嚴重增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后視功能評價

蔡　玲，崔建怡

作者單位：(121000)中國遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院眼科

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·臨床論著·

嚴重增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后視功能評價

蔡玲，崔建怡

作者單位：(121000)中國遼寧省錦州市，遼寧醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院眼科

Visual function assessment after vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy

Ling Cai, Jian-Yi Cui

Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China

Correspondence to:Jian-Yi Cui. Department of Ophthalmology, the Third Affiliated Hospital of Liaoning Medical College, Jinzhou 121000, Liaoning Province, China. jzscjy@163.com

Received：2015-01-15Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM: To assess the visual function prognosis after vitrectomy for patients with proliferative diabetic retinopathy (PDR) at stage Ⅵ and the impacting factors and to evaluate visual function using multifocal electroretinogram (mfERG).

?METHODS: One hundred and thirteen cases (130 eyes) with PDR at stage VI treated with standard vitreoretinal surgery were retrospectively analyzed. According to the OCT examination before surgeries and ocular fundus during surgeries, the reviewed cases were divided into two groups: patients with traction retinal detachment and maculopathy (99 cases with 113 eyes) and without maculopathy (14 cases with 17 eyes). Eyes underwent OCT and mfERG examination. Visual acuity preoperative and postoperative, mfERGP1 wave amplitudes, morphology features of macular,complications and prognoses were analyzed.

?RESULTS: The rate of improved visual acuity postoperatively was 63.1% (82/130). The vision was 0.05 or better in 19 eyes (14.6%) preoperatively, and in 61 eyes (46.9%) postoperatively, in which the vision of 56 eyes were >0.1. In patients without maculopathy, the rate of visual improvements were 88.2% and there were 94.1% with the vision >0.1, which were both better than patients with significant maculopathy group(59.3% and 35.4%), and the differences were significant (P<0.05).The amplitude densities of P1 wave in the 6 rings were markedly increased after vitrectomy, and they turned to be better with time (P<0.05).The amplitude densities of P1 wave in rings(1+2)of eyes without maculopathy were higher than eyes with maculopathy(P<0.05).

?CONCLUSION: The visual function of eyes with PDR at stage VI is improved after vitrectomy. The amplitude densities of P1 wave in the 6 rings increase markedly after vitrectomy, and they turn to be better with time. The improvement of visual function in severe PDR without maculopathy group is better than that in severe PDR with maculopathy group after vitrectomy.

KEYWORDS:?severe proliferative diabetic retinopathy；vitrectomy；multifocal electroretinogram；visual function；maculopathy

Citation:Cai L, Cui JY.Visual function assessment after vitrectomy for severe proliferative diabetic retinopathy.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):633-637

摘要

關鍵詞：嚴重增殖性糖尿病視網膜病變；玻璃體手術；多焦視網膜電圖；視功能；黃斑病變

引用：蔡玲，崔建怡.嚴重增殖性糖尿病視網膜病變玻璃體切除術后視功能評價.國際眼科雜志2016;16(4):633-637

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy，DR)是糖尿病最常見的微血管并發(fā)癥，嚴重影響患者的視功能和生存質量，晚期可導致不可逆性盲，是糖尿病患者主要的致盲原因之一[1]，我國約有25%糖尿病患者發(fā)生DR，約5%糖尿病患者發(fā)生增殖性糖尿病視網膜病變[2](proliferative diabetic retinopathy，PDR)。玻璃體切割術是目前治療PDR的唯一有效方法。我們收集2011-09/2015-09在我院眼底病科行玻璃體手術治療的113例130眼嚴重PDR(PDRⅥ期)患者的臨床資料，并進行跟蹤隨訪，對手術前后最佳矯正視力、手術并發(fā)癥及預后等進行分析，行光學相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)及多焦視網膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)檢查，對OCT形態(tài)學改變、mfERG P1波反應密度進行分析。

1對象和方法

1.1對象本研究收集2011-09/2014-09在我院眼底病科行玻璃體切割手術治療的PDR Ⅵ期患者113例130眼的臨床資料。根據術前眼底檢查、輔助檢查及術中所見，明確所有患眼均為PDR Ⅵ期，分期標準按照1984年我國眼底病學組制訂的DR臨床分期標準。患者113例130眼中：1型糖尿病患者5例6眼，2型糖尿病108例124眼；男58例67眼,女55例63眼；年齡21～75(平均52.78±10.51)歲；發(fā)現糖尿病病史6mo～22a，平均11.10±6.52a。所有患者中，人工晶狀體眼5眼，術前行視網膜光凝42眼，合并不同程度玻璃體積血98眼，合并視網膜裂孔63眼，合并視網膜分支靜脈阻塞27眼，合并視神經萎縮2眼，合并房角新生血管3眼，其中1眼為新生血管性青光眼行濾過手術后。將所有患者分為嚴重PDR合并黃斑病變組及未合并黃斑病變組兩組。黃斑病變包括：黃斑水腫、黃斑前膜、黃斑牽拉、黃斑脫離、黃斑裂孔、黃斑出血和黃斑異位。合并黃斑病變組113眼(其中黃斑水腫45眼，黃斑前膜27眼，黃斑牽拉32眼，黃斑脫離28眼，黃斑裂孔3眼，黃斑出血3眼，黃斑異位2眼；多以兩種及兩種以上形態(tài)出現，如黃斑前膜常合并黃斑牽拉、水腫，或黃斑脫離、裂孔，黃斑牽拉合并黃斑水腫或脫離等)，未合并黃斑病變組17眼(不同程度玻璃體積血伴周邊部牽拉性視網膜脫離，8眼合并視網膜裂孔)。

