兩種術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的療效比較

吳　越，郭曉紅

作者單位：(315040)中國浙江省寧波市第六醫院眼科

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·臨床研究·

兩種術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的療效比較

吳越，郭曉紅

作者單位：(315040)中國浙江省寧波市第六醫院眼科

Evaluation of two different operations to implant the Ahmed glaucoma valve in patients with refractory glaucoma

Yue Wu，Xiao-Hong Guo

Department of Ophthalmology，Ningbo No.6 Hospital, Ningbo 315040, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Yue Wu. Department of Ophthalmology，Ningbo No.6 Hospital, Ningbo 315040, Zhejiang Province, China. wuyue1207@163.com

Received：2015-12-06Accepted：2016-03-15

Abstract

?AIM:To evaluate the efficacy and safety of Ahmed glaucoma valve(AGV) implantation surgery using different methods.

?METHODS:This was a retrospective study of patients with refractory glaucoma in whom AGV implantation was performed between June 2011 and September 2014. According to the method of tube insertion into the anterior chamber, the sample was divided into two groups, needle-generated scleral tunnel and scleral flap. The surgical success rate, intraocular pressure(IOP), number of antiglaucoma medications used, best correct visual acuity, postoperative complications, and operation duration were analyzed between the two groups.

?RESULTS:Compared with preoperative data, the two groups showed statistically significant decrease on IOP and the number of antiglaucoma medication used at all follow-up points(P<0.01). Differences on mean postoperative IOP, mean number of postoperative antiglaucoma medications, and best correct visual acuity were not significant between the two groups at all follow-up intervals. Kaplan-Meier survival curves showed that the success rate was 79% for the needle-generated scleral tunnel group and 80% for the scleral flap group at the follow-up endpoint of 1a. There was no significant difference between the two groups(P=0.932);however, statistically significant differences were detected when flat anterior chamber complications between the needle-generated scleral tunnel group (6%)and the scleral flap group (24%) were compared(P=0.032).

?CONCLUSION:AGV implantation may be an effective method in managing refractory glaucoma, since the two methods have similar efficacy. However, the needle-generated scleral tunnel technique application could greatly decrease the incidence of flat anterior chamber complications and decrease the duration of the operation.

KEYWORDS:?refractory glaucoma;Ahmed glaucoma valve;needle-generated scleral tunnel

Citation:Wu Y, Guo XH.Evaluation of two different operations to implant the Ahmed glaucoma valve in patients with refractory glaucoma.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):690-694

摘要

關鍵詞：難治性青光眼；Ahmed 青光眼閥；鞏膜隧道穿刺

引用：吳越，郭曉紅.兩種術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的療效比較.國際眼科雜志2016;16(4):690-694

0引言

難治性青光眼是指包括眼內炎癥繼發，眼外傷繼發，先天性或青少年性青光眼、角膜移植術后的繼發性青光眼、無晶狀體眼或人工晶狀體性青光眼，以往濾過性手術失敗等一類青光眼[1]，常規小梁切除手術因術后濾過泡易于瘢痕化導致手術成功率較低[2]。目前青光眼房水引流閥近年作為難治性青光眼的首選治療手段，手術成功率較小梁切除術明顯提高[3]。Ahmed青光眼閥作為青光眼房水引流閥的代表，因其前端自帶閥門可根據眼壓的高低控制閥門的開放或關閉，因而減少淺前房的發生率[4-5]。目前，Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼已經成為一種普遍應用的手術方式，很多臨床醫師在此手術方式的基礎上，做出各種改良，希望能更進一步提高手術成功率，減少手術時以及減少并發癥發生。而我們在Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼時，應用鞏膜面直接做穿刺隧道，將前端引流管直接從鞏膜隧道中插入前房的方法用Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼取得較好的療效。本研究通過回顧性對比分析，旨在比較不同術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的有效性和安全性。

1對象和方法

1.1對象回顧性研究。收集2011-06/2014-09在我院行房水引流閥(所有患者均采用FP-7 Ahmed青光眼閥)植入術治療難治性青光眼的患者，總共99例進行回顧性分析。其中2011-06/2013-08就診的所有難治性青光眼患者采用自體鞏膜瓣覆蓋前端引流管的方法。而2013-08后，我們對前端引流管覆蓋的方法進行改良，直接做鞏膜隧道穿刺，將引流管通過隧道插入前房。因而本回顧性研究根據不同引流管覆蓋物分為直接鞏膜隧道穿刺組和自體鞏膜瓣組。詳細記錄患者術前的基本臨床資料，包括：眼壓，抗青光眼用藥數目，最佳矯正視力，年齡，性別，患者的手術史，晶狀體的狀態。同時還記錄術中絲裂霉素C應用的濃度和時間，手術耗費時間。本回顧性研究經本院倫理委員會批準。納入標準：(1)多次行小梁切除術失敗的青光眼、新生血管性青光眼、虹膜角膜內皮綜合征、炎癥繼發性青光眼、外傷后繼發性青光眼的病例。(2)最大劑量用藥條件下眼壓仍>21mmHg,且有進行性視功能損害者；(3)伴有其他眼病且已控制者；(4)有效隨訪時間滿1a的患者納入本研究。排除標準：(1)年齡<18歲；(2)因眼內腫瘤繼發性青光眼；(3)有全身性疾病不能耐受青光眼房水引流閥植入患者；(4)有睫狀體冷凝，鞏膜環扎，青光眼房水引流閥植入術，以及玻璃體腔內硅油填充術等手術史患者。

