西藏地區藏族白內障患者兩種手術方式的對比

土登群培，唐先玲，珍　吉，王麗媛，冷　非，次旦央吉，劉　平

作者單位：1(150081)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學；2(150081)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科醫院；3(100045)中國北京市，北京兒童醫院； 4(850000)中國西藏自治區拉薩市,西藏自治區藏醫院眼科

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·臨床研究·

西藏地區藏族白內障患者兩種手術方式的對比

土登群培1，唐先玲2，珍吉1，王麗媛1，冷非3，次旦央吉4，劉平2

作者單位：1(150081)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學；2(150081)中國黑龍江省哈爾濱市，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院眼科醫院；3(100045)中國北京市，北京兒童醫院；4(850000)中國西藏自治區拉薩市,西藏自治區藏醫院眼科

Comparative analysis of the efficacy of small incision cataract surgery and phacoemulsification for the treatment of tibetan cataract patients

Thubten choepeil1, Xian-Ling Tang2, Zhen-Ji1, Li-Yuan Wang1, Fei Leng3, Tseten yangkyi4, Ping Liu2

1Harbin Medical University, Harbin 150081, Heilongjiang Province, China;2Ophthalmic Hospital, the First Hospital Affiliated to Harbin Medical University, Harbin 150081, Heilongjiang Province, China;3Beijing Children’s Hospital, Beijing 100045, China;4Department of Ophthalmology, Traditional Tibetan Medicine Hospital, Lhasa 850000, Tibet Autonomous Region, China

Correspondence to:Ping Liu. Ophthalmic Hospital, the First Hospital Affiliated to Harbin Medical University, Harbin 150081, Heilongjiang Province, China. Pingliu53@126.com

Received：2015-11-03Accepted：2016-03-10

Abstract

?AIM:To analyze the postoperative visual acuity, and preoperative and postoperative complications in cataract patients in Tibet Plateau area who received small incision cataract extraction without phacoemulsification as compared to in those who received phacoemulsification.

?METHODS:Four hundred and thirteen cataract patients admitted to ophthalmology departments in traditional Tibetan medicine hospital in Tibet Autonomic Region from October 2014 to January 2015 were collected. They were randomized into the group(200 patients with 200 eyes) receiving phacoemulsification combined with intraocular lens implantation as Phaco group and the group(213 patients with 213 eyes) receiving small incision cataract extraction combined with intraocular lens implantation as small incision group. The two groups were compared for uncorrected visual acuity at 1 and 5d postoperatively, and the preoperative and postoperative complications.

?RESULTS:At 1 and 5d postoperatively, there were 150 eyes(70.4%) and 196 eyes(92.0%) with visual acuity ≥0.5 in the small incision group, respectively. There were 156 eyes(78.0%) and 185 eyes(92.5%) in the Phaco group. The difference value of visual acuity before and at 1d after the operation of Phaco group was higher than that of small incision group(P<0.05);while the difference value of visual acuity between 5d and 1d after the operation showed no different between Phaco group and small incision group(P=0.33). According to Emery Standard, the number of eyes with visual acuity ≥0.5 showed no statistically significant differences between two groups in the patients with nuclear-grade I, Ⅳ and Ⅴ(P>0.05);however, it was statistically significant differences between two groups in the patients with nuclear-gradeⅡ and Ⅲ(P<0.01). But there was no statistical significance for corneal edema or iris reaction between the two groups(P>0.05).

?CONCLUSION:This study showed that age-relative cataract is still one of the most common pathogenesis in Tibet. Surgery is the only option for the best treatment effect so far. On postoperative 1d, the visual acuity of the patients with nuclear-gradeⅡ and Ⅲ in the Phaco group improved more than those in the small incision group. While, there was no significant difference in patients with nuclear-grade I, Ⅳ and Ⅴ. No differences were found on corneal edema, iris reaction or other complications. Therefore, small incision cataract extraction can achieve similar effect in the absence of condition for phacoemulsification.

