口服莫西沙星引起1例嚴(yán)重過(guò)敏性休克的病例報(bào)道

劉嵐光+石衛(wèi)峰+徐紅冰

摘 要 對(duì)我院1例莫西沙星引起中毒性表皮壞死松解癥進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)氟喹諾酮類藥物藥品不良反應(yīng)的發(fā)生特點(diǎn)，為臨床合理、安全應(yīng)用FQNS類抗菌藥物提供參考。

關(guān)鍵詞 莫西沙星 氟喹諾酮類 不良反應(yīng)

中圖分類號(hào)：R978； R593.1 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：C 文章編號(hào)：1006-1533（2016）05-0074-02

One case report on severe anaphylactic shock caused by oral moxifloxacin

LIU Languang1*， SHI Weifeng2， XU Hongbing2**

（1. Traditional Chinese Medicine Hospital of Minhang District， Shanghai 201103， China； 2. Department of Pharmacy， The First Peoples Hospital of Shanghai， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT A case of toxic epidermal necrolysis caused by oral moxifloxacin in our hospital was retrospectively analyzed. The characteristics of adverse drug reaction of fluoroquinolones were summarized so as to provide a reference for clinical rational and safe use of this kind of antimicrobial agents.

KEY WORDS moxifloxacin； fluoroquinolones； adverse drug reaction

藥品不良反應(yīng)（adverse drug reactions，ADR）是指合格藥品在正常用法、正常用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)或意外的有害反應(yīng)。ADR的發(fā)生原因有藥物因素、機(jī)體因素以及用藥不合理、飲食、合并用藥等其他因素。氟喹諾酮類（fluoroquinolones，F(xiàn)QNS）藥物以其抗菌活性強(qiáng)、抗菌譜廣、口服吸收好、組織分布廣、生物利用度高、血漿半衰期長(zhǎng)、使用方便、與其他抗菌藥物之間交叉耐藥現(xiàn)象較少等特點(diǎn)，在臨床廣泛用于治療各種感染性疾病，在醫(yī)院抗菌藥物應(yīng)用中處方量?jī)H次于b-內(nèi)酰胺類抗菌藥物。然而，隨著FQNS臨床大量應(yīng)用，由于這類藥物自身的藥理特點(diǎn)及不合理用藥現(xiàn)象的日益增多，ADR的發(fā)生率逐漸升高[1]。本文通過(guò)對(duì)我院1例莫西沙星引起中毒性表皮壞死松解癥進(jìn)行回顧性分析，總結(jié)FQNS藥物ADR的發(fā)生特點(diǎn)，及時(shí)提供給臨床，為臨床合理、安全應(yīng)用FQNS類抗菌藥物提供參考[2]。

1 病例資料

患者，女性，39歲。因“咽痛2周”來(lái)我院五官科門診就診。查體：咽部黏膜急性充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ度增大，表面有膿性分泌物。臨床診斷為：急性咽炎。給予抗炎消腫處理，給予“莫西沙星片（進(jìn)口藥注冊(cè)號(hào)：H20130292，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20100158，批號(hào)：BJ20471）。患者當(dāng)晚口服莫西沙星10 min后，出現(xiàn)過(guò)敏現(xiàn)象。身體軀干及四肢開始出現(xiàn)大面積皮疹，并逐漸加重為大面積紅斑。并有呼吸困難，頭暈眼花，面色蒼白，并暈倒2次，意識(shí)模糊，口唇發(fā)紺。血壓明顯下降到60/30 mmHg，心率130 bmp。當(dāng)晚急診收治入院，考慮過(guò)敏性休克，立即給予吸氧及心電監(jiān)護(hù)，皮下注射0.1%鹽酸腎上腺素1.0 ml。低分子右旋糖苷500 ml擴(kuò)充血容量，甲強(qiáng)龍500 mg沖擊連續(xù)3 d，隨后激素逐步減量，以及葡萄糖酸鈣等對(duì)癥處理。住院觀察5 d后，臨床癥狀逐步好轉(zhuǎn)，予以出院。

2 分析與討論

莫西沙星為第四代喹諾酮類廣譜抗菌藥，和前三代相比，第四代還有個(gè)特殊的名稱“呼吸道喹諾酮類藥物”，這是因?yàn)槠鋵?duì)目前耐藥性最嚴(yán)重的肺炎鏈球菌有非常好的療效而得名[3]。

