大城市“醫療病”與智慧醫療推助下的城市內涵建設

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文張錄法hang Lufa上海交通大學國際與公共事務學院副教授、管理學博士

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大城市“醫療病”與智慧醫療推助下的城市內涵建設

City Essence Construction in Terms of Medical Treatment Problem with the Help of Intelligent Medical Care

文張錄法hang Lufa上海交通大學國際與公共事務學院副教授、管理學博士

摘要：看病難、看病貴依然是我國社會面臨的重要民生問題。在這樣的國情下，改革必須有二大理念：一是不能期望改革短期內立竿見影，二是應該更強調用疏不是堵的思路。從經濟發展水平、老齡化、虹吸效應以及醫療機構補償機制等四個角度，可以精細化剖析出大城市“醫療病”產生的主客觀原因，同時可以觀察到，北京、上海等大城市的衛生資源優勢，由于收入水平相對更高、老齡化相對更嚴重，其靜態資源優勢已逐步被抵消掉。為此，從健康教育、健康守門人以及醫療服務提供體系的重構三個方面著眼，并輔以其他系統的改革，如醫保支付制度、醫療生產流通體系以及區域衛生醫療體系之間的合作等，應該是符合當下醫療改革、提升城市內涵建設的完善之道。

關鍵詞“醫療病”智慧城市內涵建設衛生服務

即使從2009年的新醫改算起，針對醫療衛生的改革也已經有近7年的時間，期間雖然做了諸多的改革探索，但是看病難和看病貴依然是民眾心頭揮之不去的隱痛。瘋狂炒作的掛號費、[1]惡化的醫患糾紛[2]都是看病難和看病貴的極端體現。陜西省統計局在調查全省居民27 772條愿望的基礎上，公布了2016年陜西省萬戶居民新年愿望，其中“合理配置醫療資源，解決看病難、看病貴問題”占54.89％，高居所有愿望榜首。[3]這些都反映了該問題的普遍性和嚴重性。

看病難，根本原因還是醫療服務供給和需求之間的矛盾。從直覺上感知，大城市尤其是北上廣等特大城市，匯聚了區域乃至全國的優質資源，享有更加完善的醫療保障，所以看病難、看病貴問題應該較輕，但是從實踐反映的結果來看，這些地方的矛盾也依然非常沉重。大城市醫療病的成因是什么，應該如何破解，本文將試圖做一些相應的探索。

一、大城市衛生資源配置狀況

從人均的衛生資源上來看，北京和上海等大城市的確要比全國豐富的多。從表1可以看出，如果用戶籍人口作為比較的標準，則北京和上海居民的萬人床位數接近全國平均水平；人均衛生技術人員以及執業醫師的數量是全國平均水平的2倍甚至3倍。北京和上海戶籍人口各只占全國總人口的1％左右，但是所擁有的三級醫院尤其是三級甲等醫院的數量占全國的3％左右。如果用常住人口作為比較的基準，北京和上海與全國平均水平的差距會少一點，但是依然大幅領先。因此，僅從靜態的衛生資源配置比較，北京、上海等大城市比全國總體水平要豐富得多。據此可以推測，北京上海等大城市的看病難狀況應該要輕一點。但是實踐并非如此，從表1、圖1中可以明顯看出個中原因。

圖1　北京上海醫院占比與人口占比數據來源：2013年中國衛生統計年鑒

圖2　上海民眾首診所選擇的醫療衛生機構

二、大城市“醫療病”的成因

（一）經濟水平的提高帶來醫療需求數量和層次的提高

經濟收入水平決定著人們的需求，它不僅影響消費需求的總額，也影響消費需求的構成。人們對醫療服務的需求，受到收入水平的明顯制約，并表現出不同的需求層次性。根據經濟學的理論，醫療服務是一種奢侈品，其收入彈性大于1，所以越是發達地區，人們的收入水平越高，醫療服務需求就越大。而據國家統計局調查數據，2014年全國城鎮居民平均可支配收入為28 843.85元，但上海、北京等地區城鎮居民人均可支配收入都超過了4萬元大關。其中，上海最高，達47 710元，北京43 910元位居第二。這種收入的差距也會導致醫療服務需求的差距，而實踐中也確實如此。從表2中可知，北京和上海的居民年平均就診次數分別為8.95次和9.28次，遠遠高于全國5.1次的平均水平，甚至接近翻倍，和收入的差距有一致性。這種需求的大幅增加很大程度上就會把衛生資源的優勢抵消掉。

