奧馬哈系統在社區壓瘡高危人群延續護理中的應用效果評價

崔玉芬,田　敏,劉　峰,王玉珍,蘇莉莉

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·綜合研究·

奧馬哈系統在社區壓瘡高危人群延續護理中的應用效果評價

崔玉芬,田敏,劉峰,王玉珍,蘇莉莉

Evaluation on application effect of Omaha system in the continuity of care nursing of patients with high risk of pressure ulcer in community

Cui Yufen，Tian Min，Liu Feng,et al

(School of Nursing Weifang Medical University，Shandong 261503 China)

摘要:[目的]評價奧馬哈系統在社區壓瘡高危人群居家護理中的應用效果,降低社區壓瘡發生率。[方法]以奧馬哈系統護理模式為基礎制定家庭訪視流程,對山東省某三級甲等醫院出院的52例壓瘡高危病人進行6次家庭訪視,連續管理3個月。[結果]病人出院后照顧者第1次家庭訪視與第6次家庭訪視在環境、社會心理、生理、健康行為4個領域相關問題的認知、行為、狀況(K-B-S)評分差異均有統計學意義(P<0.05)。居家護理期間,52例壓瘡高危病人中發生壓瘡2例,發生率為3.8%,照顧者在壓瘡預防知識及護理技術考核方面,第1次與第6次家庭訪視比較差異有統計學意義(P<0.05)。[結論]以奧馬哈系統為基礎制定的家庭訪視流程,對壓瘡高危病人實施延續護理,可有效改善照顧者對壓瘡的認知及照顧者的照顧行為,降低社區病人的壓瘡發生率。

關鍵詞:家庭訪視;延續護理;壓瘡;社區護理;奧馬哈系統;壓瘡高危病人

壓瘡常發生在骨隆突處,主要是由于壓力或壓力聯合剪切力引起的局限性皮膚和皮下組織的損傷[1],多見于老年臥床者、脊髓受損者及運動受限者[2]。壓瘡一旦發生不僅會給病人帶來痛苦、抑郁而且還有可能導致局部感染、骨髓炎、貧血、敗血癥、壞疽甚至死亡[3]。目前,隨著各級醫院皮膚管理制度的逐步健全,院內壓瘡的發生率已明顯降低,但出院后接受居家護理的壓瘡高危人群,由于照顧者缺乏相關的壓瘡預防知識與護理技術,導致社區壓瘡的發生率仍處于較高的水平。因此,做好壓瘡高危病人的延續護理,提高居家護理質量,是降低社區壓瘡發生率的關鍵所在。奧馬哈系統(Omaha system)作為美國護士協會認可的12種標準化護理語言之一,目前被廣泛應用于臨床與社區護理、延續護理等領域[4],并被澳大利亞、日本、韓國、中國等多個國家應用,均取得了良好的效果[5]。本研究借助奧馬哈系統并結合我國社區護理現狀制定家庭訪視流程,對社區居家護理的壓瘡高危病人進行管理,以期為社區家庭訪視提供參考和依據。

1對象與方法

1.1研究對象選取2014年1月—12月從山東省某三級甲等醫院出院的壓瘡高危病人及其照顧者為研究對象,共52對。病人:男21例，女31例；年齡59歲~87歲(74.2歲±11.5歲)；出院時均為壓瘡高危病人(長期臥床、老年病人、Braden評分≤13分)。照顧者:男27人，女25人；年齡51歲~76歲(60.2歲±5.1歲)；文化程度初中及以下12人,中專及高中23人,高中以上17人。照顧者與病人的關系:親屬關系38人,雇傭關系14人。

1.2研究方法

1.2.1研究工具①選取美國標準化護理語言——奧馬哈系統作為本次研究的評估記錄結構框架。20世紀70年代,奧馬哈系統[6]在以問題為導向的理論基礎上形成,共包括問題分類系統、干預系統及效果評價系統3部分。其中問題分類系統包含環境、社會心理、生理、健康行為4個領域共42個問題;干預系統包含健康教育與指導咨詢、治療和操作規程、個案管理及監督評價4項干預措施共76個干預方向;結局評價從認知、行為和現況3個方面對病人現存的健康問題采用Likert 5分等級數字測量法進行評分,分數越高表明病人的健康問題越少。有研究表明其Cronbach’s α系數為0.729,內容效度為0.850,具有良好的信效度[7]。本研究選取環境、社會心理、生理、健康行為4個領域中的相關問題共計26個,見表1。②壓瘡的分期按照2009年美國國家壓瘡專家咨詢組(National Pressure Ulcer Advisory Panel,NPUAP)確認的分期標準[8]。③參考國內外文獻結合臨床經驗,咨詢相關專家后自行制定壓瘡預防知識及護理技術考核問卷。問卷的內容主要包括壓瘡定義、發生原因、好發部位、高危人群、臨床表現、預防方法及常見并發癥;護理技術考核主要包括翻身方法、皮膚護理。每次家庭訪視中，社區護士首先對照顧者發放問卷進行考核并現場批閱，針對其錯誤的問題進行解答；其次現場考核照顧者的護理技術，即對病人實施翻身和皮膚護理，針對照顧者所存在的問題進行指導，逐漸改進。

