胎兒前腦無裂畸形的超聲圖像特征

王　銘　栗河舟

鄭州大學第三附屬醫院超聲科　鄭州　450052

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·論著·

胎兒前腦無裂畸形的超聲圖像特征

王銘栗河舟

鄭州大學第三附屬醫院超聲科鄭州450052

【摘要】目的探討產前超聲檢查對胎兒前腦無裂畸形(holoprosencephaly，HPE)的診斷價值。方法收集我院診斷胎兒前腦無裂畸形的超聲圖像并進行相關分析。結果36例HPE胎兒中，葉狀型8例，產前超聲表現為透明隔腔消失，側腦室前角融；半葉型6例，產前超聲表現為單一腦室，丘腦發生部分融合，部分腦中線消失；無葉型22例，產前超聲表現為單一腦室，丘腦相互融合，腦中線結構消失。36例HPE胎兒中合并單發或者多發畸形30例，其中24例顏面部畸形，9例心臟畸形，7例肢體異常，5例單臍動脈，5例腎臟異常，4例羊水過多，3例羊水過少，3例全身水腫，3例胃泡顯示不清，2例脊柱裂，2例臍帶囊腫。36例中12例行染色體核型分析檢查，檢查結果為13-三體3例，18-三體2例，染色體部分缺失1例，其余6例染色體核型正常。結論產前超聲檢查對胎兒前腦無裂畸形具有較高的診斷價值，能夠降低有嚴重缺陷的患兒的出生率，具有重要的臨床診斷意義。

【關鍵詞】產前超聲檢查；前腦無裂畸形；缺陷胎兒

【Key word】Prenatal ultrasonography; Holoprosencephaly; Defective fetus

前腦無裂畸形(holoprosencephaly，HPE)又名全前腦畸形，是一種臨床上比較罕見的疾病，發病率約為1/10 000。HPE由前腦分裂出現問題所致，主要表現為由前腦分裂不全所致的腦部結構異常以及由此引發的顏面部畸形[1]。本病預后較差，臨床上常通過早期診斷并及時進行人工流產，因此產前超聲診斷對預防HPE胎兒出生十分重要[2-3]。本文對近5 a來在我院診斷為前腦無裂畸形胎兒的超聲圖像進行回顧性分析，評價產前超聲在HPE中的診斷價值。

1資料及方法

1.1一般資料選取2010-05—2015-02本院產前超聲檢出的前腦無裂畸形胎兒36例，孕婦年齡22～43歲，平均(29.7±7.2)歲。接受超聲檢查的時間在15.6～35.4孕周，平均(22.8±5.8)周。36例中單胎妊娠35例，雙胎妊娠1例，雙胎中只有一個胎兒為HPE。

1.2儀器和方法使用彩色多普勒超聲診斷儀(GE Voluson，730、E8型)，頻率2～5 MHz。使用二維凸陣探頭(RAB2-5D)，頻率4～8.5 MHz。取胎兒條件以及胎兒心臟條件，孕婦取仰臥位，將探頭置于孕婦腹壁對宮內胎兒進行常規產前超聲檢查。檢查過程中如果發現顱內結構異常，則應引起注意，著重觀察腦中線、側腦室、透明隔、脈絡叢、丘腦、第三腦室、小腦、第四腦室等結構。此外，面部中線結構(如眼、鼻和唇等結構)以及腦和面部以外的結構器官也是重點需要觀察的部位。使用三維超聲對二維超聲檢查結構異常的部位進行進一步的復查。

2結果

經過引產證實，36例HPE胎兒中35例單胎妊娠，1例雙胎妊娠進行探查時孕周為18+5周，屬于雙絨毛膜囊雙羊膜囊雙胎，確診為HPE后在超聲的引導下進行減胎術，38孕周后產婦產出一個活男嬰和一個機化兒。產前超聲檢查結果：8例(22.2%)葉狀HPE，6例(16.7%)半葉HPE，22例(61.1%)無葉HPE。其中最早于15+6孕周檢出1例HPE，最晚于35+4孕周檢出1例HPE。

本研究中22例無葉型HPE的產前超聲圖像主要特點為：顱內結構混亂，顱腦前部可見一較大的原始腦室，新月狀，兩側丘腦發育不良且互相融合，透明隔腔、第三腦室、胼胝體和腦中線等結構不可見(圖1)。6例半葉型HPE產前超聲圖像的主要特點為：顱內部結構混亂，原始腦室單一且在后角才表現出分裂的跡象，丘腦部分融合，無法觀測到完整的腦中線、透明隔腔以及胼胝體(圖2)。8例葉狀型HPE產前超聲圖像的主要特點為：顱內各種結構層次清晰分明，能夠觀察到腦中線和完整的丘腦，兩側側腦室的后角對稱前角融合，透明隔腔以及胼胝體不可見(圖3)。