藥理特性：莫西沙星與本類其他品種區(qū)別在于其分子結(jié)構(gòu)的8位碳原子引入甲氧基，使其增加了藥物對(duì)細(xì)菌的結(jié)合能力和細(xì)胞膜的穿透力，使其抗革蘭陽(yáng)性需氧菌、厭氧菌活性明顯增強(qiáng)，同時(shí)光毒性和細(xì)胞毒性降至最低，其7位上的阿扎雙環(huán)（二氮雜環(huán)）為莫西沙星的專利環(huán)，能同時(shí)抑制拓?fù)洚悩?gòu)酶Ⅱ和Ⅳ，可減少微生物主動(dòng)外排所致的耐藥（氟喹諾酮類交義耐藥的主要機(jī)制），保證了其耐藥性低的絕對(duì)優(yōu)勢(shì)[4]。

抗菌作用：對(duì)常見(jiàn)的呼吸道病原菌和耐藥的肺炎鏈球菌、嗜血桿菌屬、卡他莫拉菌屬以及肺炎支原體、衣原體、軍團(tuán)菌等均較敏感。適用于敏感菌所致的呼吸道感染，包括慢性支氣管炎急性發(fā)作，輕度或中度的社區(qū)獲得性肺炎，急性鼻竇炎等。

藥物相互作用：莫西沙星既非肝細(xì)胞色素P450同工酶底物，也非其抑制物，故藥物代謝相互作用小，茶堿、地高辛、格列苯脲、雷尼替丁的藥代動(dòng)力學(xué)與莫西沙星無(wú)相關(guān)作用。茶堿類藥與莫西沙星聯(lián)用血漿消除半衰期不延長(zhǎng)，一般不必減量，但同時(shí)應(yīng)用抗酸藥或礦物質(zhì)包括Mg2+、Al3+、Fe2+時(shí)，吸收率與吸收度均降低[5]。

不良反應(yīng)：國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道，莫西沙星口服給藥，其ADR發(fā)生率12.12%，主要包括：① 消化系統(tǒng)不良反應(yīng)。消化系統(tǒng)反應(yīng)是莫西沙星最常見(jiàn)的不良反應(yīng)，發(fā)生率為3.4%。發(fā)生惡心嘔吐消化不良的原因有：外周膽堿能神經(jīng)受抑制產(chǎn)生、中樞及迷走神經(jīng)傳入纖維5-HT3受激動(dòng)、延腦的嘔吐中樞接受激動(dòng)。② 神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)。神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)是位居第2的不良反應(yīng)，發(fā)生率為1.38%。本類藥物引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)的機(jī)制是：莫西沙星6位上的F原子使藥物的脂溶性增加，能夠穿過(guò)血腦屏障抑制g氨基丁酸與受體結(jié)合，從而提高中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。③ 心臟毒性。喹諾酮類能引起心肌傳導(dǎo)紊亂，其結(jié)構(gòu)與心臟毒性有密切的關(guān)系，特別是母核5位的取代基與QT間期延長(zhǎng)相關(guān)，可使QTc延長(zhǎng)5～6 ms。在此類藥物和具有心臟毒性的藥物配伍時(shí)更易發(fā)生。④ 肝毒性。肝損傷發(fā)生率0.24%，表現(xiàn)為谷丙轉(zhuǎn)氨酶和天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶升高。因?yàn)槟魃承堑拇x主要通過(guò)肝臟，莫西沙星在第一階段生物轉(zhuǎn)化包括細(xì)胞色素P450酶的代謝產(chǎn)物，不排除代謝物對(duì)肝臟有肝毒性[6]。⑤ 其他不良反應(yīng)。莫西沙星還可能引起大皰性皮膚反應(yīng)、肌腱炎及肌腱斷裂、誘發(fā)癲癇發(fā)作等嚴(yán)重不良反應(yīng)，也應(yīng)引起臨床重視。莫西沙星不良反應(yīng)無(wú)性別差異，但是與年齡可能有關(guān)，高齡患者易發(fā)生ADR，原因可能與老年體弱多病、臟器功能減退有關(guān)、免疫功能降低有關(guān)[7]。相關(guān)研究顯示，莫西沙星既不會(huì)增大心血管不良事件的發(fā)生危險(xiǎn)，也不會(huì)引起糖代謝紊亂[8]。