KEYWORDS:?phacoemulsification;small-incision cataract surgery;Tibet;complication

Citation:Thubten choepeil, Tang XL, Zhen-Ji,etal. Comparative analysis of the efficacy of small incision cataract surgery and phacoemulsification for the treatment of tibetan cataract patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):686-689

摘要

關鍵詞：白內障超聲乳化吸除術;小切口非超聲乳化白內障摘除術;西藏自治區;并發癥

引用：土登群培，唐先玲，珍吉，等.西藏地區藏族白內障患者兩種手術方式的對比.國際眼科雜志2016;16(4):686-689

0引言

白內障是我國第一致盲眼病，目前白內障無有效藥物治療，手術仍是治療白內障的主要方式。目前我國臨床治療白內障的主要術式為白內障超聲乳化吸除術+人工晶狀體植入術及小切口非超聲乳化白內障摘除術+人工晶狀體植入術。白內障超聲乳化手術在各國早已普遍開展，這種術式切口小、手術時間短、患者滿意度高，而小切口非超聲乳化手術不需昂貴設備，操作簡便，效果明顯。兩種手術各有優點，但由于白內障超聲乳化設備價格相對昂貴，技術要求較高，大部分基層醫院目前仍選擇小切口非超聲乳化白內障摘除術。西藏地區由于常年受強紫外線、高海拔、缺氧等自然環境因素的影響，白內障的發病率比平原地區高60%[1]，近年來西藏地區平均每年手術白內障患者約為4000多例，其中絕大多數白內障手術是小切口非超聲乳化摘除術。近年來隨著國家相關部門對西藏防盲、治盲工作的重視以及人們生活水平的不斷提高，更多患者對白內障手術的復明質量提出了更高的要求，因此白內障手術小創傷、短療程、安全、高效成為大眾的共同需求。本研究收集2014-10/2015-01在西藏自治區藏醫院眼科進行的白內障手術患者共413例413眼，其中行小切口非超聲乳化白內障手術213例213眼和白內障超聲乳化手術200例200眼?，F對其兩種不同手術患者的性別、年齡、病因、核硬度、術中及術后并發癥等情況做對比分析如下。

1對象和方法

1.1對象本研究是在西藏藏醫院接受白內障手術的413例413眼白內障患者臨床資料對比分析。其中行小切口非超聲乳化白內障手術患者213例，其中男101例，女112例，年齡27～83(平均59.2±11.12)歲。 超聲乳化白內障患者200例，其中男103例，女97例，年齡21～86(平均62.4±17.30)歲?；颊卟∫驑嫵芍行∏锌诜浅暼榛M老年性白內障占88%、并發性白內障7%、后發性白內障4%、代謝性白內障1%。超聲乳化組中老年性白內障占95%、后發性白內障4%、并發性白內障1%。晶狀體核硬度分級見表1。入選標準：(1)日常生活最佳矯正視力<0.3，影響正常生活的白內障患者。(2)眼壓正常范圍的白內障患者。(3)患者知情同意。排除標準：(1)排除白內障聯合其他手術的患者，例如聯合青光眼手術，玻璃體切除手術等的患者。(2)排除臨床診斷為先天性白內障、葡萄膜炎、晶狀體脫位、視網膜脫離、Ⅲ期以上糖尿病視網膜病變、視神經病變、玻璃體積血、視網膜色素變性及黃斑病變等患者。(3)排除不植入人工晶狀體者。

1.2方法

1.2.1術前準備兩組患者均于術前行視力、裂隙燈、光定位、眼底(因晶狀體混濁眼底窺不清者均給予手術治療)、眼壓、A/B超檢查、角膜曲率、人工晶狀體度數設計、血壓、心電圖等檢查。術前氧氟沙星滴眼液滴眼4次/d，9g/L生理鹽水沖洗淚道，1∶20聚維酮碘稀釋液沖洗結膜囊1～2次;術前45min托吡卡胺滴眼液滴術眼2～3次，充分散瞳，并與患者及家屬交談手術注意事項，消除患者緊張焦慮的情緒，以便穩定眼壓，減少術中并發癥發生的幾率。

1.2.2麻醉采取表面麻醉和局部麻醉。超乳組術前15min應用鹽酸奧布卡因滴眼液開始點眼3～4次，每次間隔10min左右。點眼時應滴于結膜囊內，避免直接點到角膜上。小切口組局部浸潤麻醉：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，50g/L鹽酸利多卡因球后浸潤麻醉，壓迫眼球3～5min。

