高齡經皮內鏡下胃／空腸造口術出院患者延續護理探討

張 蓉，周小青

（南京軍區南京總醫院，南京 210002）

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高齡經皮內鏡下胃／空腸造口術出院患者延續護理探討

張 蓉，周小青

（南京軍區南京總醫院，南京 210002）

摘要：目的 探討延續性護理在高齡經皮內鏡下胃/空腸造口術（PEG/J）出院患者中的實施效果。方法選取2012年3月—2014年6月間在南京軍區南京總醫院行經皮內鏡下胃/空腸造口術治療的高齡患者68例，采用隨機數字表法分成對照組和觀察組，對照組、觀察組各34例，對照組出院后采用常規護理宣教及門診隨訪；針對觀察組患者，科室成立導管管理小組，出院后給予患者定期家庭訪視及電話隨訪。在干預1年后，比較兩組患者出院期間導管并發癥情況，并評估患者照護者導管護理知識及技能掌握情況、患者及照護者對護理的滿意度。結果 出院1年后，觀察組患者的造口感染、堵管、腹瀉、造口旁滲漏等導管相關并發癥發生率均低于對照組，差異具有統計學意義（P均＜0.05）；且觀察組患者照護者的導管護理知識及技能掌握情況及滿意度均優于對照組，差異有統計學意義（P均＜0.01）。結論 延續護理方案的實施可有效控制高齡PEG/J患者出院期間并發癥的發生，且有助于提高患者照護者的家庭護理能力，進而提升出院患者滿意度。

關鍵詞：經皮內鏡下胃/空腸造口術；高齡；患者；出院；延續護理；干預

經皮內鏡下胃/空腸造口術（percutaneous endoscopic gastronomy/jejunostomy，PEG/J）自20世紀80年代由Gauderer和Ponsky首次報道后［1-2］，因其無需剖腹手術，且具有經濟有效、操作簡便、痛苦少等優點，已在我國臨床廣泛使用。我科為老年病房，患者均為80歲以上的高齡老人，往往患有老年癡呆、腦梗塞、胃腸道腫瘤、肺部感染等疾病。而這些疾病常會導致患者經口進食障礙或不愿進食，從而引起營養不良。近年來，PEG/J在我科應用于營養不良患者的腸內營養，取得了顯著的療效?；颊卟∏槠椒€后，由于后續營養支持的需要，常需帶管出院。為了加強高齡PEG/J出院患者的系統化管理，科室于2012年3月起實施延續性護理，并取得了滿意的效果，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012年3月—2014年6月在南京軍區南京總醫院行PEG/J治療的高齡患者68例。納入標準：①所有患者均在我院內鏡中心采用經典的拖出法［3］放置PEG/J管行腸內營養治療；②患者均為本市居民；③患者居家照護由固定的家屬或陪護承擔；④患者照顧者交流暢通；⑤所有患者及（或）家屬均知情同意。排除標準：①病情危重（昏迷、終末期）患者；②有精神病史或精神疾病家族史者；③死亡或自愿退出研究的患者。本研究方案通過醫院倫理委員會審查，符合倫理學要求。68例患者根據PEG/J管放置時間進行編號，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組。對照組34例，其中男33例，女1例，年齡83～96歲，平均年齡（88.3±6.9）歲；觀察組34例，在隨訪過程中死亡1例，最后納入33例，其中男30例，女3例，年齡81～94歲，平均年齡（87.5±5.6）歲。兩組患者的性別、年齡、文化程度等一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.2 方法

1.2.1 成立老年科PEG/J導管管理小組 由老年科主治醫師1名、主管護師及導管護士各1名組成，導管護士是醫院營養學組成員，相關理論及操作經過學組培訓并考核合格［4］。主治醫師負責患者導管狀況的評估以及營養支持方案的制定；主管護師負責延續性護理干預方案的制定；導管護士負責干預方案的實施并對反饋信息進行及時收集、整理。

1.2.2 對照組 采用常規護理措施，在患者出院前1天進行出院護理評估及健康宣教，采用口頭宣教與操作示范相結合的方式進行，具體內容包括：

1.2.2.1 PEG/J換藥方法 指導患者照顧者妥善固定PEG/J管，打開外墊片，暴露造口周圍皮膚，觀察造口周圍皮膚有無紅腫及滲液等感染表現。常規消毒造口周圍皮膚及導管1次/d，輕輕地將導管推進2～3 cm后提回原位。調整好外墊片的位置，做到松緊適宜，卡好外墊及卡扣，預防包埋綜合癥的發生。