1.2方法

1.2.1手術方法所有手術均由我院熟練完成玻璃體切割手術的同一醫(yī)生完成。行20G、23G及25G全玻璃體切除術。術中晶狀體混濁影響手術視野時，聯合白內障超聲乳化術或經后路晶狀體切除術。術前及術中均未行抗VEGF藥物眼內注射。本組患者130眼中，19眼行晶狀體切除術，其中14眼植入人工晶狀體；醫(yī)源性裂孔8眼，均于剝除后極部緊密粘連的增殖膜時發(fā)生；109眼給予眼內激光光凝，占83.8%；眼硅油填充83眼，占63.8%；26眼由濃度為14%～20%的C3F8填充，占20.0%；21眼灌注液填充，占16.2%。術后給予常規(guī)預防感染治療，術眼滴用抗生素眼液和糖皮質激素眼液，未行晶狀體手術者給予阿托品點眼，對于硅油及氣體填充者，術后保持俯臥位，監(jiān)測眼壓，眼壓升高即給予對癥處理。

表1　患者手術前后視力比較　　　　眼

1.2.2手術前后檢查患者手術后隨訪3～12mo，均于手術前及手術后隨訪時行常規(guī)眼科檢查，包括最佳矯正視力、眼壓、裂隙燈、裂隙燈前置鏡檢查、房角鏡檢查前房角是否有新生血管及B超，術前和術后2、6mo行OCT及mfERG檢查。

1.2.3視力改善標準(1)改善：術后較術前視力提高2行以上；(2)無明顯變化：術后較術前視力提高或降低1行之內；(3)下降：術后較術前視力降低2行以上；(4)對于術前視力為手動的患者，術后視力達到1m指數以上為視力改善，降低至光感/無光感為視力下降，其余為無明顯變化。

2結果

2.1手術前后視力比較本組患者130眼，術前視力≤0.05者111眼(85.4%)，視力>0.05者19眼(14.6%)；術后視力達到0.05以上者70眼(53.8%)，其中視力≥0.1者56眼(43.1%)。患者玻璃體切割術后視力改善82眼(63.1%)，不變36眼(27.7%)，降低12眼(9.2%)，結果見表1。本組患者術后隨訪視力無光感6眼，其中1眼于術后1mo發(fā)生玻璃體出血，病情發(fā)展，最后隨訪時視力為無光感，眼球萎縮，B超回報玻璃體積血，牽拉視網膜脫離；1眼術后發(fā)生持續(xù)的前房積血，給予2次前房沖洗后發(fā)現后房暗紅色血液，脈絡膜上腔出血，繼發(fā)青光眼，持續(xù)應用降眼壓藥物無效，最終失明；1眼因復發(fā)性視網膜脫離最終導致視力喪失，該患者于術后6mo復查時發(fā)現因原有視網膜裂孔擴大，視網膜全脫離；3眼因術后繼發(fā)新生血管性青光眼視力喪失。

2.2術前黃斑病變情況與術后視力改善的關系嚴重PDR合并黃斑病變組術后視力改善率59.3%(67/113)，視力≥0.1者占35.4%(40/113)；未合并黃斑病變組術后視力改善率88.2%(15/17)，視力≥0.1者占94.1%(16/17)。經χ2檢驗比較，兩組患者的術后視力改善率差異有統計學意義(χ2=5.315，P<0.05)，未合并黃斑病變組術后視力改善率高；兩組患者術后視力≥0.1者所占比例差異有統計學意義(χ2=20.78，P<0.01)，未合并黃斑病變組術后視力≥0.1者所占比例高(表2)。

表2術前黃斑病變情況與術后視力改善關系

眼(%)

