膝關節周圍皮神經與關節置換術后疼痛關系的解剖研究

曾永吉

重慶市北部新區第一人民醫院　重慶　401121

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膝關節周圍皮神經與關節置換術后疼痛關系的解剖研究

曾永吉

重慶市北部新區第一人民醫院重慶401121

【摘要】目的探討膝關節周圍皮神經變化，并分析其與關節置換術后疼痛的相關性。方法選取4具成年防腐尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對象，并經磁共振掃描，明確其各個神經支和皮神經走行的相關關系，更好觀察立體狀況。結果膝關節周圍顯示4支皮神經，即股內側皮神經、隱神經的髕下支、股中間皮神經和隱神經的主支。且神經位置淺表，直徑細小，局部觀察困難。經磁共振三維重建能夠清晰觀察神經的走行，便于臨床觀察。結論臨床通過對膝關節周圍皮神經解剖觀察，可以更好明確膝關節置換術后引起的疼痛神經，為臨床指導實施關節置換術以減輕患者疼痛提供可靠的參考依據。

【關鍵詞】關節置換術；膝關節；皮神經；疼痛；解剖

膝關節置換術屬于骨科常見手術方式，臨床應用前景也較廣泛，具有較好的效果。而術后疼痛是其常見并發癥，發病率較高[1-2]。主要是由于手術操作過程中對疼痛神經的損傷，導致術后皮神經形成神經瘤，引發疼痛[3]。臨床膝關節置換術后疼痛的原因較多，且受到各方面影響，如何更好的控制或者緩解患者術后疼痛在臨床具有重要臨床意義。手術治療中的去神經化可有效治療膝關節置換術后疼痛，提高患者生活質量，國內對這一研究相對較少。本研究觀察膝關節周圍皮神經解剖，旨在為膝關節疼痛后的治療提供臨床依據，具體分析如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取4具成年防腐的尸體和4具成年新鮮尸體作為解剖對象，成年防腐的尸體共8個下肢，成年新鮮的尸體共4個下肢，均由解剖教研室所提供。

1.2方法

1.2.1神經解剖方法：選取顯微外科器械，并在顯微鏡下6倍觀察，采取正位固定，取髕骨正中位，需要去除皮膚，并詳細去除其皮下脂肪組織，全面探查神經分支和支走形態。探查兩側和腘窩的神經分支，并依次分離其股內側皮神經和隱神經以及股中間皮神經與股外側皮神經等，詳細探查各個神經支的走行和周圍組織所對應關系。

1.2.2磁共振掃描方法：選取西門子Trio Tim 3.0磁共振掃描儀，TR：10 790.0，SP：R 24.7，TE：74.0，FOV：180.0×180.0，矩陣307×384。選擇直徑1.0 mm的神經分支置入空心塑料軟管中，并注入水代替皮神經顯影，密封處理，嚴格按神經走行進行固定處理。然后，進行磁共振掃描，包括薄層掃描和三維重建。最后，將采集的圖像進行三維重建，并采取偽彩優化圖像。

2結果

2.1尸解剖周圍皮神經觀察膝關節內側皮神經主要顯示為股內側皮神經終端與分支，走行縫匠肌標準和縫匠肌深部(見圖1)。在縫匠肌中下1/3位置淺出，并在股骨內上踝位置分為兩個支行向髕下繞行，且緊貼其髕骨下極，加入髕下的神經叢，在髕骨中外2/3位置終止。此次的標本顯示，2例股內側皮神經終末支且由髕骨下極后，并折返髕骨外側，在平股骨外上踝平面終止(見圖2)。

隱神經走行收肌管內部，且分為髕下支與主支，主支在其股骨內上踝下4.0 cm位置穿出，且伴有大隱靜脈繼續向遠端走行，支配足內側的淺感覺。部分顯示分支，且向下走行，支配髕骨下區域皮膚(見圖1)。髕下支在股骨內上踝3.0 cm或平股骨內踝穿出，且向下走行，并出現2支或者多個分支，支配膝關節內側和髕骨下極部分外側皮膚的淺感覺(見圖2)。隱神經髕下肢在距離股骨內上踝的6.0 cm位置穿出縫匠肌并向下走行，支配小腿外側的皮膚(見圖3)。

股中間皮神經分內側支與外側支，且在股骨中上的1/3位置，其內側支穿出其闊筋膜，在其外側支常常先穿出縫匠肌后穿出闊筋膜到淺筋膜位置。然后，繼續向下走行，且達到髕骨的表面位置，且支配髕骨表面的皮膚感覺。部分股中間皮神經穿出縫匠肌后在距離髕骨上的3.0～5.0 cm位置終止。

膝關節后方其坐骨神經主要定位在脛神經與腓總神經的交叉位置，并且由脛神經引發分支，并且向下走行，穿入到膝關節囊，支配其膝關節外側的支持帶。且在此分支下的6.0 cm位置引發另一分支，且向下走行，穿入其膝關節囊，并且支配膝內側的支持帶(見圖4)。