經產前超聲診斷，36例HPE胎兒中只有6例單發顱腦畸形，其余30例均至少伴隨發生1種其他部位的畸形(表1)。 顏面部畸形：24例(66.7%)HPE胎兒伴隨發生顏面部畸形，其中17例(70.8%)無葉HPE，4例(16.7%)半葉HPE，3例(12.5%)葉狀HPE。其中13例中央型唇腭裂(圖4)，10例無鼻，7例眼距過近，6例喙鼻(圖5)，5例面部扁平或者伴伸舌，5例獨眼畸形(圖5),3例眼缺如，3例下頜短小，2例鼻骨短小，2例耳異常，1例單一鼻孔(表1)。

心臟畸形：合并心臟畸形9例(25%)，經過仔細分辨，發現其中6例(伴永存動脈干3例，伴大動脈異常1例，伴右位心2例)室間隔缺損，1例左心室發育不良，3例永存動脈干，3例(主動脈弓縮窄1例，伴室間隔缺損2例)心內膜墊缺損，2例右位心，1例右室雙出口，1例大動脈異常。腎臟異常：合并腎臟異常5例(13.9%)，4例腎臟增大，實質回聲增強，其中1例雙側多囊性發育不良腎；2例伴右腎雙腎盂和右腎積水。肢體異常：合并肢體異常7例(19.4%)，其中雙手姿勢異常5例(2例呈垂腕狀，2例重疊指，1例姿勢固定呈爪形)，2例多指(趾)。HPE合并其他畸形：其中5例單臍動脈，4例羊水過多，3例羊水過少，3例胃泡顯示不清，3例全身水腫，2例脊柱裂，2例臍帶囊腫(表1和表2)。抽取胎兒臍血/羊水或采集絨毛膜進行染色體檢查，檢查發現，12例胎兒中染色體核型異常者和染色體核型正常者數量相等，均為6例。其中染色體異常者包括3例13-三體，2例18-三體和1例染色體部分缺失。

表1　36例HPE胎兒畸形類型的超聲結果　(n)

3討論

HPE是臨床上一種罕見且一旦發生預后較差的中樞神經系統畸形。前腦是胎兒胚胎時期距離顏面部最近的腦泡，在脊索前間質深入前腦和口腔頂部的誘導下，最終會發育成大腦半球和間腦結構。此外，面部中線結構(前額、眶間結構、鼻以及上唇)的發育和脊索前間質組織也有著重要的聯系[4]。因此，如果脊索前間質的發育過程受到干擾而導致前腦的分裂出現問題，勢必會影響腦和面部各器官的發育。目前，關于HPE的發病原因尚不明確，有學者懷疑其可能與遺傳因素和環境因素等密切相關[5-7]。

研究指出[8]，HPE的產前超聲檢出率達86%，最早可在胎兒9+2孕周經陰道產前超聲檢出，胎兒12+2孕周時可經腹部產前超聲檢出[9-10]。本組中HPE最早在胎兒15+6孕周時檢出。根據前腦分裂程度的不同，HPE表現為無葉型、半葉型、葉狀型和端腦融合畸形四種。無葉型HPE的超聲圖像特點為腦室單一，左右丘腦發育不良(相互融合)，透明隔腔、大腦鐮、胼胝體等結構消失。由于大腦半球皮質的發育也受到影響，腦室系統部分處于腦組織外而導致背側囊腫，再加上脊索前中胚葉發育不良，最終導致面部畸形的發生。伴隨無葉型HPE發生的顏面部畸形也最為嚴重，往往出現眼距過窄、獨眼、喙鼻等畸形，一般在胚胎早期即可被超聲檢出。本研究中的22例無葉型HPE胎兒中發生有顏面部畸形17例，其中5例獨眼畸形，1例單一鼻孔，6例喙鼻(4例伴獨眼畸形、3例伴眼缺如)僅出現在這種類型中。4例無葉HPE伴隨顏面部畸形在18孕周前即檢出(1例15+6孕周，2例16+2孕周，1例17+2孕周)。半葉型HPE超聲圖像特點為腦室單一且在后角才分裂，丘腦部分發生融合，只能觀察到部分腦中線，通常出現顏面部畸形。本研究中的6例半葉HPE中，5例出現顏面部畸形(5/6)，主要包括4例中央型唇腭裂并伴鼻缺如(1例還伴有眼距過近)和1例單純眼距過近。葉狀型HPE是癥狀最輕的類型，超聲圖像特點為透明隔腔消失，側腦室僅在前角處有融合，大腦半球基本上分開(可見部分腦中線)，可能出現體部及后角擴張，胼胝體發育情況各異，一般無顏面部畸形。由于癥狀較輕，產前超聲診斷不易發現，易漏診，若超聲未發現透明隔腔，在排除透明隔腔發育不良的情況下，應考慮本病。據國外文獻研究，當超聲圖像中顯示第三腦室內出現異常的“穹窿樣融合塊”時，應考慮葉狀型HPE[11]。端腦融合畸形HPE超聲圖像特點為大腦半球未分開(不可見腦中線)，胼胝體發育不良。若中孕早期不能探測到顱內雙側脈絡叢(即蝴蝶征)，則需懷疑HPE的發生[12]。

