間不停地咳嗽；還有些人感覺上氣不接下氣，心力衰竭的這些癥狀都可能蒙蔽你。”

“您是根據(jù)什么診斷出心力衰竭的？”

“開始也不能肯定，只不過是把握大一些——我主要是根據(jù)病人的典型的氣短和過度疲勞的癥狀做出的推論。”

心臟病的確不容易確診，在初期的臨床研究中，只有1/3的男性和不到1/5的女性能被準(zhǔn)確無誤地診斷為心臟疾病。他們的主要和最明顯的癥狀是氣短，這些人通常是些體重超標(biāo)的大塊頭。然而在醫(yī)院的急診室里，盡管有先進(jìn)精密的診斷儀器，仍有17%的病人被誤診。

令人欣慰的是，一種新的血檢方法已經(jīng)研究成功，它能在很短的時(shí)間內(nèi)檢測出生病的心臟分泌出的一種蛋白質(zhì)——B型尿鈉排泄肽，這種蛋白質(zhì)檢測方法一旦進(jìn)入臨床應(yīng)用，就可以大大增加心衰診斷的準(zhǔn)確性。

看到病人的情況逐漸好轉(zhuǎn)，呼吸均勻地進(jìn)入夢鄉(xiāng)。彭主任和小寧都備感欣慰。

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老年人心衰的幾個(gè)早期癥狀

乏力是心衰的首要早期信號。由于心排血量下降，引起全身骨骼肌的血流灌注不足，導(dǎo)致全身乏力，進(jìn)而出現(xiàn)心慌胸悶、氣喘吁吁等癥狀。其次是尿少、浮腫。由于心功能減退，心排血量降低，使腎血流減少及體循環(huán)淤血，常出現(xiàn)雙足、雙小腿水腫，勞累后加重，患者往往24小時(shí)總尿量減少，但夜尿卻相對增多，這是因?yàn)樵谝归g平臥休息狀態(tài)下，回心血量增多，腎灌注好于白天，故夜尿相應(yīng)增加。第三種主要癥狀是咳嗽、氣喘。左心衰患者有的會(huì)出現(xiàn)干咳或咯粉紅色或白色泡沫痰；有的在睡眠中突然出現(xiàn)胸悶、氣短或喘息，需要高枕臥位或被迫坐起。這是由于左心衰導(dǎo)致肺淤血及氣管黏膜水腫，分泌物增加，致使呼吸道通氣受阻，常被誤診為支氣管炎或哮喘。