2.2三維重建觀察通過磁共振掃描與三維重建觀察，磁共振可以清晰觀察膝關節周圍皮神經的走行，更清晰觀察各個分支與膝關節周圍骨性標志。見圖5。

圖5　A為股內側皮神經；B為隱神經的髕下支；

3討論

膝關節置換術是臨床中常見的手術方式，臨床具有較高的應用價值，術后肢體疼痛是常見的并發癥，臨床常采取外科手術治療頑固性疼痛。臨床常采用膝關節前側手術入路，從而減少對周圍神經的損傷，但這種操作很容易引起對膝關節周圍神經瘤或者遠端神經營養不良而引起膝關節的周圍疼痛[4-5]。臨床研究顯示[6-7]，膝關節置換手術中，膝關節周圍皮神經損傷是避免不了的，且如何更好、更快地完成手術成為醫師們關注的重點。臨床采取皮神經切斷很容易引起疼痛。臨床研究顯示，對于關節置換術患者實施去神經化治療，其術后疼痛程度較手術前有明顯的降低，且膝關節的活動度也較治療前有明顯的提高，并提高其臨床療效。因此有學者提出，了解患者膝關節周圍皮神經的變化，可以更好地實施手術，并減輕術后疼痛。臨床研究顯示[8-9]，膝關節手術的疼痛原因也較多，無論何種原因采取神經化治療均可緩解患者的疼痛。因此，加強患者膝關節周圍皮神經的觀察，弄清其神經的走向，更好地指導術者進行手術，減輕疼痛。

本研究顯示，對膝關節周圍皮神經進行解剖觀察，并詳細分析周圍皮神經的分布狀況，明確不同神經的走行狀況，更便于以后手術的實施。解剖顯示，膝關節周圍顯示4個支皮神經，主要為股內側皮神經、隱神經的髕下支、股中間皮神經和隱神經的主支。傳統解剖觀察顯示其神經位置淺表，直徑細小，局部觀察也比較困難。臨床采取核磁共振對相關神經進行三維重建，從而更清晰地觀察膝關節周圍的各個神經分支分布狀況，且全面明確病變的神經分支，從而更好地進行手術。相關研究[10]也顯示，膝關節周圍皮神經與疼痛控制的區域有緊密聯系，進一步說明臨床中加強膝關節周圍皮神經的解剖觀察，可以明確神經的走行，臨床實施關節置換術時更好的控制，避免損傷，減輕術后疼痛[11]。

綜上所述，加強對膝關節的周圍皮神經解剖觀察，可以更好地明確膝關節置換術后引起的疼痛神經。同時，為臨床指導患者實施關節置換術而減輕疼痛提供可靠的參考依據。

4參考文獻

[1] 黃濤，薛剛，趙琳，等.高齡患者全髖關節置換術圍手術期并發癥防治對策[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12(19):67-67.

[2]黃國欽.全膝關節置換術后膝關節疼痛原因綜合分析[D].廣東:廣州中醫藥大學，2014.

[3]程興旺，張峽.髖膝關節置換術后假體周圍持續性疼痛[J].中華關節外科雜志(電子版)，2014，12(5):673-676.

[4]寧宇，崔冰，張計超.全膝關節置換術后疼痛的影響因素研究[J].河北醫藥，2013，35(10):1 510-1 511.

[5]余正紅，蔡胥，趙衛東，等.膝關節神經分布的解剖學研究及其臨床意義[J].中國臨床解剖學雜志，2008，26(1):11-16.

[6]Rai AK，Singh S，Kumaraswamy V，et al.Bicentric bipolar hip prosthesis: A radiological study of movement at the interprosthetic joint[J].Indian J Orthop，2011，45(6):508-513.

[7]Memtsoudis SG，Sun X，Chiu YL，et al. Utilization of critical care services among patients undergoing total hip and knee arthroplasty: epidemiology and risk factors[J].Anesthesiology，2012，117(1):107-116.

[8]夏中玉，蔣濤，鄭沖，等.髕骨軟骨退變與全膝關節置換術后膝前痛關系的研究進展[J].中國誤診學雜志，2012，12(11):2 532-2 533.

[9]Jain S，Wasnik S，Mittal A，et al.Outcome of subvastus approach in elderly nonobese patients undergoing bilateral simultaneous total knee arthroplasty: A randomized controlled study[J].Indian J Orthop，2013，47(1):45-49.

[10]陳士文，路屹，陳傳好，等.兔膝關節解剖學特點及在動物模型的意義[J].中國臨床解剖學雜志，2012，30(1):100-102.

[11]夏江，俞光榮，周家鈐，等.經后外側入路治療脛骨平臺后外側骨折的解剖學研究及應用[J].中國臨床解剖學雜志，2010，28(4):369-374.

(收稿2015-04-12)

【中圖分類號】R687.4

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)04-0040-03