HPE往往會導致一系列的顏面部畸形，包括獨眼畸形、眼距過近、喙鼻、單一鼻孔、正中唇腭裂等。本研究24例出現包含上述一種或上的顏面部畸形。研究表明，前腦病態發育的嚴重程度和面部畸形程度呈正相關[13]。本研究中較嚴重的顏面部畸形(如獨眼畸形、喙鼻等)僅出現在無葉型HPE中。中央唇腭裂通常出現在無葉或半葉型HPE中，大多表現為腭裂伴切牙骨、篩骨、鼻中隔等部分缺失。本研究出現中央唇腭裂13例，分別分布在三種類型的HPE中(8例無葉型，4例半葉型，1例葉狀型)。葉狀型HPE癥狀較輕，所以往往其伴隨的面部畸形不嚴重。本研究中的8例葉狀HPE中只出現1例中央唇腭裂合并外鼻缺如和1例面部扁平。眼畸形是顏面部畸形的常見類型，眼距過近屬于眼畸形中較輕的癥狀，嚴重者則形成獨眼畸形，眼眶乃至眼球融合為一個。本組獨眼畸形的發生率為13.9%(5/36)，與文獻報道的HPE獨眼畸形發生率(10%～20%)一致。單一鼻孔畸形、喙鼻畸形、鼻缺如和鼻骨短小是鼻畸形的主要表現。鼻子扁平甚至不發育導致只有一個鼻孔只有即為單一鼻孔，若超聲檢出單一鼻孔應懷疑HPE；喙鼻畸形多表現為鼻異位，而且通常伴隨發生嚴重的獨眼畸形。本研究中共出現6例喙鼻畸形，全部伴隨不同程度的眼畸形，甚至出現2例眼缺如；4種類型的HPE中均出現鼻缺如畸形的胎兒，但其中的2例鼻骨短小并未出現在葉狀型HPE中。進行產前超聲檢查時，應同時注意觀察胎兒的顱腦結構和顏面部，兩者互為線索，任何一個部位出現異常均應認真檢查各個器官系統，有助于HPE的檢出，減少漏診誤診。HPE胎兒顱腦和面部結構以外的畸形也應該引起注意。據報道，HPE胎兒中出現非面部畸形的幾率為67%，且多表現為復雜型的先天性心臟病，本研究主要表現為心內膜墊和室間隔缺損、大動脈異常、左心發育不良綜合征等。因此，應針對HPE胎兒進行心內結構的細致篩查。此外，還有消化系統畸形、泌尿系統畸形、骨骼系統畸形(多為雙手姿勢異常或多指/趾)以及胎兒其他附屬結構異常等，故HPE胎兒各器官系統都需要認真檢查。

基因突變在HPE的發生中起著重要的作用[14]。研究顯示，13號染色體與HPE的發生有著密切聯系，且70%的13-三體患兒出現HPE[15]。此外，18-三體和15-三體也會導致HPE的發生。本研究中，染色體核型異常者達到了一半(6/12)，其中有3例13-三體和2例18-三體，染色體結構異常1例。本研究中染色體核型異常的胎兒全部伴隨有顏面部的畸形。

綜上，前腦無裂畸形屬于胎兒畸形比較嚴重的情況，出生存活率極低。應該向孕婦普及相關知識，早發現早診斷，及時指導孕婦終止妊娠，以減少缺陷兒的出生。產前超聲檢查作為胎兒HPE檢測的主要手段，能清晰的顯示四種類型HPE的病理改變及并發畸形，有助于優生優育和提高圍產兒的存活率和生存質量。

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(收稿2015-08-04)

The features of ultrasonic imaging in fetal holoprosencephaly

WangMing,LiHezhou

DepartmentofUltrasound,theThirdAffiliatedHospitalofZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052,China

【Abstract】Objective To investigate diagnostic value of prenatal ultrasound examination in fetal holoprosencephaly (HPE). Methods We collected ultrasonic imaging data from fetal HPE in our hospital to conduct relative analysis. Results Of the 36 fetuses with HPE, there were 8 cases diagnosed as lobar-type HPE that the cavity of septum pellucidum disappeared and the anterior horn of lateral ventricle fused shown by ultrasonic imaging, 6 cases as semilobar-type HPE identified with the sign of single ventricle, fusion of partial thalamus and vanishing of sectional brain midline, and 22 cases as alobar-type HPE that only one ventricle existed, thalamus completely fused and the brain midline drastically disappeared. 30 cases concomitant with single or multiple malformations revealed by the imaging data of 36 fetuses, 24 cases were accompanied with facial dysmorphisms, 9 with cardiovascular malformations, 7 with limbs abnormality, 5 with single umbilical artery, 5 with kidney malformations, 4 with polyhydramnios, 3 with oligohydramnios, 3 with subcutaneous edema, 3 with absence of stomach, 2 with spina bifida, 2 with umbilical cord cyst. Additional, the results of karyotype analysis in 12 cases showed that 3 cases were 13-trisomy, 2 cases 18-trisomy, 1 partial deletion of chromosome and 6 normal.Conclusion Prenatal ultrasound exerts significant clinical effect on HPE resulting from its higher diagnostic value and effective reduction of the birth rate of defective fetus.

【中圖分類號】R714.53

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0001-03

基金項目：河南省教育廳科學技術研究重點項目資助計劃(編號：14A320025)