人工晶狀體囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)治療晶狀體半脫位的臨床觀察

?

人工晶狀體囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)治療晶狀體半脫位的臨床觀察

呂勇△，楊小笛，高莎莎，楊琳

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科 鄭州 450052

△女，1960年8月生，博士，主任醫(yī)師，研究方向：白內(nèi)障、眼視光、眼外傷的防治，E-mail：lyong@zzu.edu.cn

關(guān)鍵詞人工晶狀體；晶狀體半脫位；囊袋；縫線固定

晶狀體半脫位原因可分為先天性、繼發(fā)性，患者可出現(xiàn)高度近視、散光、單眼復(fù)視等屈光不正，也可引起繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、葡萄膜炎等并發(fā)癥[1]。根據(jù)晶狀體脫位范圍及渾濁程度等情況不同，治療方式也有所不同。如晶狀體囊內(nèi)或囊外摘除或超聲乳化摘除，前段玻璃體切除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens, IOL)雙襻縫線固定術(shù)、囊袋張力環(huán)植入、前房型IOL植入、虹膜夾型IOL植入等。但以上手術(shù)方法在治療晶狀體半脫位的同時(shí)也可能存在各種弊端如手術(shù)耗時(shí)長(zhǎng)、花費(fèi)高、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較多等。2011至2015年，作者使用IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)治療晶狀體半脫位23例25眼，療效滿意，報(bào)道如下。

1臨床資料

1.1一般資料于鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科接受治療的晶狀體半脫位患者23例25眼，男15例16眼，女8例9眼；年齡5～60歲；脫位范圍<90° 4眼，90°～180° 12眼，180°～270° 9眼；脫位原因：外傷性晶狀體半脫位14眼，過(guò)熟期白內(nèi)障4眼，馬凡綜合征5眼，自發(fā)性1眼，高度近視1眼；合并前房玻璃體疝9眼。

1.2術(shù)前檢查充分?jǐn)U瞳后裂隙燈下檢查，明確晶狀體脫位范圍及懸韌帶情況，行眼壓、眼底檢查及角膜內(nèi)皮鏡、IOLmaster人工晶體度數(shù)測(cè)量、角膜地形圖、驗(yàn)光等檢查，同時(shí)完善相關(guān)全身檢查，排除術(shù)前禁忌證。

1.3手術(shù)方法所有患者均接受IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)。球后麻醉后行鞏膜板層隧道切口，切口盡量避開(kāi)晶狀體脫位最嚴(yán)重方位，同時(shí)于晶狀體脫位最嚴(yán)重方位角膜緣后做三角形鞏膜瓣(必要時(shí)做角膜側(cè)切口)；前房?jī)?nèi)注入適量黏彈劑；對(duì)前房玻璃體脫出者先行前段玻璃體切除；自晶狀體脫位最嚴(yán)重方位的對(duì)側(cè)前囊起瓣，行環(huán)形撕囊，撕囊至晶狀體脫位最嚴(yán)重方位時(shí)停止，再次自前囊起瓣處起行反方向?qū)?cè)環(huán)形撕囊，至晶狀體脫位最嚴(yán)重處匯合，撕下囊片；水分離水分層；超聲乳化或小切口法吸除晶狀體皮質(zhì)及核(圖1A)；使用長(zhǎng)短針聚丙烯懸吊線的長(zhǎng)針部分自鞏膜隧道切口處或晶狀體脫位最嚴(yán)重方位的對(duì)側(cè)透明角膜緣進(jìn)針，穿過(guò)晶狀體脫位最嚴(yán)重方位處囊袋赤道部，至三角形鞏膜瓣下距角膜緣1 mm處出針；自鞏膜隧道口處拉出前房?jī)?nèi)懸吊線并剪斷，拉出透明角膜緣處的短針部分(圖1B)；將鞏膜隧道口端懸吊線打活結(jié)，雙襻折疊型IOL自推注器內(nèi)向前推注至完全露出一襻，懸吊線活結(jié)套入此襻至最高處結(jié)扎(圖1C)；使用推注器推送IOL入前房，已懸吊一側(cè)襻送入晶狀體脫位最嚴(yán)重方位囊袋內(nèi)，同時(shí)輕拉三角形鞏膜瓣端懸吊線；以調(diào)位鉤小心調(diào)整IOL另一襻入囊袋內(nèi)，調(diào)整IOL位置居中后，將三角形鞏膜瓣端懸吊線結(jié)扎(圖1D)；注吸前房?jī)?nèi)黏彈劑,關(guān)閉各鞏膜切口及結(jié)膜切口。

