多環節控制在神經外科患者壓瘡風險管理中的應用

江丕菊，馬　雯

(安徽省立醫院南區神經外科，安徽 合肥　230601)

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多環節控制在神經外科患者壓瘡風險管理中的應用

江丕菊，馬雯

(安徽省立醫院南區神經外科，安徽 合肥230601)

摘要：目的 探討環節控制在壓瘡患者風險管理中的應用。方法 選取2012年1月至2013年12月的263例壓瘡風險患者作為對照組，予以常規壓瘡預防護理，而2014年1月至2015年10月的309例患者作為觀察組，在常規壓瘡預防護理的基礎上實施環節質量控制，包括建立壓瘡專項質控小組、規范化壓瘡相關制度和流程、改善局部預防護理措施和營養支持，統計兩組壓瘡發生率及轉歸，分析兩組的差異。結果 對照組發生壓瘡13例，壓瘡發生率為4.9%，觀察組發生壓瘡5例，發生率為1.6%，兩組比較，觀察組壓瘡發生率顯著低于對照組(P<0.05)；以壓瘡發生后2周作為觀察期，對照組13例壓瘡患者創口愈合6例(46.2%)，好轉5例(38.5%)，惡化2例(15.3%)，觀察組5例患者愈合3例(60.0%)，好轉2例(40.0%)，惡化0例(0.0%)，比較兩組發現觀察組壓瘡發生患者轉歸愈合率高于對照組，而惡化率低于對照組，比較有統計學差異(P<0.05)。結論 綜合環節質量控制可以有效地降低風險患者壓瘡的發生率，并提高已發壓瘡的預后轉歸，值得臨床推廣。

關鍵詞：多環節控制；壓瘡；發生率；轉歸

壓瘡是指皮膚和/或其皮下組織的局限性損傷，通常發生在骨性突起之上，是由壓力、剪切力混合摩擦力而導致的，是多因素相互作用的結果，重者會并發皮膚感染，甚至導致死亡[1]。而神經外科患者中危重患者比例高，存在長期臥床、肢體感覺及移動障礙、大小便失禁、營養消耗等多種壓瘡危險因素，為壓瘡高發人群，一旦發生壓瘡，不僅會增加患者痛苦和經濟負擔，還會導致護理人員工作量及強度增加。本研究即通過對比分析綜合的多環節控制在壓瘡風險患者管理中的應用。

1資料與方法

1.1一般資料統計2012年1月至2015年10月在我病區住院治療的572例壓瘡風險患者。納入標準：(1)Braden評分≤16分；(2)年齡≥18歲；(3)患者或家屬知情同意參加本研究。排除標準：(1)患者拒絕參加者；(2)入院時帶入壓瘡；(3)合并有其他皮膚病變，如合并皮疹難以判斷。其中2012年1月至2013年12月的263例壓瘡風險患者作為對照組，男159例，女104例；年齡22～84歲，平均年齡(45±10)歲，包括高危壓瘡患者236例，不可避免壓瘡27例；2014年1月至2015年10月的309例患者作為觀察組，男191例，女118例；年齡24～88歲，平均年齡(47±13)歲，包括高危壓瘡患者274例，不可避免壓瘡35例。兩組患者在神志、肢體偏癱、壓瘡危險分類、疾病分布、體質量、病情嚴重程度、平均住院日等方面比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

1.2研究方法對照組患者在住院期間予以壓瘡常規評估、預防和護理，而觀察組在此基礎上予以多環節控制。

1.2.1常規壓瘡護理 (1)壓瘡風險評估：患者入院后由責任護士進行全身皮膚檢查和風險評估，填寫電子病歷壓瘡風險單，采用Barden評分表，篩查風險患者。評分在13～16分為高危壓瘡，≤12分上報護理部不可避免壓瘡。(2)常規預防護理措施：①定期翻身：Q2h為患者翻身，仰臥與側臥位交替進行；②使用氣墊床；③防止潮濕刺激：對小便失禁患者，采用留置導尿、接尿器等方法接取尿液，對大便失禁患者，及時移走潮濕物，更換床單及衣物，并及時用溫水蘸洗皮膚，防止用力擦洗，避免用含酒精成分的濕紙巾清潔皮膚。