1.2.2.2 營養液的輸注配置 低纖維素的營養液經PEJ管勻速泵入，家庭自制勻漿、藥物及高纖維素營養液經PEG管緩慢推注。每次營養液輸注前后用溫開水30～50 mL沖管，較黏稠的營養液在輸注過程中，每隔4 h沖洗管道1次。經導管給藥或灌入家庭自制勻漿均需將原料碾碎，并除去大顆粒狀物質，以防堵管［5］。一旦發生堵管，立即用5%碳酸氫鈉溶液或尿激酶反復沖洗。

1.2.2.3 營養支持效果觀察 指導患者每日清晨解小便后空腹測量體重；每日尿量維持在1 000～2 000 mL，尿量減少時及時增加水分的攝入。

1.2.2.4 常見并發癥觀察及隨訪 指導患者及家屬了解切口感染、導管移位、導管堵塞、導管斷裂、脫落等的觀察。且出院后進行常規門診隨訪，出院后1個月、3個月、6個月、12個月至門診復查，遇到異常情況及時與主治醫師電話聯系或及時就醫。

1.2.3 觀察組 在對照組常規護理及宣教內容的基礎上，增加延續護理方案的實施。

1.2.3.1 出院前營養評估 患者出院前1周，由主治醫師根據患者最近一次人體成分分析結果及白蛋白、血紅蛋白等血液指標，綜合制定出院期間的腸內營養支持方案。

1.2.3.2 護理要點評估 由主管護師在患者出院前一周對患者進行全面評估，結合患者照顧者的文化層次和理解能力綜合考量，因人而異地制定個體化的PEG/J帶管出院家庭護理要點。由營養?？谱o士采用口頭宣教與操作示范相結合的方式進行一對一講解，反復指導患者照顧者具體換藥方法、營養液配置、常見并發癥臨的觀察等，并于出院前進行患者照護知識技能評估，未達標準者加強指導，直至掌握。

1.2.3.3 隨訪 患者出院后當天進行家庭隨訪，主要指導PEG/J管的首次家庭維護，做到家庭標準化維護。此后第1個月每周1次進行電話回訪，主要強調出院宣教內容并了解患者管道及營養支持情況，時間20～30 min，期間提醒患者家屬如有異常情況及時聯系醫師或就醫，切不可自行處理。出院后第2～6個月每月進行家庭隨訪，半年后每2個月進行家庭隨訪。隨訪干預時間共1年。

1.3 評價指標

1.3.1 導管相關并發癥評估 在參考相關研究［6］的基礎上，自制PEG/J并發癥記錄表。比較兩組患者出院后一年內造口感染、堵管、造口旁滲漏、導管破損等導管相關并發癥的發生率。①造口感染：造口處局部發紅、輕度壓痛、局部水腫，患者腋下溫度＞37.5℃或白細胞計數大于10×109/L［7］。②堵管：經營養泵行營養液輸注時，機器報警顯示為管道堵塞，用注射器連接導管無法抽吸或推注。③腹瀉：患者出現大便次數增加，次數超過3次/d，性狀稀薄，排便量超過200 g/d［8］。④造口旁滲漏：造口周圍出現胃液的外滲，使用pH試紙測試其pH約為3［9］。對照組患者的相關并發癥評估在其門診隨訪時由責任護士完成，觀察組患者評估采取照顧者報告、隨訪護士評估及門診評估相結合的方式，最終由導管管理小組主治醫師評定。

1.3.2 患者出院1年后照護者照護知識及技能情況于兩組患者出院1年后，圍繞造口管的護理及腸內營養等內容，由導管護士對其照護者進行護理知識和技能的評估。參照相關研究［10］，導管護理技能包括六步洗手法、導管的消毒方法、導管的固定方法、灌注營養液的流程；相關理論知識包括腸內營養定義、腸內營養適用范圍、家庭自制勻漿制作的注意事項、PEG/J導管常見并發癥的觀察要點等。操作技能及理論知識的評估均按照百分制記分，60分合格，61～69分為基本掌握，70～79分為掌握，80分及以上為熟練掌握。

1.3.3 患者對醫護人員滿意度情況 在張會芝等［11］研究的基礎上，設計醫護人員滿意度調查表。于患者出院1年后由參與患者家庭訪視的導管護士發放，了解患者及照護者對醫護人員的滿意度情況。調查表包括服務態度、關愛患者、健康教育、業務水平4個維度，每個維度各包含2個條目，共8個條目，每個條目計1分。結果以滿意、不滿意分類統計，得分≥6分者視為滿意，得分＜6分者視為不滿意，共發放調查表67份，回收67份，有效回收率100%。