1.4隨訪術(shù)后1 d、1周、3個(gè)月、6個(gè)月定期隨訪，觀察最佳矯正視力(best correct visual acuity,BCVA)、IOL位置、眼壓、并發(fā)癥等。隨訪時(shí)間6～24(13.4±6.1)個(gè)月。視力測(cè)量采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表，為方便統(tǒng)計(jì)分析，等值轉(zhuǎn)換為最小分辨角對(duì)數(shù)視力(logarithm of the minimum angle of resolution，logMAR)。

A：做三角形鞏膜瓣于晶狀體脫位最嚴(yán)重方位對(duì)應(yīng)角膜緣后；環(huán)形撕囊后摘除晶狀體，余囊袋；B: 懸吊線自鞏膜隧道切口處或晶狀體脫位最嚴(yán)重方位的對(duì)側(cè)透明角膜緣進(jìn)針，穿過(guò)晶狀體脫位最嚴(yán)重方位處囊袋赤道部，至三角形鞏膜瓣下出針; C:自鞏膜隧道切口拉出前房?jī)?nèi)懸吊線并剪斷，將穿過(guò)囊袋的懸吊線懸吊IOL一側(cè)襻;D:推送IOL入囊袋內(nèi)，輕拉三角形鞏膜瓣下懸吊線，調(diào)整IOL位置居中。圖1　手術(shù)步驟示意圖

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS 21.0對(duì)手術(shù)前后25眼logMAR BCVA進(jìn)行相關(guān)樣本W(wǎng)ilcoxon秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.01。

1.6結(jié)果

1.6.1視力末次隨訪時(shí)所有患者裸眼logMAR及l(fā)ogMAR BCVA均有不同程度提高，因術(shù)前排除嚴(yán)重影響術(shù)后視力的并發(fā)癥，患者術(shù)后logMAR BCVA提高均>4行。術(shù)后logMAR BCVA為(0.356±0.164)，高于術(shù)前(1.176±0.651)(Z=4.382，P<0.01)。

1.6.2術(shù)中并發(fā)癥所有患者均成功施行IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定。術(shù)中睫狀體縫線處出血致玻璃體腔內(nèi)少量積血3眼，其中1眼需行前段玻璃體切除；未見(jiàn)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.6.3術(shù)后并發(fā)癥術(shù)后第1天：玻璃體腔內(nèi)少量積血3眼，其中1眼合并少量前房積血，出血均于1周內(nèi)吸收完全；高眼壓5眼，使用抗青光眼藥物后4眼恢復(fù)正常，1眼需長(zhǎng)期使用布林佐胺及噻嗎洛爾控制眼壓(此患者為外傷導(dǎo)致，超聲生物顯微鏡檢查其6～9點(diǎn)位房角后退)；輕度角膜水腫及前房?jī)?nèi)炎癥反應(yīng)4眼，使用醋酸潑尼松龍及普拉洛芬點(diǎn)眼后3～5 d恢復(fù)正常。隨訪期間5眼因后發(fā)性白內(nèi)障行YAG激光治療；所有患者IOL居中無(wú)偏斜，未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