同時，隨著收入的增長，民眾對服務質量更加看重，其表現是民眾更愿意去使用高等級的醫療服務。2014年，上海交通大學國際與公共事務學院課題組從對上海醫院和社區衛生服務機構就診患者的調查中得知，只有20.1％的患者首診會選擇去社區衛生服務機構，而高達57％的患者會選擇三級醫院。

上海社科院的調查也顯示，收入越高的居民，看病時更愿意去三甲醫院。面對一般疾病，個人年收入為3萬元以下、3萬～5萬元、5萬～7萬元、7萬～10萬元、10萬元上的居民首先選擇社區醫院的比例，分別為65.90％、40.80％、31.30％、31.50％、28.70％，而首先選擇三甲醫院的比例分別為9.10％、17.40％、17.50％、26.00％、30.90％。[4]

從圖2的統計數據看，從2007年到2014年，上海社區衛生服務機構診療人次占總診療人次的比例最高也沒有超過40％，而且從2010年以后，所占的比例非但沒有提高，而是逐年降低，到2014年已經低于33％。

（二）老齡化的效應

老年人是慢性病高發人群，也是醫療衛生服務的高消費人群。1998年國家衛生服務調查表明，全國60歲以上老年人兩周患病率為全人群的1.7倍，慢性病患病率為全人群的4.2倍，人均患有2～3種疾病。在老年人口中，發生在心腦血管、代謝、精神和神經系統的慢性病的患病率幾乎達到70.％以上。老年人發病率比中青年人要高34倍，住院率高2倍。[5]另據醫學統計資料報道，65歲以上的老年人群有2/3患有2種以上的慢性病；75歲以上人群有16％患有嚴重慢性疾病；80歲以上人群有10％的人每年臥病不起的時間在150天以上，有12％的人每年住院二次以上。所以，老齡化程度對醫療服務的使用具有很強的推動作用，據測算，我國老齡化的醫療衛生支出彈性為0.278。[6]

統計數據顯示，截至2014年，全國60歲以上老年人口達到2.1億，占總人口的比例15.5％，而上海全市戶籍人口中60歲及以上老年人口已達413.98萬人，占總人口的28.8％；70歲及以上老年人口占總人口比重也達到了12.3％；北京的老齡化程度狀況稍微輕一些，戶籍人口中60歲及以上老年人口為301萬人，占總人口的比重為22.6％。總體上，北京上海這些大城市的老齡化程度要遠遠高于全國的水平，醫療服務需求也會因此更高。

（三）虹吸效應

北京和上海等大城市作為全國優質醫療衛生資源高度聚集地，長期以來對外地病人有強勁的吸附能力。隨著交通的日益便利，北京和上海等城市已經成為了區域乃至全國的醫療中心，承載著為區域乃至全國的民眾提供醫療服務的職責。據國家衛生計生委研究統計和抽樣測算，2013年北京市內三級醫院外來就診患者達3 036萬人次。上海的狀況也類似，據大致估計，上海有10家三級醫院一半以上的病人是外來人口。外來人口在上海就醫科室前三位分別是外科、婦產科和內科，三個科室累計接收了56.5％的外來住院患者。[7]雖然外來就診人群中有一定比例也并不屬于疑難雜癥，但總體而言，外來患者疾病的嚴重程度較高，所以即使診療同樣數量的患者，北京及上海醫院醫生付出的精力和時間也更多，這樣衛生資源供給的優勢就會進一步被抵消。

（四）醫療機構補償機制以及醫療保險支付機制的綜合作用

1.補償機制

80年代改革后，由于政府的“放權”、“讓利”改革，改變了醫療機構的補償機制和經營目標。在政府的補償機制從“差額補助，結余上繳”的預算管理辦法改為“定額定項補助，結余自留”后，醫療機構客觀上已經具有了經營性。但政府為了保證公立醫療機構的公益性，沒有放開醫療服務的定價，而是對醫療機構采取了“多給政策少給錢”的“以藥補醫”補償措施，當然也會給醫療機構一定的財政補貼，一般不高于醫療機構收入的10％。因此從客觀上講，公立醫療機構的補償就會不足，為了生存，醫療機構必然有動力利用自身的信息優勢，充分操作“以藥補醫”等政策空間，通過加大藥費收入來實現自己的目標，這就造成了藥費的增長進而推動了整體醫療費用的上漲；而在國家對藥費進行改革時，就轉而利用多檢查等手段來繼續謀求自身利益的最大化，而這些都為看病貴埋下了伏筆。