1.4 統計學方法 所有數據均采用SPSS 19.0進行統計分析，計量資料以均數±標準差（ˉx±s）表示，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者出院1年內導管相關并發癥發生情況比較 見表3。

2.2 出院1年后兩組患者照顧者相關護理知識技能熟練掌握情況比較 見表4。

表3 兩組患者出院1年內導管相關并發癥發生情況比較

表4 患者照護者護理知識技能熟練掌握情況比較

2.3 兩組患者對醫護人員滿意度比較 見表5。

表5 兩組患者對醫護人員滿意度比較

3 討論

3.1 延續性護理方案可有效控制高齡PEG/J出院患者導管相關并發癥的發生 有研究報道［12］，出院后，由于患者照護者知識及操作技能的缺乏，導致PEG/J在帶管回家期間引起嚴重并發癥。倪元紅等［5］研究36例外科患者實施家庭腸內營養2個月時，PEG/J并發癥的發生率為11.2%。本研究制定了高齡PEG/J出院患者延續性護理干預方案，使延續性護理模式貫穿了從醫院到家庭的整個過程［13］。從出院前1周家庭營養支持方案的制定，到個體化的PEG/J帶管出院家庭護理要點的宣講，再到出院后延續性方案的持續性實施，對于患者導管并發癥的相關危險因素，延續性護理小組均給予了針對性的干預措施。結果顯示，觀察組患者出院后1年內PEG/J并發癥的發生率僅為9.09%。且在造口感染、堵管、腹瀉、造口旁滲漏等方面的并發癥發生率明顯低于對照組（均P＜0.05），差異具有統計學意義。分析并發癥的發生原因：造口感染可能與照護者未嚴格執行手衛生及導管消毒方法有關；堵管與藥物未碾碎就注入營養管或沖洗次數不夠有關；腹瀉與營養液灌注速度過快、微生物污染、營養液溫度過低有關；造口旁滲漏多與造瘺管固定過松有關［14］?？偟膩碚f，均為操作不規范所致。本研究制定的干預方案尤其注重觀察組家庭照護者的導管護理技能的培訓，通過專職營養護士規范化的操作示范，及在日常隨訪過程中對家屬不斷強調注意事項，使得家屬操作更規范、理論掌握更全面，患者對于PEG/J腸內營養的接受度提高。故觀察組導管相關并發癥發生率較低。此外，仍需進一步加強出院患者的健康教育力度，條件許可時，制作相關宣傳手冊以備家屬對照學習。

3.2 延續性護理有利于提高患者照護者的家庭護理能力 因高齡老人生理及疾病方面的特殊性，家庭照護者在其出院后即承擔了老人PEG/J帶管的相關護理工作，針對各個家庭照護者的理解及照顧能力的差異，老年科營養支持小組推行了個體化的延續性護理方案的實施，采用口頭宣教與現場示范相結合的方法，通過多次家庭隨訪，逐步規范照護者的護理操作。由表4顯示，患者出院1年后，觀察組照護者導管護理技能及理論知識掌握情況明顯優于對照組（均P＜0.01），差異具有統計學意義。

3.3 延續性護理有助于提高患者的滿意度 出院后的延續性護理促進了醫務人員與患者及其家屬的有效溝通，通過個體化健康教育、操作方法指導等延續性護理方案的實施，使得患者的心理得到安慰，家庭照顧者得到支持，構建了和諧的醫患關系。結果顯示，觀察組患者的滿意度顯著高于對照組（P＜0.01），差異具有統計學意義。

4 小結

隨著中國老齡化社會進程的加快，高齡老人這一特殊人群的數量將逐年增多，PEG/J的使用提高了高齡老人的生活質量及生存率。在患者帶管出院期間，本研究通過延續性護理方案的實施，有效控制了高齡PEG/J出院患者導管相關并發癥的發生，提高了高齡患者家庭照顧者的護理能力，提高了出院患者生活質量和滿意度；遠期效果還有待進一步觀察。另外，針對高齡患者家庭照顧者所承擔的生理及心理壓力，也需加強對其心理方面的關注及指導。

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通信作者：周小青（1978—），女，主管護師，本科，主要從事保健護理工作。

作者簡介：張 蓉（1985—），女，護師，本科，主要從事臨床保健護理工作。

收稿日期：2015-05-19

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

文章編號：1009-8399（2016）02-0034-04