腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放曼月樂治療子宮腺肌病效果觀察

趙蓉，顧玉嬋，王麗梅，陳圓，魏特曼，王樹鶴

(1北京軍區總醫院，北京100700；2安徽醫科大學；3大連醫科大學)

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腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放曼月樂治療子宮腺肌病效果觀察

趙蓉1，2，顧玉嬋3，王麗梅1，陳圓3，魏特曼3，王樹鶴1

(1北京軍區總醫院，北京100700；2安徽醫科大學；3大連醫科大學)

摘要：目的觀察腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)治療子宮腺肌病的效果。方法 子宮腺肌病患者57例，行腹腔鏡子宮楔形切除術+術后陰道置放曼月樂治療33例(A組)，采用腹腔鏡子宮楔形切除術治療24例(B組)。分別于術后3、6、12、18、24個月比較各組子宮體積、痛經評分、月經量、血清CA125水平、血紅蛋白，術后24個月記錄復發和妊娠情況。結果A組術后各時點子宮體積較術前明顯減小，痛經評分降低，月經量減少，血清CA125水平降低(P均<0.05)；A組術后24個月子宮體積小于B組，痛經評分、月經量少于B組(P均<0.05)。B組術后子宮體積減小，痛經評分、月經量、血清CA125水平降低，但隨著治療后時間延長，子宮體積有增大趨勢，痛經評分升高，血清CA125水平升高。術后24個月A組無復發(0%)，B組復發2例(8.3%)，A、B組復發率相比，P>0.05。結論 腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放曼月樂治療子宮腺肌病療效較好，可更有效地緩解癥狀。

關鍵詞：子宮腺肌??；子宮楔形切除術；腹腔鏡手術；左炔諾孕酮宮內緩釋系統

腹腔鏡下子宮腺肌病保守手術(如子宮腺肌病病灶切除術)盡可能地保留了患者子宮完整性和生育能力，但存在病灶殘留、復發率高、療效不穩定等缺點。目前腹腔鏡子宮楔形切除術得到廣泛開展，但部分患者治療后仍易復發。2008年1月~2013年8月，本研究觀察了腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放左炔諾孕酮宮內緩釋系統(曼月樂)治療子宮腺肌病的效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料子宮腺肌病患者57例，年齡25~50歲，已婚，有妊娠史(44例有人工流產史，7 例尚未生育)，子宮增大如孕6~16周大小，患者均強烈要求保留子宮?；颊呔胁煌潭鹊耐唇洶Y狀[視覺模擬評分(VAS)[1]>6分的重度痛經40例)]，伴月經量增多，合并貧血32例，合并卵巢子宮內膜異位囊腫4例，合并子宮肌瘤7例，合并子宮內膜息肉2例。所有患者術前半年內未使用激素類藥物，無宮內節育器置放禁忌證。擬行腹腔鏡子宮楔形切除術+術后3個月陰道置放曼月樂治療33例(A組)，擬行腹腔鏡子宮楔形切除術24例(B組)。兩組年齡、孕次、流產次數、痛經評分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平差異無統計學意義。見表1。

表1　兩組患者年齡、孕次、流產次數、痛經評分、子宮體積、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)

1.2子宮楔形切除術及曼月樂使用方法術前準確記錄子宮體積及子宮腺肌病病灶部位及大小，術前予垂體后葉素6 U稀釋后注射于子宮肌層，增強子宮收縮，減少出血。A、B組均行子宮楔形切除術，沿雙側卵巢固有韌帶、輸卵管峽部內側呈楔形切除病灶，下界達子宮峽部，上界達宮底部；深達近內膜層，銳性切除大部分病灶，根據組織外觀、質地及血運情況綜合評價病變組織是否切凈；對宮角、子宮峽部的病灶處理需細致，避免損傷輸卵管間質部或子宮血管。如有盆腹腔粘連先分離粘連；若有卵巢囊腫，須先剝離處理，確保子宮游離后再進行病灶切除；若有子宮肌瘤一并切除；若有子宮內膜息肉則行宮腔鏡息肉電切術。初步判斷病灶邊界，根據瘤體部位決定是否舉宮。術畢縫合創面，注意避免穿透至內膜層，縫合中不留死腔，避免手術后出現血腫；盡量恢復子宮形態；取出切除組織，沖洗盆腹腔，創面以可吸收性止血紗布及醫用防粘連殼聚糖覆蓋，所有標本均送病理檢查。術后給予縮宮素及抗生素。A組術后第3個月陰道置放曼月樂至隨訪結束。