1.2.3手術方法小切口非超聲乳化白內障手術組：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，顯微鏡下做以上方穹隆部為基底的結膜瓣。2∶00～10∶00處做球結膜切口，9∶00位做鋪助切口，離角鞏膜緣1.5mm處做鞏膜隧道切口，穿入前房，截囊，擴大切口后分離皮質、核，娩出晶狀體核，抽吸殘留皮質，注入黏彈劑，植入人工晶狀體，抽吸干凈囊袋內和前房內的殘留黏彈劑，灌注液維持前房的深度，仔細檢查切口有無滲漏，水密封閉，于術眼下穹隆結膜下注射慶大霉素2萬U+地塞米松2.5mg，涂抗生素眼膏，術眼遮蓋,包扎。超聲乳化白內障手術組：患者取仰臥位，常規消毒鋪巾，顯微鏡下10∶00位做角膜切口進入前房，2∶00位做輔助切口，注射黏彈劑維持前房，連續環形撕囊，水分離分層，超聲乳化晶狀體核，抽吸殘留皮質，前房及囊袋內再次注入黏彈劑，植入人工晶狀體，卡米可林縮瞳，抽吸干凈囊袋內和前房內的殘留黏彈劑，灌注液維持前房的深度，仔細檢查切口的閉合性，術后抗菌消炎處理,涂抗生素眼膏，術眼遮蓋包扎。所有手術均由手法嫻熟的醫生完成。

1.2.4術后用藥術后1d揭開紗布，清潔結膜囊及瞼緣分泌物，妥布霉素地塞米松點眼4～6次/d，逐周遞減用藥4wk，術后角膜水腫者給予500g/L葡萄糖注射液點眼;術后高眼壓者給予200g/L甘露醇注射液快速靜脈滴注，術后前房炎癥反應重者給予復方托吡卡胺滴眼液2～3次/d，活動瞳孔預防虹膜粘連，并球旁給予抗菌消炎藥+地塞米松2.5mg+鹽酸利多卡因0.8mL共3d。

表1兩組患者晶狀體核硬度Emery分級情況

眼

表2小切口組與超乳組手術前后裸眼視力情況

眼

表3小切口組與超乳組核不同硬度分級及術后1d裸眼視力情況

眼

表4小切口組與超乳組術中及術后并發癥

眼

1.2.5觀察指標收集并記錄兩組術前視力、晶狀體核硬度、術后1、5d的視力、術中及術后并發癥等情況。(視力采用標準對數視力表；核硬度采用Emery分級)。

角膜水腫情況評分標準：0級：角膜透明無水腫；Ⅰ級：角膜局限性薄霧狀水腫角膜內皮面光滑，虹膜紋理尚清晰；Ⅱ級：角膜淺灰色水腫，角膜內皮面粗糙，虹膜紋理模糊；Ⅲ級：角膜彌漫性灰白色水腫，角膜內皮面呈龜裂狀，虹膜紋理看不清；Ⅳ級：角膜乳白水腫，眼內結構窺不清。術后虹膜反應情況評分標準:0級：無房水閃輝；Ⅰ級：細微的前房閃輝；Ⅱ級：中等前房閃輝，可以辯認虹膜和晶狀體細節；Ⅲ級：嚴重的前房閃輝，房水呈凝固狀態伴有大量纖維性滲出物。

統計學分析：數據采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析，兩組術前術后視力比較分別采用重復測量數據的方差分析方法，兩組術前術后視力差值采用t檢驗比較分析，根據核硬度分級，兩組視力恢復情況通過χ2檢驗分析；當n<5時，采用Fisher確切概率法分析；P<0.05為有統計學差異。

2結果

2.1術后視力術后1、5d兩組患者裸眼視力≥0.5分別為：小切口組150眼(70.4%)，196眼(92%)，超聲乳化組156眼(78%)，185眼(92.5%)，見表2。小切口組術前視力，術后1d視力以及術后5d視力有統計學差異(P<0.05);超乳組術前視力，術后1d視力以及術后5d視力相比有統計學差異(P<0.05)。與小切口組相比，超乳組術后1d與術前視力差值有統計學差異(P<0.05)；小切口組和超乳組術后5d與術后1d裸眼視力差值比較無統計學差異(P=0.33)。 兩組患者術后視力較術前均顯著改善，超乳組較小切口組術后1d視力恢復快，而5d兩組視力差值無統計學意義。根據Emery核硬度分級，核硬度與術后1d裸眼視力見表3。核硬度Ⅰ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比無統計學差異(P>0.05)；核硬度Ⅱ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數明顯多于小切口組，相比較具有顯著統計學差異(P<0.01)；核硬度Ⅲ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數明顯多于小切口組，相比較具有顯著統計學差異(P<0.01)；核硬度Ⅳ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比較無統計學差異(P>0.05)；核硬度Ⅴ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比無統計學差異(P>0.05)。

