住院開放性顱腦損傷患者的患病狀況調查及預后因素

包改輝　許健健

(許昌市中心醫院神經外科，河南　許昌　461000)

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住院開放性顱腦損傷患者的患病狀況調查及預后因素

包改輝許健健1

(許昌市中心醫院神經外科，河南許昌461000)

〔摘要〕目的探討影響開放性顱腦損傷患者預后的相關因素。方法對該院2007年3月至2015年3月住院治療的480例開放性顱腦損傷患者的患病狀況進行回顧性分析，根據格拉斯哥預后評分(GOS)將患者分為預后不良組(1分≤GOS≤3分)和預后良好(4分≤GOS≤5分)組，采用單因素和Logistic回歸分析探究開放性顱腦損傷患者顱腦清創術后預后的影響因素。結果480例開放性顱腦損傷患者中粉碎性骨折占主要〔310例(64.58%)〕，其次為單純性骨折170例(35.42%)，且55例(11.46%)患者出現腦脊髓漏；84.17%患者合并硬膜外血腫、硬膜下血腫等其他損傷；除腦部損傷外，170例(35.42%)患者存在腦部以外部位損傷，以腹部和胸部傷為主，入院時220例(45.83%)存在顱內感染、電解質紊亂、急性腎衰竭等疾患；85.00%的患者在引流管保留條件下對創面行Ⅰ期封閉，9.79%患者因頭皮大面積缺失轉行Ⅰ期VSD+Ⅱ期轉移皮瓣移植手術；入院時445例(92.71%)存在意識障礙，其中昏迷45例(10.11%)；預后不良組的空腹血糖(FPG)水平、手術時間、心律失常、低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、顱內感染、電解質紊亂、應激性潰瘍、急性腎衰竭發生率顯著高于預后良好組(P<0.05)，而入院格拉斯哥昏迷評分(GCS)顯著低于預后良好組(P<0.05)；多因素分析發現：FPG、入院GCS評分、心律失常、低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、顱內感染、電解質紊亂、急性腎衰竭為開放性顱腦損傷預后的危險因素(OR>1，P<0.05)。結論開放性顱腦損傷病情較重，常易伴發其他系統疾患，且高FPG、昏迷、心律失常、低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、顱內感染、電解質紊亂、急性腎衰竭均可影響患者預后，治療期間需加以關注并進行干預，提高治療預后效果。

〔關鍵詞〕開放性顱腦損傷；預后因素

開放性顱腦損傷常具有病情嚴重、死亡率高、感染率高、致殘率高等特點〔1〕。本研究旨在探討開放性顱腦損傷患者預后的影響因素。

1資料和方法

1.1一般資料隨機選取我院2007年3月至2015年3月住院治療的開放性顱腦損傷患者480例，其中男285例，女195例，年齡21~73〔平均(39.75±8.47)〕歲；其中重物砸傷120例、高空墜落150例、車禍受傷140例、其他病因70例。納入標準：①存在明確的外傷史；②頭皮存在損傷，且經CT和(或)磁共振成像(MRI)檢查證實顱腔與外界存在直接相通。排除惡性腫瘤、低血糖、凝血異常以及由外傷以外其他因素導致的昏迷等患者〔2〕。研究對象及其家屬知曉本次研究內容并簽署知情同意書。

1.2治療方法〔3〕所有患者在入院后及時清除呼吸道殘留物，保持呼吸道通暢(必要可進行氣管切開或氣管插管)，并積極給予常規支持治療，待生命體征平穩后行清創術。實施清創術前給予適當鎮痛藥物，傷口較大或傷口污染較為嚴重者可在術前及術后給予抗生素預防感染。所有患者均給予1 400~3 000 U破傷風抗毒素肌注以預防破傷風感染。隨即進行顱骨清創，用雙氧水和生理鹽水交叉反復沖洗顱骨創面，清除創口處異物和游離顱骨碎片，污染較輕的較大骨片可進行保留，清創期間若患者出現呼吸困難或呼吸障礙，應及時給予氣管插管或切開以維持呼吸功能。嚴重腦腫脹、腦水腫患者可進行去骨瓣減壓手術。術后均進行生命體征監測，并給予20%甘露醇、速尿、尼莫地平靜脈滴注以脫水、利尿、預防血管痙攣治療，同時依據患者臨床癥狀給予護腦、激素和保護胃黏膜等對癥支持治療。

1.3監測指標所有患者均在入院時進行格拉斯哥昏迷評分(GCS)以及顱骨清創術3 w后進行格拉斯哥預后評分(GOS)。GCS評分〔4〕總分15 分，15分即表示患者意識清楚，12~14 分表示患者存在輕度意識障礙，9~11 分表示患者存在中度意識障礙，<8分表示患者昏迷。GOS評分標準〔5〕：1分表示死亡；2分表示生存，但僅有最小反應，如僅存在眼睛可睜開、正常睡眠周期等；3分表示重度殘疾，患者意識清醒但生活無法自理；4 分表示輕度殘疾，生理殘疾但生活可自理；5分表示恢復良好，身體存在輕度缺陷但生活正常。根據患者GOS評分分為預后不良組(1分≤GOS≤3分)和預后良好(4分≤GOS≤5分)組。記錄每位患者的一般資料(年齡、性別等)、糖尿病史、入院時空腹血糖(FPG)、白蛋白水平、手術時間以及自入院以來心律失常、低血壓、瞳孔反應(對光反射消失、縮小或散大)以及并發癥(顱內感染、消化道出血、電解質紊亂)等的發生情況。