1.3觀察方法分別于術后3、6、12、18、24個月對患者進行隨訪。VAS評價痛經嚴重程度[1]。超聲檢查測量子宮長徑、前后徑和橫徑，以0.523×長徑×前后徑×橫徑計算子宮體積[2]。患者治療前后使用同種衛生巾，按同一標準更換，以治療前經期所用衛生巾數為基數(100%)，記錄術后經期所用衛生巾個數占術前的百分比(反映月經量)。檢測血清CA125、血紅蛋白。術后24個月記錄復發和妊娠情況，復發定義為術后痛經和(或)月經過多癥狀緩解、子宮體積縮小后再次恢復術前水平或較術前加重。記錄患者是否有陰道點滴出血，并記錄曼月樂脫落情況。觀察藥物不良反應。

2結果

83例患者均手術成功，其中A組2例因術中出血較多給予輸血治療，術后恢復良好，無明顯并發癥。A組置放曼月樂后1例閉經，1例因體質量增加于術后1年內取出曼月樂；15例月經期間有不規則陰道出血，未予特殊處理，隨著時間延長有所緩解。術后24個月A組無復發(0)，B組復發2例(8.3%)，兩組復發率差異無統計學意義(P>0.05)。術后B組成功妊娠1例，A組未妊娠。

A組術后各時點子宮體積較術前明顯減小，痛經評分降低，月經量減少，血清CA125水平降低(P均<0.05)。B組各時點子宮體積、月經量、血清CA125水平均較術前減小，術后3個月痛經評分降低(P均<0.05)；但B組術后12個月開始子宮體積有增大趨勢、痛經評分升高，術后24個月開始血清CA125升高(P均<0.05)。A組術后18、24個月子宮體積小于B組(P均<0.05)，術后12、18、24個月痛經評分低于B組(P均<0.05)，術后24個月月經量少于B組(P均<0.05)；兩組術后6個月血紅蛋白均上升至正常值。詳見表2。

3討論

子宮腺肌病為子宮良性病變，主要影響育齡婦女，患者易合并不孕[3~8]。嚴重的子宮腺肌病患者子宮體積達到孕12周水平甚至更大，血清CA125水平升高明顯，后者可作為子宮腺肌病療效判定指標[9，10]。目前子宮腺肌病的主要治療手段包括手術和藥物治療，但藥物治療不易控制癥狀且不良反應大，不作首選。全子宮切除術可達到根治的目的。隨著患者保留生育功能的愿望日益強烈，經導管動脈栓塞微創術、高能聚焦超聲(HIFU)、子宮動脈栓塞術(UAE)逐漸開展。然而，UAE的術后并發癥發生率和術后復發率均較高，HIFU術后并發癥較多且難以排除合并惡性腫瘤可能，臨床推廣受限[11，12]。

表2　兩組手術前后子宮體積、痛經評分、月經量、血清CA125、血紅蛋白水平比較±s)

注：與同組術前相比，*P<0.01；與同組內前一時點相比，#P<0.05；與A組同時點相比，△P<0.05。

本研究中A、B組采用腹腔鏡子宮楔形切除術。考慮術后子宮形態恢復正常需要3個月，且術后3個月內患者可因子宮收縮而出血，所以A組選擇術后3個月給予陰道置放曼月樂。曼月樂陰道置放后可使雌激素受體表達下調，拮抗內膜增生，使病灶萎縮，也可減少前列腺素分泌，增強子宮收縮性，縮小子宮體積，從而緩解痛經；宮腔局部高濃度的左炔諾孕酮能使子宮內膜萎縮變薄，子宮內膜血管發生退行性變[13]，使月經量減少而不影響卵巢功能。本研究結果顯示，兩組術后子宮體積均較術前不同程度縮小，痛經評分降低，月經量減少，血清CA125水平降低；A組術后24個月子宮體積小于B組，痛經評分、月經量小于B組；B組隨著治療后時間延長，子宮體積有增大趨勢，痛經評分升高，血清CA125水平升高。這表明兩種方法治療子宮腺肌病均有效，且以子宮楔形切除術聯合術后陰道置放曼月樂效果最好，能更好地緩解癥狀。

值得注意的是，陰道置放曼月樂可出現陰道不規則出血、閉經、腰痛、乳房脹痛、體質量增加和色素沉著等[14]，取出即可緩解。A組置放曼月樂后1例閉經，1例因體質量增加于術后1年內取出曼月樂，15例不規則陰道出血隨時間延長有所緩解，治療依從性良好。所以我們認為，腹腔鏡子宮楔形切除術并術后陰道置放曼月樂治療子宮腺肌病更有利于癥狀緩解及降低復發率，值得推廣。

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(收稿日期：2015-10-09)

中圖分類號：R711.74

文獻標志碼：B

文章編號：1002-266X(2016)07-0052-03

doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2016.07.019

通信作者：王樹鶴(E-mail: haotongzhi8@sina.com)