2.2術中及術后并發癥常見的并發癥包括虹膜損傷、后囊破裂等。小切口組與超乳組中患者角膜水腫患者無統計學差異(P>0.05)。小切口組與超乳組患者虹膜反應情況無統計學差異(P>0.05)，見表4。

3討論

西藏位于我國西遼高原地區，平均海拔4350m，由于空氣稀薄，日照時間長，紫外線強度大，白內障的發病率比平原地區高60%[1]，40歲以上人群的白內障患病率為14.6%[2-3]，50歲以上患病率達13.8%[4]。加之西藏地區人口居住分散，衛生防病知識缺乏，尤其是邊緣貧困地區交通不便，就診晚，致使成熟期白內障為主，硬核白內障較多。目前藥物治療白內障尚無有效方法，手術仍是治療白內障的主要方式。小切口手術是1990年代開始普及的一項新技術，其因不需昂貴的手術設備，手術技術操作相對簡單、容易掌握、效果可靠，適應證廣[5]并與超聲乳化手術效果相似[6]因而在基層邊緣地區快速發展起來。近年來白內障超聲乳化吸除術的操作技巧、手術器械、超聲乳化儀的性能及人工晶狀體等的快速發展，超聲乳化已公認成為目前治療白內障的主流技術[7],白內障超聲乳化手術將白內障患者的手術時機由傳統的成熟期提前為未成熟期，大大縮小了白內障患者等待手術的時間，提高了白內障患者的生活質量，同時兼具手術創傷小等優點。

術后視力是白內障患者關心的首要問題，本次研究采用的兩種手術方式效果均比較滿意，脫盲99%，超聲乳化白內障吸除術具有切口小、愈合快、視力恢復快等優點。小切口非超聲乳化手術雖然切口比超聲乳手術長，但采用反眉狀隧道切口，產生有力的懸吊作用，有效的防止切口上唇下垂，使切口閉合良好[8]，最大程度降低術后散光等并發癥的發生。小切口組相比，超乳組術后1d與術前視力差值具有統計學意義(P<0.05)；小切口組和超乳組術后5d與術后1d裸眼視力差值比較差別無統計學意義(P=0.33)。術后1d超聲乳化組核硬度Ⅱ、Ⅲ級的白內障患者術后1d 視力提高較小切口非超聲乳化白內障摘除術組具有統計學意義，而核硬度Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ級的白內障患者超乳組和小切組術后1d視力無統計學意義，原因可能為：(1)白內障超聲乳化手術角膜切口小，術程短，恢復時間快；(2)小切口組鞏膜隧道切口越大，切口距離角膜緣越近，產生散光越明顯[9]；(3)盡管本次研究顯示核硬度Ⅳ、Ⅴ級兩組手術方式術后1d裸眼視力比較無統計學意義(P>0.05)，但是超乳組核硬度Ⅳ、Ⅴ級患者，手術時間延長，副損傷隨之增大，可能影響手術效果；(4)本次收集的病例中Ⅰ、Ⅴ、Ⅵ級核研究樣本少，對結果可能產生一定影響。

手術的安全性是任何手術開展的前提。兩種白內障手術方式術中及術后均有發生并發癥的可能，如眼內組織損傷、后囊破裂等[10]，一旦發生將會嚴重影響手術效果。結果表明小切口組與超乳組患者角膜水腫患者無統計學差異(P>0.05)；小切口組與超乳組患者虹膜反應情況無統計學差異(P>0.05)。兩種手術方式術后角膜水腫及虹膜反應等并發癥無明顯差異。兩種手術方式均有嫻熟的操作者進行，術程短、操作輕柔，對眼內組織損傷小。