2.醫療保險支付機制

在我國醫保改革初期，對醫療機構采取按服務項目償付機制。在這種支付方式下，醫務人員的收入與工作量及工作效益掛鉤，容易導致醫療服務提供者利用信息優勢誘導需求、提供過度服務，成為刺激醫療費用上升的最主要原因。因此，為控制醫療費用的不合理增長，全國各地在醫保支付方式上不斷探索，部分地區開始實行總額預算支付制度，并取得了良好的費用控制效果。

圖3　上海診療總人次及其社區衛生服務診療比例數據來源：2014年上海市衛生數據，上海市衛生和計劃生育委員會網站

圖4　醫院的衛生資源與診療量占比數據來源：2013年中國衛生統計年鑒

表1　北京、上海人均衛生資源與全部平均水平的比較

表2　居民的平均就診人次比較

表3　醫師日均診療人次

總額預算支付制度大都采取“結余獎勵”、“超支不補”的政策，即在預付費用的限制下，醫院的收入不會隨服務項目的增加而增加，反而要為超支部分“買單”。這就使得醫療機構為了規避政策風險而可能采取轉嫁費用等措施，其具體做法有：為了防止因開具大處方導致均次費用超標，常常對大處方加以分解，針對住院患者則多次分解住院等，以此將超出費用轉嫁到少量多次的醫療服務之中。而這些分解都人為增加了就診的數量，加劇了供求之間的矛盾。還有為了使費用不超出醫保管理部門規定的人均支付上限，而利用信息優勢誘導醫保患者采用醫保目錄范圍外的自費藥品，通過增加患者的自費開支將醫保負擔轉嫁給患者，這就是當前看病貴的重要推手。當然還有就是推諉醫保患者，多診治非醫保患者，這又進一步強化了大城市公立醫院的虹吸效應。

綜合以上分析可知，雖然北京、上海等大城市的確有著衛生資源的優勢，但是由于這些城市居民的收入水平相對更高、老齡化相對更嚴重，加之以虹吸效應、醫療補償機制和醫保支付機制的共同作用，靜態的資源優勢就被逐步抵消掉。而且大城市里面存在著更大的結構性就醫問題，所以大城市的整體醫療資源雖然豐富，但是醫院尤其是大醫院反而更忙。由圖4可以看到，就全國來講，衛生人力資源的半數以上集中在了醫院，但是醫院的診療量比例不到40％，再拿一個比較富裕的江蘇省作為例子，醫院占有的資源更多，但是診療量的比例不到45％；上海醫院占有資源的比例更高，但是醫院的診療量接近了60％。因此，如果把資源的占有量和診療提供量綜合進行衡量，則上海醫院的相對負荷不僅超過了全國平均水平，也超過了諸如江蘇等發達省份。這也可以從表2醫院醫師的日均負擔來找到答案，上海醫師的負擔量是全國平均水平的兩倍，北京的狀況好些，但也高于全國平均水平30％。

三、破解大城市“醫療病”的思路

要改革大城市的醫療病，必須正視現在的實踐國情。第一，民眾的收入在不斷增長，而隨著收入的不斷提高，民眾對醫療服務的質量和數量要求會更高。第二，老齡化程度還會不斷加深，這種趨勢在近20年內不會有本質的改變。第三，人口的流動會加速。隨著城際一體化的發展（比如說長三角、珠三角和京津冀等）以及交通的不斷完善（無論是高鐵、公路交通還是航空），短時間內外地的病人還會不斷地涌入北上等城市看病。第四，地區之間的衛生資源配置以及區域內基層醫療機構和二三級醫療機構尤其是與三級醫療機構之間的差距不會短時間內有本質上的減少。

在這樣的國情下，改革必須有如下的理念：首先，不能期望改革短期內立竿見影。病來如山倒，病去如抽絲，醫療衛生體系的改革完善也需要漫長的時間，但這也絕不代表改革是無能為力的，從而成為不改革的借口和理由。這要求改革必須是方向正確，不走彎路不折騰，然后小步走不停留，通過階段性改革來逐步緩解癥狀，最后實現較大的改革成效。其次，應該更強調用疏而不是堵的思路。堵的方法初期收效快，但可能后患無窮。比如外地病人多，就可以像之前中小學那些政策，剝奪外地病人的就醫權；比如社區衛生服務機構就診民眾少，就可以強制性地執行社區首診等。這些方法可以起到暫時的作用，但是后續的問題可能會更難處理。

在以上理念指引下，要改革大城市的醫療病，必須從系統的角度，綜合考慮預防與治療、醫與患、管與辦等關系。其中很多措施已經是老生常談的內容，本文主要在以下幾個方面提些想法。

