關于醫改制度安排的三點建言

劉國恩

中國醫改的中心任務正是要轉型資源過度集中在醫院的現行服務體系，使各級醫院專注專科住院和急診服務，全科醫療和門診服務必須轉向更具效率和比較優勢的醫生診所或社區醫院。

自2009年以來，隨著國家醫改的全面推進，以及中國社會經濟的發展，中國醫療服務體系和全民醫保制度建設在很多方面取得了長足的進步。特別值得首肯的是，得益于國家公共財政的投入貢獻，中國初步建立了覆蓋95%以上人口的全民基本醫保制度，絕大多數居民因此受益，實證研究也表明，“看病貴”問題正在得到逐步緩解。與此同時，無論基于人們的看病體驗，還是研究證據，“看病難”的問題似乎未見明顯改善，特別是“擁堵”似乎還是常態。客觀而論，看病難問題確實比看病貴更艱巨復雜，所需的改革時間更長也在預料之中。但是，認真分析現行醫療服務體系的結構和機制，不難發現其“解難、治堵”的空間潛力其實還很大，資本要素水平并不低（千人床位：中國4.8 vs 美國3.1），如果改革有方，完全可以解決得比現在更好、更令人滿意一些，這取決于我們能否正確“診斷”現有服務體系的結構性問題和資源配置問題。

事實上，通過中外醫療服務體系的比較分析，不難發現兩個關鍵特征可以堪稱最具中國特色。第一，中國醫療服務體系主要基于醫院為中心進行資源配置和服務提供。這里所指的醫院和民眾心目中的醫院完全一致，它不僅僅指三甲大醫院，還包括坐落在各地市縣的各級醫院。第二，醫生是公立醫院“單位人”，是醫院“固有資產”的一部分，人們也習以為常都接受了這種“天經地義”的從屬關系。基于以上兩大制度特征，以公立醫院為主的中國醫療服務體系自然形成“倒三角”的資源配置結構。然而，服務供應側的“倒三角”畢竟要面對現實需求側的“正三角”，頭對頭的矛盾由此產生，看病“擁堵”注定成為現有體制無法逃離的系統性毛病。如何改革？從源頭分析，供給側的“倒三角”更多是制度安排的結果，需求側的“正三角”更多源于疾病分布和流病轉型，因此供給側改革必須是當前中國醫改的重點。對此，建議國家決策部門認真討論并著力推進以下三個醫改重點：

理順全科、專科、住院服務的互補關系

從供給側入手，理順全科、專科、住院服務的互補關系與各自平臺，為推進基層全科醫療服務發展創造必要條件。

根據現代醫學服務體系的分級和發達國家的實踐，有效的醫療服務分為三大類：第一是全科醫療。根據維基百科全書的定義，全科醫療指人們看病就醫的第一站點，服務主體是根植在廣大居民社區的診所，美國稱家庭醫生，英國為GP，甚至包括經驗豐富的醫生助理和藥劑師。服務的主要內容包括健康管理與促進，公共衛生，普通常見病的診療，以及確診的慢病長期管理等。全科醫療診所的最大優勢是靈活、便民、覆蓋廣，是提高整體醫療衛生服務體系效率的第一關鍵。第二是專科醫療，或二級醫療，一般經由全科服務轉診而至，由專科大夫提供進一步的專科服務診療，專科診所或醫院都可以是服務站點。第三是三級醫療，主要診療一、二級醫療轉診的疑難重癥，住院服務是最主要的服務形式。由此可見，我們公立醫院改革提出的分級診療目標雖然找準了靶點，但收效甚微的原因主要出在我們沒有擺脫以“醫院”為中心進行醫療服務體系制度建設的傳統思維。說得更具體點，初級全科醫療的發展平臺必須根植在居民社區，其服務主體必須是醫生自主的執業診所（醫生工作室），英國也稱獨立診所，而不是醫院。從各國實踐來看，初級全科醫療做得越好，整體醫療服務的效率和可及性也越好。反之，如果初級醫療關口沒能把好，居民不得不大病小病扎堆醫院，不僅會影響一般門診服務的可及性，還同時造成醫院的住院服務一號難掛、一床難求，以及因為大醫院大夫的服務時間太短所致的醫患溝通和矛盾問題。

