急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯1例報告

李曉燁+蔡映云+呂遷洲

摘 要 替格瑞洛是目前臨床應(yīng)用的新型抗血小板藥物，相較于氯吡格雷其具有更強(qiáng)、更快的抗血小板作用，而房室傳導(dǎo)阻滯是其主要的不良反應(yīng)之一。本病例為一例急性冠脈綜合征患者在應(yīng)用替格瑞洛后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。在停用替格瑞洛給予氯吡格雷后，心電圖房室傳導(dǎo)阻滯消失。

關(guān)鍵詞 替格瑞洛 急性冠脈綜合征 房室傳導(dǎo)阻滯

中圖分類號：R973.2； R541.76 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2016）05-0072-02

Atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome： one case report

LI Xiaoye1*， CAI Yingyun2， LV Qianzhou1**

（1.Department of Pharmacy， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China；

2. Department of Geriatrics， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT Ticagrelor is a novel antiplatelet drug applied in clinic and can produce a faster and stronger inhibition of platelet aggregation compared with clopidogrel. However， a high proportion of asymptomatic bradycardia symptoms occurred with ticagrelor therapy. Here we reported a case of atrioventricular block associated with ticagrelor therapy for a patient with acute coronary syndrome. The ECG showed sinus rhythm after shifting from ticagrelor to clopidogrel.

KEY WORDS ticagrelor； acute coronary syndrome； atrioventricular block

急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）的發(fā)病機(jī)制主要為斑塊破裂、最終導(dǎo)致血栓形成。而血小板在血栓形成中的作用舉足輕重，因此抗血小板治療是目前ACS治療的關(guān)鍵[1]。目前指南[2]推薦對于ACS患者術(shù)后需長期服用阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑。PLATO研究[3]顯示替格瑞洛相較于氯吡格雷具有更快、更強(qiáng)的抗血小板作用，但是在接受替格瑞洛治療過程中出現(xiàn)較高比例的房室傳導(dǎo)阻滯現(xiàn)象。本文就急性冠脈綜合征患者應(yīng)用替格瑞洛后出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯的一個病例進(jìn)行討論。

1 病史摘要

患者，男，61歲，因突發(fā)胸痛持續(xù)5分鐘不緩解同時伴有全身大汗、頭暈、黑朦，伴惡心、嘔吐等癥狀而收治入院。既往有高血壓史10年，長期每日服用美托洛爾緩釋片23.75 mg和雷米普利片2.5 mg控制血壓。入院體格檢查未見異常，體溫36.8 ℃，心率91次/min，呼吸14次/min，血壓103/72 mmHg。心電圖示竇性心律，ST段下壁導(dǎo)聯(lián)輕度抬高0.5 mm，心肌肌鈣蛋白T（cardiac troponin， cTnT）為0.148 ng/ml（參考范圍<0.03 ng/ml）。心超結(jié)果示：下壁收縮活動減弱至消失，左室射血分?jǐn)?shù)為67%。入院診斷為：ST段抬高性急性心肌梗死，高血壓II級。

患者在給予負(fù)荷劑量替格瑞洛180 mg和阿司匹林300 mg頓服后行急診心臟介入治療，同時口服美托洛爾緩釋片23.75 mg，阿托伐他汀20 mg以及瑞米普利片2.5 mg，低分子肝素4 000 IU（q12h）抗凝以及單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg改善心肌缺血。急診冠脈造影見右冠近中段完全閉塞，TIMI血流0級，于右冠狀動脈植入支架1枚。術(shù)后血壓125/72 mmHg，心率76 bpm，心電圖結(jié)果示：竇性心律、PR間期為192 ms（參考范圍120～200 ms）。給予維持劑量替格瑞洛90 mg（bid）和阿司匹林100 mg，其他治療藥物未予以改變。