表1　壓瘡高危病人在奧馬哈系統中的問題分類

1.2.2實施方法

1.2.2.1成立督導小組及家庭訪視小組督導小組由醫院護理部主任1名、專業造口師3名組成,由護理部主任作為小組負責人。家庭訪視小組由參加“奧馬哈系統社區護理應用”及“奧馬哈系統國內應用現狀”、壓瘡基礎、預防知識及照顧行為等方面的培訓并考核合格的社區護士(具備3年或3年以上的工作經驗)組成，共8人,設立小組負責人1名。督導小組負責培訓隨訪護士,解答隨訪護士在隨訪時遇到的疑問并給予指導,及時將即將出院的壓瘡高危病人的基本信息[姓名、年齡、性別、入(出)院診斷、家庭住址、聯系電話等]發送給家庭訪視組長,以便組長安排隨訪護士。組長采用不定期考察的方式對隨訪護士進行家庭訪視質量考察。對考察不合格的組員上報該社區衛生服務中心,并依據相關的工作制度給予處理。家庭訪視小組成員須按時進行隨訪并對照顧者進行現場指導和疑問解答,以確保護理質量。

1.2.2.2奧馬哈系統的應用經培訓的社區護理人員作為護理干預的實施者,研究者作為觀察者,對壓瘡高危病人及其照顧者進行為期3個月的護理干預,共包括6次家庭訪視。采用奧馬哈系統評估表進行健康問題評估;以奧馬哈系統為指導實施針對性的壓瘡預防知識及護理干預,進行結局評價。家庭訪視的具體內容與時間安排見表2。

表2　家庭訪視的具體時間與內容

1.3數據處理使用SPSS 21.0統計軟件。采用描述性統計方法,對照顧者護理干預前后進行認知、行為、狀況(K-B-S)評分。計量資料進行配對秩和檢驗，計數資料以率表示,采用χ2檢驗進行分析，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1應用奧馬哈系統進行社區壓瘡高危病人康復護理結局評價首次家庭訪視時照顧者在奧馬哈系統4個領域的認知、行為、狀況評分均低于4分,第6次家庭訪視時認知、行為、狀況評分除一項低于4分外，其余均高于4分,干預前后得分差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3　照顧者認知、行為、狀況的結局評價±s)

2.2高危病人壓瘡的發生率在居家護理期間,52例壓瘡高危病人中發生壓瘡的病人為2例(Ⅰ期1例，Ⅱ期1例)，壓瘡的發生率為3.8%。

2.3照顧者壓瘡預防知識及護理技術考核情況比較照顧者壓瘡預防知識、護理技術考核方面,第1次與第6次家庭訪視時考核合格率比較差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4　照顧者壓瘡預防知識

3討論

3.1壓瘡高危病人環境領域的認知、行為、狀況結局評價首次家庭訪視時,壓瘡病人環境領域的認知、行為、狀況評分較低,說明家屬沒有意識到環境領域對壓瘡高危病人康復的重要性,缺乏相關的知識。社區護理人員通過家庭訪視發現問題后,及時采取針對措施,使家屬意識到環境領域對于預防壓瘡發生的重要性;在社區護理人員的指導下進行住宅衛生工作,如改變潮濕、陰暗的居住環境，保持床單位平整、干燥，使用氣墊床或彈性床墊，便后及時溫水清洗擦干，小便失禁的病人選擇純棉透氣的尿布等,進行護理干預后,家屬對環境領域各方面的認知、行為、結局改變均有統計學意義(P<0.05)。提示社區護士要加強壓瘡高危病人環境領域的管理,使家屬從根本上意識到環境領域對居家護理的重要性,使病人的居家護理在良好的環境中展開,有利于促進病人的康復。

3.2壓瘡高危病人社會心理領域的認知、行為、狀況結局評價壓瘡高危病人往往合并慢性疾病,病程長且需要長期臥床或坐輪椅,自我照顧能力差甚至無自我照顧的能力,需要家屬提供幫助。長期的照顧負擔,使得家屬喪失耐心及責任心,往往忽略病人的需求,病人因為長期的疾病折磨、家屬的淡漠,往往會產生焦慮或抑郁情緒,不積極配合治療,導致壓瘡形成。首次家庭訪視時,絕大多數病人因為生活方式的改變出現抑郁、易怒等心理健康問題,若家屬及時給予心理疏導,病人可自行調整。家庭訪視過程中,社區護理人員告知病人及家屬心理支持與壓瘡的關系,調節病人的心態,降低病人體內的腎上腺素水平,有利于壓瘡的愈合。王麗珍等[9]通過調查發現,家屬及病人所了解到的與壓瘡有關的知識均來自醫院的醫護人員,與社區護理人員溝通較少,而社區護士及家屬在居家護理中起著至關重要的作用,二者的合作關系及聯系直接影響到護理的效果。因此,加強社區醫院與家庭之間的溝通,也是病人居家護理的關鍵。經護理干預后,認知、行為、狀況評分有所提高,其差異有統計學意義(P<0.05)。提示社區護士在做家庭訪視時要注意觀察病人的心理問題,及時給予家屬指導,以便于其對病人給予關心、幫助,協助病人樹立正確的心態。鼓勵病人及家屬平時多與社區護士溝通,以便及時獲得相關的知識,改變錯誤的照顧行為,為病人的康復打下良好的基礎。