（一）要對患者進行更好的健康教育

要解決醫療病，從根本上講，首先要提高民眾的健康水平，減少民眾生病的概率和生大病、慢性病的概率。這樣醫療服務的需求就會降低，供求的矛盾就會緩解，看病難和貴的問題也就迎刃而解。而根據WHO的統計，60％的健康是由人的生活習慣來決定的。我們國家最近疾病譜的變化和總體發病率的提高和居民能量攝入的快速變化以及生活工作節奏等變化息息相關。所以，要想提高民眾的健康水平，有很大的必要去花大力氣向民眾宣傳基本的保健知識，培養民眾良好的生活習慣。

與此同時，要提高民眾的健康知識。雖然現在民眾整體的教育水平在不斷提高，但是民眾的健康知識沒有相應增長，甚至一些常識性知識都不具備。很多民眾一旦生病以后，就變得非常著急，病急亂投醫。舉個常見的例子，大家知道兒童容易生病，但是很多時候并不一定需要去醫院。但是很多家長只要看見孩子一有不適，就急著去醫院，結果因為醫院人多反而導致交叉感染，多花了錢，多浪費了全家人的時間，還讓孩子受了罪。這樣的例子推及到全社會，就會大幅增加看病難并導致看病貴。

當然，健康教育不能等著民眾自己覺悟，然后自學成才。我們的醫療衛生體系，尤其是其中的公共衛生服務體系必須要發揮引領和推動作用。國外的健康維護組織花了很多的精力來促進民眾的健康狀況，這些經驗要多學習借鑒。在當前的實踐下，建立基于社區的健康守門人制度是切實可行的重要抓手。

（二）逐步推行基于社區的健康守門人制度

這個守門人制度不是像歐美國家那樣實現嚴格的社區首診，而是重點發揮對健康的守門。也就是說，他們不一定是看病的專家，但是他們會對你的健康狀況、生活習慣、家庭乃至社區環境都非常了解。這樣他們就可以動態地、連續地、針對性地給民眾提出一些相關的健康建議，比如在飲食、運動、藥物治療方面的注意事項。這一點在我們國家六七十年代做得比較好，比如當時農村的赤腳醫生就起到了這個作用。他們會根據季節的變化選擇當地廉價的中草藥來做一些群體性的預防，將很多疾病消滅于萌芽。尤為重要的是，赤腳醫生對每個民眾的健康情況基本了如指掌，所以能夠針對性地對民眾采取相應的預防和治療措施。但是，醫改后現在的醫生重點是治，而不是防。現在大多數城市已經建立了家庭醫生制度，但是現在的制度由于社區衛生服務機構人手的缺乏以及信任的缺失，只對少部分慢性病人有作用，而對大部分民眾來講，雖然也聲稱建立了健康檔案，但是一般都是永不更新的死檔案，所以起不到任何實際的作用。但是現在就只能做到這個層次了，因為在當前的情況下，沒有一個主體能夠擔負起這個健康守門人的責任，所以必須要對醫療衛生服務提供體系進行重構。

（三）醫療衛生服務提供體系的重構

在我國大城市中，很難在短期內要求社區醫療服務機構醫生的水平有本質上的提高，而且民眾對社區的不信任也非短期可以化解，民眾去醫院看病的習慣基本已經根深蒂固。因此，如果用疏的思路，就應該正視這個現實，否則改革可能越改越糟糕。比較可行的思路不是像現在很多觀點認為的應該關掉大醫院的門診部，實現強制的社區首診，而是要保證門診部的容量甚至根據服務民眾的需要可以適度擴充。醫院和社區衛生服務機構的結構要相應變化。第一，適當壓縮專家門診的數量，因為現在專家門診很多都是在診治常見病；第二，實現院內的首診與轉診，也就是說民眾必須首先到醫院的普通門診就診，如果需要，再轉診到相應的專家門診；第三，實現病人的簽約制，一個民眾在一定時間內必須選擇一家二三級醫療機構進行就近簽約；第四，一個民眾必須同時簽約一家社區衛生服務機構，可以逐步建立一個家庭全科服務團隊；第五，實現患者的信息在社區衛生服務機構、醫院的互認互通；第六，社區服務機構和醫院要有緊密的實質性協作。