術(shù)后第二天心電監(jiān)護(hù)提示：II度I型房室傳導(dǎo)阻滯；PR間期為299 ms。血壓90/50 mmHg，心率45 bpm；無心悸、胸悶、胸痛等癥狀。患者既往有高血壓病史，長期服用美托洛爾緩釋片23.75 mg，入院后并未增加β阻滯劑的劑量，排除因服用美托洛爾緩釋片導(dǎo)致的II度I型房室傳導(dǎo)阻滯。下壁心肌缺血可導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯，但患者右冠病變血管已進(jìn)行血運(yùn)重建，同時冠脈造影結(jié)果顯示支架通暢，心電圖ST段回落，且癥狀好轉(zhuǎn)，不考慮該房室傳導(dǎo)阻滯是由于下壁心肌梗死所導(dǎo)致的。由于替格瑞洛可引起緩慢性心律失常，故考慮房室傳導(dǎo)阻滯與替格瑞洛相關(guān)，停止使用替格瑞洛片，而改用氯吡格雷片75 mg每日一次抗血小板治療。術(shù)后第三天心電圖結(jié)果示竇性心率、PR間期為210 ms，血壓104/64 mmHg，心率59 bpm。術(shù)后第五天患者無胸痛、呼吸困難不適癥狀，心電圖提示為竇性心率、PR間期為190 ms。門診隨訪期間未出現(xiàn)緩慢性心律失常以及房室傳導(dǎo)阻滯等不適癥狀。

2 討論

替格瑞洛是一類口服、作用強(qiáng)效、可逆的血小板P2Y12受體拮抗劑。不同于氯吡格雷，替格瑞洛不需要經(jīng)過肝藥酶轉(zhuǎn)換直接發(fā)揮抗血小板作用[4]。目前歐洲心臟病學(xué)會指南[2]推薦替格瑞洛為直接PCI圍手術(shù)期抗栓的一線治療藥物。在ONSET/OFFSET研究中[5]，我們發(fā)現(xiàn)服藥后30 min，替格瑞洛的血小板聚集抑制率顯著高于氯吡格雷300 mg，與600 mg氯吡格雷服藥后2 h的血小板聚集抑制率相當(dāng)，提示替格瑞洛起效更快。近年來不斷有替格瑞洛相關(guān)的室性間歇的病例報道，但一般認(rèn)為替格瑞洛相關(guān)的心動過緩是沒有臨床意義的。在PLATO研究中[3]，替格瑞洛組急性期出現(xiàn)室性間歇的患者比例為6.0%；1個月后室性間歇的發(fā)生率為2.2%。在一項(xiàng)關(guān)于PLATO事后分析研究[6]中發(fā)現(xiàn)替格瑞洛相關(guān)的室性間歇對急性冠脈綜合征患者的療效和安全性結(jié)果沒有影響。該患者在術(shù)前給予負(fù)荷劑量的替格瑞洛后的出現(xiàn)了II度I型房室傳導(dǎo)阻滯，PR間期延長至299 ms，血壓90/50 mmHg，心率45 bpm。在排除β阻滯劑和下壁心肌梗死導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯后，考慮替格瑞洛與該房室傳導(dǎo)阻滯密切相關(guān)。目前關(guān)于替格瑞洛導(dǎo)致的房室傳導(dǎo)阻滯的主要因素是由于其抑制了紅細(xì)胞對腺苷的攝取，導(dǎo)致血漿中腺苷濃度增加[7]。Laurent等[7]通過前瞻性研究發(fā)現(xiàn)替格瑞洛會增加急性冠脈綜合征患者血漿腺苷濃度，其與替格瑞洛相關(guān)的不良反應(yīng)例如呼吸抑制以及心動過緩密切相關(guān)。腺苷通過激活A(yù)1R發(fā)揮心臟電生理效應(yīng)。它通過抑制心臟起搏器的自動節(jié)律產(chǎn)生負(fù)性頻率作用，并通過抑制房室結(jié)傳導(dǎo)產(chǎn)生負(fù)性傳導(dǎo)作用[8]。Van Giegen等[9]通過體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)與安慰劑相比，替格瑞洛夠抑制鈉非依賴的平衡型核苷轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白，抑制紅細(xì)胞攝取腺苷，并呈濃度依賴性。而其他P2Y12拮抗劑（坎格雷洛，依利格雷以及氯吡格雷和普拉格雷的活性代謝物）沒有對這些轉(zhuǎn)運(yùn)體表現(xiàn)出任何明顯活性。在停用替格瑞洛并換用氯吡格雷后PR間期逐漸恢復(fù)至正常值范圍190 ms，并且未再出現(xiàn)緩慢性心律失常以及房室傳導(dǎo)阻滯等不適癥狀。

3 總結(jié)

目前替格瑞洛可作為氯吡格雷抵抗以及血栓負(fù)荷過重患者的抗栓治療藥物，但在臨床藥物治療過程中易出現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯等不良反應(yīng)，故需加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)。一旦發(fā)現(xiàn)，必須與其他藥物或病情引起者相鑒別，及時換用其他替代抗栓藥物。

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