3.3壓瘡高危病人社會生理領域的認知、行為、狀況結局評價首次家庭訪視時,照顧者在生理領域的認知、行為、狀況評分均較低。家屬僅僅知道肢體功能障礙有可能導致皮膚出現問題,但不知道引起的原因具體有哪些，缺乏預防和康復等知識。李怡等[10]經調查發現,89.42%的病人及家屬缺乏壓瘡的基礎及相關知識,往往忽略Ⅰ期壓瘡,從而導致壓瘡加重。孟寶親等[2]研究表明,照顧者為壓瘡病人翻身、處理壓瘡創面的能力方面欠缺,這意味著家屬在照顧行為方面還有待進一步改善。家庭訪視時,社區護士在壓瘡的病因、基礎及相關知識、照顧行為及創面護理方面給予講解和個體化指導,指導家屬對病人進行皮膚的按摩、避免剪切力及摩擦力的方法、使用便器的方法、大小便失禁護理的方法等,使病人及家屬真正了解壓瘡,以促進居家護理質量。本研究結果顯示，護理干預前后認知-行為-狀況評分差異均有統計學意義(P<0.05)。

3.4壓瘡高危病人健康相關行為領域的認知、行為、狀況結局評價第1次家庭訪視時,照顧者在健康相關行為領域的認知、行為、狀況評分均較低。本研究中,絕大多數病人存在營養方面的問題,這與病人長期臥床導致胃腸道功能下降等密切相關。由于病人長期臥床或坐輪椅,導致照顧者負擔加重,往往忽略營養的重要性,僅僅提供填飽肚子的飲食,導致創面遷延不愈。社區護士針對病人的病種特點,指導家屬為其提供多樣、均衡、低脂易消化的個體化飲食,為創面的愈合打下良好的基礎。在身體活動方面,大多數家屬能夠堅持協助病人進行主動或被動活動,促進局部血液循環。社區護士家庭訪視時,給予家屬及時的信息咨詢,提供正確、省時且有效的護理措施,以促使其更好地照顧病人。干預后認知、行為、狀況評分均在4分以上,其差異具有統計學意義(P<0.05)。

3.5以奧馬哈系統為基礎構建的延續護理有利于提高壓瘡高危病人的居家護理,降低壓瘡的發生率20世紀中期,延續護理作為一種新的護理模式在國際上發展起來,是指按照一系列的護理計劃,保證病人在不同或不同層次的健康照顧機構之間轉移時能夠接受到協調、連續的健康服務,以預防或減少高危病人健康狀況惡化[11]。延續護理是高質量醫療服務的重要環節,在病人康復、節省醫療資源等方面起著至關重要的作用。有研究報道,在我國內地長期臥床病人的壓瘡發生率遠遠高于我國臺灣地區,主要與內地延續護理尚未得到有效開展有關[12]。本研究以奧馬哈系統為基礎制定的延續護理模式,向病人及照顧者提供了環境、生理、心理社會、健康相關行為方面的全方位一體化護理,護士在隨訪過程中對壓瘡高危病人及照顧者進行個體化的健康教育、指導和咨詢、個案管理和檢測,并不斷評價護理效果,使照顧者對壓瘡的認知合格率由最初的21.2%提高到88.5%,照顧者照顧行為的準確率由25.0%提高到94.2%(見表4),高危病人壓瘡的發生率為3.8%,略低于有關文獻報道[13],由此可見,以奧馬哈系統為基礎構建的延續護理,有利于提高壓瘡高危病人的居家護理,降低壓瘡的發生率。但由于本研究受經費限制,隨訪樣本量較少且時間較短,其長遠效果的觀察還有待進一步擴大樣本量和隨訪時間。

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(本文編輯孫玉梅)

(收稿日期:2015-08-10;修回日期:2016-03-12)

中圖分類號：R473.2

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.10.015

文章編號：1009-6493(2016)04A-1208-04

作者簡介崔玉芬，護師,碩士研究生在讀,單位:261503，濰坊醫學院護理學院;田敏、劉峰(通訊作者)單位:250014,山東省千佛山醫院;王玉珍單位:250014，山東英才學院醫學院(護理教研室);蘇莉莉單位:261503，濰坊醫學院護理學院。

基金項目山東省醫藥衛生科技發展計劃項目,編號:2013WS127。