1.4統計學方法應用SPSS20.0軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析。

2結果

2.1開放性顱腦損傷患者的患病狀況480例開放性顱腦損傷患者均存在顱骨骨折，其中粉碎性骨折310例(64.58%，骨碎片嵌入腦內150例)、單純性骨折170例(35.42%)；55例(11.46%)患者出現腦脊髓漏，包括耳鼻漏8例(14.55%)、耳漏16例(29.09%)、鼻漏31例(56.36%)；404例(84.17%)患者合并其他損傷，其中100例(24.75%)合并硬膜外血腫、110例(27.23%)合并硬膜下血腫、46例(11.39%)合并蛛網膜下腔出血、56例(13.86%)合并腦挫裂傷、85例(21.04%)出現一種以上的上述合并損傷、7例(1.73%)其他損傷；170例(35.42%)患者存在腦部以外部位損傷，包括腹部傷37例(21.76%)、胸部傷50例(29.41%)、鼻骨骨折18例(10.59%)和四肢骨折65例(38.24%)。入院時220例(45.83%)存在其他疾患，包括顱內感染13例(5.91%)、電解質紊亂96例(43.64%)、應激性潰瘍49例(22.27%)、急性腎衰竭62例(28.18%)；70例(14.58%)患者存在既往糖尿病病史。所有患者在清創處理后，408例(85.00%)患者在引流管保留條件下對創面行Ⅰ期封閉，47例(9.79%)患者因頭皮大面積缺失轉行Ⅰ期VSD+Ⅱ期轉移皮瓣移植手術，25例(5.21%)患者因是單純顱底骨折同時伴有腦脊液漏，故實行保守治療(21例)和開顱修補術(4例)。入院時GCS評分顯示：35例(7.29%)意識清楚，445例(92.71%)存在意識障礙，其中昏迷45例(10.11%)、中度意識障礙96例(21.57%)、輕度意識障礙304例(68.31%)。

2.2開放性顱腦損傷預后的單因素分析根據顱骨清創術3 w后GOS評分，預后不良組77例，預后良好組403例。兩組年齡、性別、糖尿病史、白蛋白水平及合并損傷發生率均無顯著差異(P>0.05)。兩組低血壓、心律失常、低血壓等單因素分析發現：預后不良組的FPG水平、手術時間顯著高于預后良好組(P<0.05)，而入院GCS評分顯著低于預后良好組(P<0.05)。預后不良組心律失常、低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、顱內感染、電解質紊亂、應激性潰瘍、急性腎衰竭發生率均高于預后良好組(P<0.05)。見表1。

表1　開放性顱腦損傷預后的單因素分析±s)

2.3開放性顱腦損傷預后的多因素分析采用Logistic回歸分析方法，將單因素分析有統計學意義的11個相關變量進行多因素分析，發現FPG、入院GCS評分、心律失常、低血壓、瞳孔散大、對光反射消失、顱內感染、電解質紊亂、急性腎衰竭為開放性顱腦損傷預后的影響因素(P<0.05)，且均為危險因素(OR>1)。見表2。

表2　開放性顱腦損傷預后的多因素分析

3討論

顱腦損傷已逐漸成為腦外科中最為常見的一種急危重疾病，該創傷損傷部位為腦部，根據硬腦膜是否受損可分為閉合性和開放性顱腦損傷，其中開放性顱腦損傷因顱腦與外界直接或間接相通，一般病情較為嚴重、緊急，臨床表現可因受傷原因、方式不一而不同，大多數患者均可出現不同程度的昏迷、創口出血、局源性腦癥狀以及感染，病情多呈現嚴重、變化快、后遺癥多和死亡率高等特點。本研究提示該病患者顱骨損傷后常可引起腦部水腫癥狀〔6〕，臨床診治需加以關注。在開放性顱腦損傷的治療中，患者生命體征平穩后應及時(一般在創傷后8 h內)進行顱骨清創術，及時清除顱腦內碎骨、異物、污染物、壞死組織等，同時給予相應的止血措施，封閉開放性損傷，避免顱腦長期暴露于外界而引起顱壓改變、感染等并發癥。為保證手術后顱腦的清潔，清創過程中需做到嚴格無菌，且遵循由淺入深、由外到內的順序，做到嚴格仔細。因腦部血管豐富，在清除顱內異物、污染物時要密切觀察異物周邊情況，在明確周邊情況對顱腦無損傷的前提下拔出，拔出后進行觀察，必要時給予止血，一般對于較大的顱骨骨頭可適當保留，骨頭小碎片需盡量清除，但對于與顱內大血管相鄰近的碎片盡量保持不動避免發生大出血〔7〕。顱骨創口清理完畢后需進行硬腦膜和頭皮縫合，縫合需嚴密，避免二次創傷和繼發感染。本研究提示在顱骨清創中應依據患者情況給予及時有效的個性化治療。

開放性顱腦損傷預后受患者血糖水平、昏迷狀況、伴發疾患等的影響。其中血糖、電解質、急性腎衰竭與體內代謝紊亂密切相關，既往研究發現，高血糖在顱腦損傷患者中發生率在85%以上，高血糖與患者生存時間和術后并發癥的發生密切相關〔8〕。心律失常和低血壓可影響腦部血液供應，顱內壓升高，腦部缺血缺氧加重腦部損傷；瞳孔散大、對光反射消失提示患者出現一定程度的腦疝，此時需給予適當的降顱壓治療。此外，GCS評分是評價患者昏迷狀況指標，評分越低者昏迷程度越深，患者預后較差〔9〕。

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〔2015-10-22修回〕

(編輯袁左鳴/滕欣航)

〔中圖分類號〕R651.1

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)07-1665-03；

doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.07.059

基金項目：國家科技支撐計劃(No.2012BAI01B00)

1合肥工業大學控釋藥物研究所

第一作者：包改輝(1977-)，女，主管護師，主要從事神經外科病人護理方面的研究。