圖1術前，視盤前大量灰白色增殖膜牽拉后極部視網膜隆起(左) 。

圖2術后，剝除增殖膜，顳上方血管弓處增島狀殘留，硅油填充，視網膜復位(左)。

2.3視網膜復位率手術次數1～4次，平均進行1.4次(包括取硅油)；130眼中經一次手術視網膜解剖復位108眼(83.1%)；經二次手術后11眼(8.5%)視網膜復位，3次手術復位者2眼；4次手術復位者2眼。至隨訪結束時，7眼視網膜未復位，1眼因術后復發(fā)性玻璃體出血，牽拉視網膜脫離；6眼硅油填充，局限性視網膜脫離；3眼為嚴重的增殖性玻璃體視網膜病變；2眼出現新的視網膜裂孔，1眼原有的裂孔擴大。視網膜復位率達94.6%(圖1～2)。

2.4 OCT檢查結果術前合并黃斑病變組113眼，其中黃斑水腫45眼，玻璃體手術后42眼黃斑區(qū)形態(tài)恢復正常；黃斑前膜27眼，玻璃體手術剝除增殖的黃斑前膜，25眼黃斑區(qū)形態(tài)恢復正常；黃斑牽拉32眼，玻璃體手術解除牽拉后黃斑區(qū)恢復正常形態(tài)；黃斑脫離28眼，玻璃體手術后26眼黃斑區(qū)形態(tài)均恢復正常，2眼存在黃斑水腫；黃斑裂孔3眼，玻璃體手術后2眼裂孔Ⅰ期閉合，1眼Ⅱ期閉合；黃斑出血3眼，當出血吸收后，黃斑結構恢復正常；黃斑異位2眼，手術后切除增殖膜，解除牽拉，黃斑區(qū)視網膜回復到正常解剖位置(圖3～6)。

圖3黃斑囊樣水腫。

圖4黃斑前膜。

圖5黃斑前膜伴黃斑牽拉。

圖6黃斑脫離。

表3手術前后不同時間各環(huán)P1波反應密度比較

，μV/deg2)

2.5 mfERG結果

圖7術前mfERG。圖8術后2mo復查時mfERG。圖9術后6mo復查時mfERG。

2.5.1手術前后不同時間mfERG P1波反應密度比較合并黃斑病變組于術前和術后2、6mo行mfERG檢查，未合并黃斑病變組于術后6mo時行mfERG檢查。因為黃斑病變區(qū)中心凹的低反應較難測量，同時為了重點觀察中心凹及中心凹旁黃斑區(qū)的總和反應，我們將第1環(huán)與第2環(huán)的7個點合為1個區(qū)域，觀察相當于中心約5°范圍內的視網膜功能變化，同時觀察3環(huán)、4環(huán)、5環(huán)共后極部20°范圍內的視網膜功能變化(表3)。各環(huán)P1波反應密度術后2mo較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；各環(huán)P1波反應密度術后6mo較術前增加，差異有統計學意義(P<0.05)；各環(huán)P1波反應密度術后6mo較術后2mo增加，差異有統計學意義(P<0.05)，玻璃體切割術后黃斑區(qū)及后極部視網膜功能改善，且隨時間延長改善程度提高。

2.5.2術前黃斑病變情況與術后mfERG P1波反應密度的關系術后6mo時未合并黃斑病變組mfERG(1+2環(huán))P1波反應密度為80.07±20.59μV/deg2，高于合并黃斑病變組的60.18±22.0μV/deg2，差異有統計學意義(P<0.05)，未合并黃斑病變組術后黃斑區(qū)視網膜功能恢復優(yōu)于合并黃斑病變組(圖7～9)。

3討論

嚴重PDR(PDR Ⅵ期)是DR的終末階段，玻璃體切割術是目前治療PDR的唯一有效方法。國內外文獻報道手術后視力改善率約53.8%～83.9%，達到0.1以上者為25%～56%[2-4]。玻璃體手術可以清除玻璃體腔積血，使屈光間質透明；在屈光間質透明后對缺血的視網膜進行有效的光凝；切除牽拉視網膜的纖維增殖條索，解除新生血管膜及玻璃體后皮質對視網膜的收縮和牽拉，也同時切除了作為新生血管繼續(xù)增殖的支架——玻璃體皮質，封閉視網膜裂孔，聯合眼內填充使脫離的視網膜復位；減輕晚期玻璃體內升高的氧自由基的氧化損傷[5]。因此玻璃體切除術后可以改善患者視功能。

mfERG可以客觀地、直觀地、精確地反映各局部視網膜功能，尤其是黃斑區(qū)的局部功能[5]。本研究結果顯示：嚴重PDR患者玻璃體手術后mfERG各環(huán)P1波反應密度增加，并隨著時間延長，改善更加明顯(P<0.05)。對于P1波反應密度隨著時間延長改善更加明顯，我們考慮以下幾點原因：(1)術后2mo時部分患者視網膜未完全復位，部分存在彌漫性視網膜水腫或黃斑囊樣水腫，影響mfERG P1波反應密度，術后6mo時視網膜完全復位，隨著解剖復位，mfERG P1波反應密度增加；(2)后極部玻璃體皮質的切割可能引起視網膜震蕩，導致一過性視網膜功能損傷，需要一定的時間修復；(3)術后2mo時硅油未取出，硅油置換玻璃體后，因其具有一定的絕緣作用，導致mERG振幅低于硅油取出術后；(4)視網膜功能改善是一個漸進的過程，隨時間延長改善更明顯。