1.2.2多環節綜合質量控制(1)成立壓瘡專項質控小組：科室成立質控網路，包括護士長—壓瘡質控護士—責任護士。護士長為小組組長,負責壓瘡相關制度的制定和監管工作的實施。壓瘡質控護士為通過自愿報名、參加培訓并通過考核的高年資護師或主管護師，協助護士長制定相關制度，對責任護士業務能力的培訓和具體工作的指導，定期參加醫院舉辦的壓瘡和傷口學習班。(2)規范化壓瘡相關流程和制度：遵循護理部制定的壓瘡防范登記管理制度、預防及處理規范，包括：風險壓瘡上報制度、壓瘡交接班制度、壓瘡會診制度、壓瘡病例討論制度、壓瘡病歷書寫規范和新技術使用制度。明確相關流程，包括風險壓瘡上報流程、壓瘡會診流程、壓瘡病例討論的工作流程。如在工作上遇到疑問，由責任護士提出，質控小組查文獻、詢問壓瘡小組等討論解決，必要時上報護理部，由護理部會診并制定、完善建度，改善制度的合理性和可行性。(3)改善風險評估：將入院時意識昏迷、肢體偏癱、大小便失禁、合并有糖尿病的患者為高危人群，由2名護士進行皮膚檢查和Barden評分，對高危壓瘡患者每周常規續評兩次，不可避免壓瘡患者每日評估一次，每班護理記錄皮膚情況，班班交接皮膚，在患者手術、病情變化、皮膚變化、轉科、出院時動態評估Barden評分表。(4)改善預防護理措施：①改善翻身護理：對消瘦患者必要時采取Q1h翻身，采用R型枕傾斜側臥30°，根據病情抬高床頭15°～30°，抬高床尾15°～30°，減少剪切力，防止患者下滑；掌握翻身及節力技巧，采取“兩人分部翻身法”。對肥胖患者，采取“四人同時翻身法”，抬起患者，避免拖、拉、拽對患者皮膚造成不利影響。②對肥胖或消瘦患者，在臀部平墊薄的軟枕，減輕局部的壓力，增加患者的舒適感。③用泡沫墊或軟枕懸空足跟，確保足跟不和床面接觸，防止足跟受壓。④預防性使用康惠爾透明貼或HP透明貼膜，保護消瘦患者的骨隆突部位，同時不影響局部皮膚的觀察。⑤注意使用醫療器具的保護，如使用血氧飽和度夾時，應每1 h更換指頭防止指頭壓瘡。使用胃管患者，使用鼻貼固定，或在胃管繩經過耳朵上方部位使用止血帶保護。對氣管切開患者，使用套管繩穿過止血帶再固定，松緊適宜。對使用頸托固定患者，可在頸周包裹毛巾或頸項部使用透明貼保護皮膚。⑥對于失禁患者，使用棉質中單或毛巾平鋪在患者臀部，避免使用不透氣的尿墊直接接觸皮膚，消除潮濕對患者皮膚不利影響。(5)營養評估及支持：所有住院患者入院時行營養篩查，重點評估能量攝入情況，及患者對蛋白和液體的需求量。應注意有營養低于機體需要量的危險，及時上報床位醫生，共同制定營養治療方案，及時予靜脈營養支持治療，并和營養師溝通，準備合適患者的營養液經口或鼻飼應用，定期檢測患者的生化指標、腹圍、體質量等。

1．3統計學分析應用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，陽性率以%表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者壓瘡發生率的比較兩組的壓瘡發生率見表1，分析發現兩組在壓瘡風險分類的分布無顯著性差異，而觀察組壓瘡發生率低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表1　兩組壓瘡發生率的比較/n(%)

2.2兩組患者發生壓瘡后兩周轉歸的比較以發生壓瘡后兩周作為觀察期，統計兩組患者壓瘡轉歸情況，見表2，分析發現觀察組患者壓瘡預后轉歸愈合率高于對照組，而惡化率低于對照組，差異均具有統計學意義(P<0.05)。

表2　兩組壓瘡發生后2周轉歸的比較/n(%)

3討論

壓瘡的預防和護理一直是護理工作中的重要內容。而傳統壓瘡工作，多是簡單的評估、護理和在壓瘡發生后協助醫師對傷口進行處理，缺乏系統的制度和流程管理，導致護理工作中缺乏主動的、個性化護理措施和后期的動態監控，難免造成壓瘡發生率較高及帶入壓瘡治愈率低。本研究通過對比分析發現多環節的綜合質量控制能提高壓瘡的預防和護理效果。

成立壓瘡專項質控小組可以提高壓瘡護理水平相關工作執行率，便于統籌壓瘡的護理工作安排，實現壓瘡護理工作的精細化，降低壓瘡發生率[2-6]。

規范化壓瘡相關流程和制度是壓瘡專項小組的重要工作。做到護理工作中有制可循，有章可行，同樣鼓勵護理人員發現問題并提出，小組共同解決。

Bredesen等[7]的研究發現年齡大于70歲、超重是壓瘡發生的高危因素，程坤[8]的研究提示意識障礙、活動能力差與壓瘡的發生率具有相關性，戴璐等[9]的研究顯示大小便失禁也是壓瘡發生的危險因素，故而將入院時有意識障礙、移動困難、大小便失禁、合并有糖尿病診斷的患者判斷為高危人群，加強評分和動態隨訪。

王學紅等[10]的研究發現使用R型墊能有效地維持30°斜側臥位，減少護士矯正墊枕的次數，提高患者舒適度，降低壓瘡發生率。本研究也采用R型墊替代普通枕墊。翻身時采取協作方式，普通患者兩人翻身，肥胖患者采取“四人同時翻身法”，既減輕護士勞力，又避免拖、拉、拽對患者皮膚造成不利影響。

因壓瘡多發生于骨性突起處，如對臀部、足部加強護理。張佩珊等[11]研究顯示透明貼膜的使用可以降低壓瘡發生率，操作簡單，對于消瘦患者預防性使用康惠爾透明貼或HP透明貼膜，同時不影響局部皮膚的觀察取得良好效果。

多項研究[12-14]均顯示營養差是重要的壓瘡發生預測指標。本研究對所有住院患者進行營養指標的單獨評估，參考患者的年齡、體質量、生化檢查數值，準確記錄患者的出入量。

總之，壓瘡重在預防和護理，成立專項質控小組，制定完善的制度和工作流程，實施壓瘡護理工作中的多環節質控，有助于提高壓瘡危險患者的識別率，針對性的改進預防護理措施，進而降低壓瘡發生率并提高已發壓瘡的預后，值得臨床推廣。

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(收稿日期：2015-11-13，修回日期：2016-01-09)

doi:10.3969/j.issn.1009-6469.2016.03.060