理順醫院與醫生兩大投入要素的相互關系

從供給側入手，理順醫院與醫生兩大投入要素的相互關系，解放醫生，為優化醫療資源配置、提高醫療服務全要素生產力創造條件。

根據經濟學生產理論的常識，任何人類產品服務的生產效率都取決于生產要素的配置效率。就醫療服務而言，關鍵的生產要素無非包括醫院的硬件資本和醫生人力資本。僅直觀分析，不難理解其基本道理：生產要素之間如果是固定關系，沒有自由選擇機會，何來“有效”或“最優”配置？再從發達國家的實踐觀察，英國的全民醫療模式（National Health Services – NHS），應該算是政府主導醫療服務的典范。然而仔細觀察不難發現，英國的政府主導更多是在籌資制度上，NHS的籌資基礎源于國民稅收，覆蓋全民。從NHS的服務供給側看，政府主導主要體現在舉辦提供住院服務的公立醫院，2015年雇傭了近4.2萬名住院專科醫生，其中60%同時還開業私人專科診所。而全科醫療的門診服務則全部由醫生自主開業的獨立GP診所提供，目前有近2.9萬名醫生從業。對于全科門診服務，政府除了買單，供給側交由社會力量主導，充分調動了醫務人員自主執業全科門診的積極性。

反觀中國現行醫療服務體系，在眾多制度桎梏中，事業單位編制恐怕是當前阻礙中國醫生全面發展的最大約束條件。事業單位編制捆綁了收入、福利、科研、升遷等各種條件，不僅客觀上“綁架了”廣大中國醫生，也是諸多“中國特色”醫生行為的制度性原因，導致了手術刀不如理發刀，醫生地位卑微，扭曲了醫生的執業積極性。脫離編制的機會成本太大，體外“走穴”“回扣”自然成為不得已的下策選項。怎么改？當前，有些地方醫改（如三明模式）顯示，通過醫院體制內提高醫生的年薪，似乎也能走出一條路子，并在相當程度上調動了醫生積極性，提高了醫生在醫院工作的服務水平和職業操守，甚至有助于現代醫院的管理轉型，應該充分肯定，也值得其他地方醫院學習和探討。

然而，醫院本身的改革發展并非中國醫改的全部。事實上，如前所述，中國醫改的中心任務正是要轉型資源過度集中在醫院的現行服務體系，使各級醫院專注專科住院和急診服務，全科醫療和門診服務必須轉向更具效率和比較優勢的醫生診所或社區醫院。然而，基于公立醫院體制內大幅提高醫生年薪的模式，暫且不論各地財政投入的可持續性，客觀上又在進一步強化醫生從屬醫院的關系。從長計議，難以想象其對基于醫生自主執業的初級全科醫療目標的積極作用，我更擔心的是負面影響。

理順醫療要素市場與醫療產出市場的關系

理順醫療要素市場與醫療產出市場的“二元市場”關系，分開運行管理，前者市場機制主導，后者轉向全民醫保為中心的資源配置機制，全面推進醫患利益相容的支付制度改革。

長期以來，“以藥養醫”一直是中國醫藥衛生體制廣受詬病的老大難問題，也是中國醫改力爭解決的中心任務之一，但時至今日，任務仍然非常艱巨。因此，我們不妨嘗試一些創新思路。這里，特別建議一個我稱為“二元市場”的管理模式。

第一個市場為醫療要素市場，包括器械、藥品、耗材等。要素市場的本質特征是標準化程度高，批量買賣，供方為醫藥企業，需方為醫療機構，沒有患者介入，也沒有保險的干預。因此，醫療要素市場具備了一般市場競爭的關鍵條件，完全可以市場化，政府除了必要的質控安全監管，不必直接干預。

第二個市場是醫療服務市場，這里醫療機構“華麗轉身”為供方，患者是需方，交換的是因人而異的診療服務，所謂信息不對稱和不確定性等若干醫療特征都在這里集中表現，一般市場機制優勢在這里似乎成為劣勢。更重要的是，醫療服務大多伴隨第三方保險的介入，使市場主體更為多元、復雜。但任何東西有利有弊，醫保的介入也提供了解決問題的生機，因為保險集成了散戶個人為大樣本人群，雖然個人層面的醫療需求具有極高的不確定性，但根據分布和精算理論，大樣本人群的醫療需求不僅可測，還相當穩定（如住院率、發病率），這為探尋有效的醫保支付手段提供了科學基礎。比如，根據歐美的普遍做法，醫院住院服務可以采用基于病種的支付手段；門診服務可以根據按人頭付費的辦法。醫保成為籌資、精算、支付等多功能的集成中心，發揮著有效配置全系統醫療資源的決定性作用。更重要的是，基于服務產出的支付手段還可能根本改變“以藥養醫”的大處方行為，因為藥品支出對醫院而言，已從過去的收入中心轉變為新制度下的成本中心。