國內外文獻報道大部分患者玻璃體手術后視力改善[6-7]，但仍有部分患者術后視力喪失。DR患者術后視力光感/無光感的危險因素包括：嚴重的黃斑病變、術前虹膜紅變、視神經萎縮、廣泛的視網膜血管閉塞、缺血性視神經病變及手術相關并發(fā)癥。手術相關并發(fā)癥包括術后玻璃體出血、視網膜再脫離、新生血管性青光眼、長期持續(xù)的高眼壓、視網膜中央動脈阻塞、葡萄膜反應及并發(fā)性白內障等[8-10]。提高手術技巧，正確的術中處理，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，降低術后視力喪失的風險：(1)術中妥善處理纖維血管膜殘端、有效止血對于預防玻璃體出血有重要的作用，惰性氣體或硅油填充也對視網膜血管有一定的壓迫止血作用，另外，完全、有效的視網膜光凝可以直接封閉新生血管或促使新生血管萎縮，減少再出血的機會；(2)在視網膜解剖復位的基礎上，應同時進行足量視網膜光凝，盡可能保留晶狀體或晶狀體后囊，以防止新生血管的產生及因而繼發(fā)的新生血管性青光眼。

總之，本研究表明嚴重PDR(PDR Ⅵ期)患者玻璃體手術后視力改善，mfERG一階反應的后極部各環(huán)P1波反應密度增加，且隨時間延長，改善更加明顯，玻璃體手術是治療嚴重PDR的有效方法。嚴重PDR未合并黃斑病變組術后視功能改善優(yōu)于合并黃斑病變組，黃斑病變是影響視功能預后的重要因素。術后視功能降低與手術并發(fā)癥相關，提高手術技巧，正確的術中處理，可減少手術并發(fā)癥的發(fā)生，降低術后視力喪失的風險。

本研究還存在一定的不足，樣本量小，mfERG的隨訪時間短、間隔長，不能很全面系統地反映出嚴重PDR玻璃體手術后mfERG的動態(tài)變化趨勢。因此，應當進一步研究，擴大樣本量，增加隨訪次數，延長隨訪時間，更加全面地檢測嚴重PDR玻璃體手術后mfERG的改變，并以此評價視網膜功能的改變。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.11

收稿日期：2015-01-15 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：崔建怡，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網膜疾病.jzscjy@163.com

作者簡介：蔡玲，碩士，醫(yī)師，研究方向：玻璃體視網膜疾病。

目的：探討玻璃體切除術治療嚴重增殖性糖尿病視網膜病變(proliferative diabetic retinopathy，PDR)Ⅵ期患者術后視功能的改善情況及影響視功能預后的因素，并用多焦視網膜電圖(multifocal electroretinography，mfERG)評價視功能的改變。

方法：回顧性分析PDR Ⅵ期患者113例130眼經標準的玻璃體視網膜手術治療后的臨床資料，并根據術前OCT檢查及術中所見，分為牽拉性視網膜脫離合并顯著黃斑病變組(99例113眼)及未合并黃斑病變組(14例17眼)兩組。行OCT及mfERG檢查，對手術前后視力、mfERG P1波振幅密度、OCT形態(tài)學改變、手術并發(fā)癥及預后等進行重點分析。

結果：術后視力改善率63.1%(82/130)，視力在0.05以上者從術前19眼(14.6%)提高到術后61眼(46.9%)，其中56眼視力>0.1。牽拉性視網膜脫離未合并黃斑病變組術后視力改善率(88.2%)及術后視力>0.1所占比例(94.1%)均高于合并顯著黃斑病變組(59.3%和35.4%)，差異有統計學意義(P<0.05)。術后mfERG各環(huán)P1波反應密度較術前增加，并隨著時間延長，改善更加明顯(P<0.05)，牽拉性視網膜脫離未合并黃斑病變組術后mfERG(1+2)環(huán)P1波反應密度高于合并顯著黃斑病變組(P<0.05)。

結論：PDRⅥ期患者玻璃體切除術后視功能改善；mfERG一階反應的后極部各環(huán)P1波反應密度增加，且隨時間延長，改善更加明顯；未合并黃斑病變組術后視功能改善優(yōu)于合并顯著黃斑病變組。