這樣的制度重構完成后，醫院將成為初診的主要機構，社區衛生服務機構主要成為健康管理和復診的主體，承擔預防、保健、康復、復診等。患者就診的流程是，簽約患者首診可以有兩個選擇，一是去簽約醫院，二是去簽約的社區衛生服務機構。如果去醫院，則必須首先根據分診的建議看某個普通門診，比如說內科還是外科，如果普通門診能夠解決，該接診醫生對患者進行治療，治療結束后，如果需要復診，該醫生會決定復診是否繼續需要來醫院還是可以到簽約的社區衛生服務機構去就診即可。如果該門診不能解決患者的病情，將轉診到院內的專家門診，流程與前面相同，但是該專家門診結束后，如果需要復診，該專家會決定復診是回到醫院的專家門診，普通門診還是社區衛生服務機構的門診。當然，如果該醫院的專家門診還是無法解決患者的病情，他會選擇其他更有能力診治該疾病的其他醫院的相關專家門診。如果初診去社區衛生服務機構，則由社區衛生服務機構的醫生在診治后決定是自己診治還是轉診。

不管民眾在何處就診，就診結束后民眾所有的就診記錄將統一反饋到社區衛生服務機構的健康平臺，由社區衛生服務機構的醫生整理并錄入健康檔案。此外，社區衛生服務機構的醫護人員要定期與簽約民眾進行溝通，持續跟蹤其健康狀況并提供相應的健康指南。這樣就可以通過當前的體系重構，讓社區衛生服務機構和醫院各司其職。醫院醫生初期的工作量可能增大，但是減少了很多繁瑣的健康管理工作，而且復診的壓力可以被分擔。社區衛生服務機構醫療的壓力被釋放，從而可以擔負起健康守門人的作用。社區衛生服務機構的醫護人員可以定期到醫院進行相應的輪轉和培訓，保證了醫院醫生和社區衛生服務機構醫生的共通知識。

在這樣的體系重構后，現在的信息手段就可以派上大的用場，比如可以在醫院實現普通門診的全部預約，由于普通門診的數量比現在的供給可能還要大，所以就不會出現嚴重的倒號等問題。而專家門診的預約將不會對大眾開發，而是通過普通門診進行預約，所以既保證了實名制，又保證在出問題的時候可以找到直接的預約責任人，這樣專家門診的倒號行為可能就難以生存。由于是普通門診進行專家門診預約，可以更好地把控病情，把真正的疑難雜癥病人轉診給專家診治，既節約了專家的時間又對專家的業務有更好的提升。同時，年輕的普通門診醫生可以有更多的機會得到鍛煉，從而能夠在較短的時間內提高醫療水平。

當然，這個事情的難點在于醫院和社區衛生服務機構的全力協作以及資金的分配，尤其是后者更為關鍵，因為現在社區衛生服務機構和醫院都是獨立核算的，費用如何在社區衛生服務機構和醫院之間進行合理分配，必須進行細致的核算，方能保證對醫院醫生和社區衛生服務機構醫生的正向激勵，防止出現扭曲激勵，導致醫生之間的內訌和踢皮球，最終不但不利于患者甚至可能更加坑害了患者。

以上的改革當然要輔以其他系統的改革，比如醫保支付制度、醫療機構補償機制、醫療生產流通體系以及區域衛生醫療體系之間的合作等，但是前面的三條是非常重要的。如果各個城市前面三條能做好，不論是結構性看病問題還是虹吸問題都可以得到很大的緩解，假以時日并不斷總結完善，大城市的醫療病可以逐步得到根治。

說明：本文系基金項目【國家社科基金項目“社區衛生服務機構與醫院協同改革模式研究”（11CGL095）；國家自然科學基金項目“大中型城市公立醫院改革的醫療聯合體模式理論和實證研究”（71071094）；“醫保支付制度對利益相關者作用機理及整體優化機制研究”（71273176）；“醫保支付約束激勵公立醫院優化遞送體系研究”(71573175)】

參考文獻：

[1]新華網.女子怒斥黃牛將掛號費炒到4500元 北京衛計委介入[EB/OL].2016-01-26[2016-02-22].http://news. xinhuanet.com/legal/2016-01/26/c_128669791.htm.

[2]央視新聞.醫改新觀察：全國醫療糾紛案件10年間增長10倍[EB/OL].2016-02-14[2016-02-22].http://m.news. cntv.cn/2015/02/14/ARTI1423882194772268.shtml.

[3]宋潔.陜西居民2016年 最大愿望是啥？[N].西安日報,2016-01-28.

[4]東方網.上海居民醫療、健康狀況最新調查[E B/ OL].2015-04-07[2016-02-22].http://sh.eastday.com/ m/20150407/u1ai8658400.html.

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[6]余央央.中國人口老齡化對醫療衛生支出的影響[D].北京:復旦大學,2012.

[7]楊雄,周海旺.上海藍皮書：上海社會發展報告2015[R].北京:社會科學文獻出版社,2015.

責任編輯：張 煒

DOI:10.3969/j.issn.1674-7739.2016.02.009