雖然超聲乳化手術在視力恢復方面具有一定優勢，但在西藏地區的白內障患障患者常年受高原惡劣環境因素的影響以及特殊的飲食習慣，致使白內障發病率明顯增高[11]，尤其在西藏邊緣地區缺醫少藥，效通不便致使白內障以成熟期、過熟期為主的情況下開展白內障超聲乳化手術可引起許多負效應，如角膜內皮損傷等。從以往研究表明，超聲乳化白內障吸除術后角膜內皮細胞的損傷程度重于小切口白內障摘除術[12]，術中超聲乳化能量使用的大小與晶狀體核硬度成正比[13],且高硬度晶狀體核所需時間更長。超聲能量高與超聲時間長是導致術后角膜內皮損傷的重要因素，現實的社會及醫療環境不允許白內障出現過多的并發癥，患者對手術要求越來越高，從本研究中發現非超聲乳化與超聲乳化并發癥的發病率相比無統計學差異，而超聲乳化學習曲線長，硬件設備要求高[14]，小切口非超聲乳化學習曲線短，較少受到硬件條件的限制，這一方面具有一定的優勢。

本項研究表明，兩種手術方式在西藏高原地區白內障摘除術的手術療效果相似，術中術后并發癥無明顯差異，手術安全性較好。在目前西藏地區白內障患者眾多，而醫療資源相對缺乏的情況下，小切口白內障摘除術是一種簡單易行的手術方法。隨著西藏經濟社會建設的不斷發展以及全國兄弟省市的大力支援下西藏綜合大型醫院逐步開展超聲乳化手術，能明顯提高手術治療的效果及患者術后的滿意度。但是在不具備開展超聲乳化技術的基層醫院應推廣小切口非超聲乳化白內障手術[15]，使更多的白內障患者得到有效、安全的治療。因此，根據在臨床工作中對西藏高原患者的具體情況選擇適合患者的手術方式才能取得更好的手術效果。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.24

收稿日期：2015-11-03 修回日期： 2016-03-10

通訊作者：劉平，教授，主任醫師，博士研究生導師，研究方向：角膜與晶狀體疾病的研究.Pingliu53@126.com

作者簡介：土登群培，在讀碩士研究生，研究方向：角膜病、晶狀體疾病。

目的：比較分析西藏高原地區白內障患者行小切口非超聲乳化與超聲乳化兩種不同手術方式的術后視力、術中及術后并發癥情況。

方法：收集2014-10/2015-01西藏自治區藏醫院眼科收治的白內障患者413例413眼，隨機分成白內障超聲乳化吸除聯合人工晶狀體植入術(超乳組)200例200眼，小切口非超聲乳化白內障摘除聯合人工晶狀體植入術(小切口組)213例213眼。分別比較兩組術后1、5d裸眼視力、術中及術后并發癥情況。

結果：術后1、5d兩組患者裸眼視力≥0.5分別為小切口組150眼(70.4%)，196眼(92.0%)，超聲乳化組156眼(78.0%)，185眼(92.5%)；與小切口組相比，超乳組術后1d與術前視力差值有統計學意義(P<0.05)；小切口組和超乳組術后5d與術后1d裸眼視力差值比較差別無統計學意義(P=0.33)。核硬度Ⅰ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比較無統計學差異(P>0.05)；核硬度Ⅱ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數明顯多于小切口組(P<0.01)；核硬度Ⅲ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數明顯多于小切口組(P<0.01)；核硬度Ⅳ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比較無統計學差異(P>0.05)；核硬度Ⅴ級白內障患者，術后超乳組視力≥0.5患眼數與小切口組比較無統計學差異(P>0.05)。小切口組與超乳組患者角膜水腫者比較無統計學差異(P>0.05)。小切口組與超乳組患者虹膜反應比較無統計學差異(P>0.05)。

結論：本研究表明老年性白內障仍是西藏地區白內障患病的主要病因之一，目前手術治療白內障仍是最有效的治療方式。超聲乳化組核硬Ⅱ、Ⅲ級的白內障患者術后1d 視力提高較小切口非超聲乳化白內障摘除術組顯著，而核硬度Ⅰ、Ⅳ、Ⅴ級無統計學差別。兩組在術后5d視力、角膜水腫、虹膜反應等并發癥無明顯差異，因此，在沒有條件進行超聲乳化手術的情況下，小切口非超聲乳化手術同樣可以達到相似的治療效果。