口服莫西沙星致過(guò)敏性休克的報(bào)道少見(jiàn)，但其引起的后果很嚴(yán)重。患者為中年女性，既往體健，無(wú)藥物過(guò)敏史。應(yīng)用莫西沙星前未用過(guò)任何藥物，也未食用致敏食物，故可排除其他過(guò)敏因素。患者過(guò)敏性休克可能由莫西沙星引起。因此，建議臨床在給患者服用莫西沙星時(shí)，應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，高度重視莫西沙星引發(fā)的過(guò)敏性休克。過(guò)敏性休克發(fā)生急，病情重，若延誤搶救，容易引發(fā)嚴(yán)重后果和醫(yī)療糾紛，因此診斷要及時(shí)，措施要果斷，搶救要迅速，以免導(dǎo)致生命危險(xiǎn)。

本例過(guò)敏性休克患者系初次應(yīng)用莫西沙星，且在給藥后15～30 min 內(nèi)出現(xiàn)，因此可以肯定其不良反應(yīng)與莫西沙星應(yīng)用有直接的關(guān)聯(lián)，因發(fā)現(xiàn)與搶救及時(shí)未造成嚴(yán)重后果。藥物過(guò)敏性休克是典型的I型過(guò)敏反應(yīng)，由免疫球蛋白IgE所介導(dǎo)，主要發(fā)生在已致敏的機(jī)體接觸相應(yīng)的過(guò)敏物質(zhì)后，肥大細(xì)胞和嗜堿性細(xì)胞迅速釋放大量的組胺、緩激肽、血小板活化因子等炎性介質(zhì)，導(dǎo)致全身毛細(xì)血管擴(kuò)張和通透性增加，血漿外滲導(dǎo)致有效血容量下降，累及多種器官，常可危及生命。由此可見(jiàn)，臨床醫(yī)護(hù)人員應(yīng)高度重視莫西沙星嚴(yán)重不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)詳細(xì)詢問(wèn)患者用藥史及藥物過(guò)敏史，一旦出現(xiàn)過(guò)敏性休克，應(yīng)迅速積極搶救。常見(jiàn)搶救措施有，吸氧、皮下或/和靜脈注射腎上腺素及激素類藥物；血壓低者應(yīng)用血管活性藥物；有呼吸抑制者給予呼吸興奮劑、解痙劑，必要時(shí)行氣管插管，建立人工氣道，保持呼吸道通暢；心臟驟停者行心臟按壓等[9]。對(duì)于過(guò)敏體質(zhì)或者曾有過(guò)藥物過(guò)敏史的患者以及已有肝臟損害的患者應(yīng)避免應(yīng)用該藥品，用藥中應(yīng)嚴(yán)密觀察，定期監(jiān)測(cè)肝臟功能，若出現(xiàn)不良反應(yīng)，應(yīng)及時(shí)停藥，積極對(duì)癥治療，避免發(fā)生嚴(yán)重不良后果。

2008年7月，F(xiàn)DA發(fā)布新聞，要求生產(chǎn)企業(yè)在所有氟喹諾酮類產(chǎn)品說(shuō)明書中加入“黑框警告”，警示腱炎和腱斷裂風(fēng)險(xiǎn)，以及肝臟損害、心臟毒性，特別是過(guò)敏性休克。氟喹諾酮類藥物雖然大多數(shù)患者對(duì)該藥耐受良好，但仍有部分患者有時(shí)會(huì)發(fā)生嚴(yán)重的不良反應(yīng)，用藥前應(yīng)嚴(yán)格掌握用藥指征，仔細(xì)詢問(wèn)藥物過(guò)敏史，并充分考慮患者年齡因素、病理因素、生理因素的影響，適當(dāng)調(diào)整給藥劑量；藥物治療過(guò)程中應(yīng)根據(jù)需要進(jìn)行肝腎功能、血糖的監(jiān)測(cè)；尤其是關(guān)注過(guò)敏性休克速發(fā)型嚴(yán)重ADR的發(fā)生，掌握常見(jiàn)ADR的處理流程，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。臨床藥師在不良反應(yīng)事件的預(yù)防處理等方面應(yīng)發(fā)揮自己的專業(yè)特長(zhǎng)。

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