2討論

晶狀體半脫位是一種常見(jiàn)疾病，通常需要手術(shù)治療。而懸韌帶的松弛或斷裂增加了手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)，如術(shù)中后囊破裂、撕囊難度增加、晶狀體核脫入玻璃體腔、皮質(zhì)抽吸不完全、玻璃體脫出、IOL無(wú)法植入、IOL偏位或脫位及視網(wǎng)膜脫離等。傳統(tǒng)的手術(shù)方法是進(jìn)行晶狀體囊內(nèi)或囊外摘除，但術(shù)中因角膜切口大,玻璃體容易大量脫出,玻璃體脫出發(fā)生率達(dá)60.0%～87.2%[2]。1995年Cionni等[3]將閉合式囊袋張力環(huán)應(yīng)用于晶狀體半脫位手術(shù)，囊袋張力環(huán)的使用能降低囊袋的不對(duì)稱性，提高超聲乳化手術(shù)的安全性，但它適用于晶狀體脫位范圍小于180°者，對(duì)于嚴(yán)重大范圍晶狀體半脫位難以維持IOL的位置及穩(wěn)定[4]，也有報(bào)道[5]顯示植入囊袋張力環(huán)遠(yuǎn)期可發(fā)生IOL囊袋內(nèi)脫位。使用前房型IOL植入治療晶狀體半脫位可能造成角膜內(nèi)皮失代償、慢性黃斑囊樣水腫、繼發(fā)性青光眼等并發(fā)癥[2]，而虹膜夾型IOL植入則存在IOL再脫位風(fēng)險(xiǎn)。也有多數(shù)醫(yī)師選擇前段玻璃體切除聯(lián)合IOL雙襻縫線固定術(shù)治療晶狀體半脫位，IOL雙襻縫線固定需兩處經(jīng)鞏膜縫線，眼內(nèi)操作過(guò)多。作者對(duì)23例25眼晶狀體半脫位者施行IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)，保護(hù)囊袋的天然屏障作用；同時(shí)在不使用囊袋張力環(huán)的情況下保證IOL囊袋內(nèi)植入、位置居中；IOL單襻縫線固定減少縫線損傷；術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥較少，未見(jiàn)IOL再脫位、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、角膜內(nèi)皮失代償?shù)葒?yán)重并發(fā)癥；術(shù)后最佳矯正視力較術(shù)前顯著提高。

作者有如下體會(huì)：①手術(shù)切口盡量遠(yuǎn)離懸韌帶松弛或斷裂部位，減少術(shù)中玻璃體由切口脫出的幾率[6]；術(shù)中進(jìn)行環(huán)形撕囊時(shí)，起點(diǎn)應(yīng)避開(kāi)晶狀體脫位處，對(duì)于嚴(yán)重脫位者可起始自晶狀體脫位最嚴(yán)重方位對(duì)側(cè)，撕囊至脫位最嚴(yán)重方位時(shí)，可再次自起始點(diǎn)行反方向連續(xù)環(huán)形撕囊，直至脫位最嚴(yán)重方位處匯合。②超聲乳化吸除晶狀體時(shí)盡量采用較低負(fù)壓、較低灌注、較高能量，減少前房涌動(dòng)。③抽吸皮質(zhì)操作中盡量減少囊袋內(nèi)轉(zhuǎn)核和脫位。④選擇C型襻IOL，懸吊IOL單襻時(shí)于膝部結(jié)扎線結(jié)，利于維持IOL的穩(wěn)定性。

綜上所述，作者嘗試使用IOL囊袋內(nèi)單襻縫線固定術(shù)治療晶狀體半脫位，取得了滿意的效果，無(wú)需使用囊袋張力環(huán)的同時(shí)能保證IOL囊袋內(nèi)植入，為治療晶狀體半脫位提供了更多的選擇。

參考文獻(xiàn)

[1]葛堅(jiān).眼科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社,2005:541

[2]萬(wàn)修華，姚克.晶狀體囊袋張力環(huán)應(yīng)用的研究進(jìn)展[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)(眼科學(xué)分冊(cè)),2000,24(3):160

[3]CIONNI RJ,OSHER RH.Endocapsular ring approach to the subluxed cataractous lens[J].J Cataract Refract Surg,1995,21(3):245

[4]CIONNI RJ,OSHER RH.Management of profound zonular dialysis or weakness with a new endocapsular ring designed for scleral fixation[J].J Cataract Refract Surg,1998,24(10):1299

[5]NISHI O,NISHI K,SAKANISHI K,et al.Explantation of endocapsular posterior chamber lens after spontaneous posterior dislocation[J].J Cataract Refract Surg,1996,22(2):272

[6]姚克.復(fù)雜病例白內(nèi)障手術(shù)學(xué)[M].北京:北京科學(xué)技術(shù)出版社,2005:346

doi：10.13705/j.issn.1671-6825.2016.02.038