1.2方法

1.2.1手術方法所有患者常規球后阻滯麻醉及球結膜下浸潤麻醉后，縫線牽引上直肌，剪開結膜暴露鞏膜至赤道后，在引流閥放置處鞏膜表面貼敷帶有0.25～0.33g/L絲裂霉素C的棉片約2～5min，取出棉片后用約300mL平衡鹽溶液沖洗干凈。將FP-7 Ahmed青光眼閥初始化后，用6-0絲線將引流盤固定于上、外直肌間的鞏膜表面，前緣距角膜緣約10mm。自體鞏膜瓣組，在引流管進入前房前端處做一個5mm×4mm大小以角膜緣為基底的1/2鞏膜厚度鞏膜瓣(圖1A)。直接鞏膜隧道穿刺組先用Ahmed青光眼閥自帶的23G針頭用血管鉗將其在中央夾彎成30°，引流管進入前房前端處用夾彎的針頭在距離角膜緣5mm處鞏膜表面穿刺，隧道進入到距角膜緣1mm處，針頭方向與虹膜平行進入前房(圖1B)。鞏膜瓣或隧道穿刺完成后，在顳下方做前房穿刺，緩慢放出少量房水，前房內注入少許黏彈劑維持前房和眼壓。自體鞏膜瓣組用23G針頭于鞏膜瓣下在角膜緣后1.5mm處穿刺，將引流管植入前房內。直接鞏膜隧道穿刺組用鑷子和持針器將前端引流管沿隧道植入前房，引流管在前房內長度約為2mm。用8-0可吸收縫線縫合固定引流管于鞏膜上。自體鞏膜瓣組再用10-0尼龍線復位縫合鞏膜瓣，覆蓋前端引流管。兩端結膜用8-0可吸收縫線穿過淺層角膜緣固定，其余球結膜切口連續縫合。術后局部予10g/L醋酸潑尼松龍滴眼液點眼4wk，然后改用非甾體類抗炎藥滴眼液點眼2wk。術后當眼壓高于21mmHg時，根據眼壓水平加用抗青光眼藥物。其中β受體阻滯劑作為第一線用藥，局部碳酸酐酶抑制劑或者α2受體激動劑作為二線用藥。必要時應用全身降眼壓藥物。

圖1Ahmed青光眼閥植入方式A：自體鞏膜瓣制作：在引流管進入前房前端做一個5mm×4mm大小以角膜緣為基底的1/2鞏膜厚度鞏膜瓣；B：直接鞏膜隧道穿刺：23G針頭在距離角膜緣5mm處鞏膜表面穿刺做成隧道。

1.2.2術后隨訪患者隨訪的時間為術后1d，1wk，1、3、6、9mo，1a。隨訪觀察的指標有眼壓、抗青光眼藥物數量、最佳矯正視力、術后并發癥以及成功率。嚴重的眼部并發癥[6-7]：(1)引流管相關并發癥：引流管暴露、移位、阻塞、腐蝕；(2)非引流管相關并發癥：視網膜脫離、角膜失代償、惡性青光眼、脈絡膜上腔出血、眼內炎、長期低眼壓等。

手術成功標準：手術療效判斷標準采用完全成功、條件成功和失敗三種類型[7-8]。完全成功：術后不用任何抗青光眼藥物，眼壓介于6～21mmHg，且無嚴重眼部并發癥。條件成功：術后局部加用抗青光眼藥物，眼壓介于6～21mmHg，且無嚴重眼部并發癥。失敗：術后局部加用抗青光眼藥物，且用藥≥3種，連續2次眼壓仍>21mmHg，需進一步行抗青光眼手術；眼壓持續<6mmHg；出現嚴重的眼部并發癥；因并發癥需取出青光眼引流閥。總成功率是指完全成功和條件成功率之和。

表1患者術前基本臨床資料以及人口學資料

參數直接鞏膜隧道穿刺組(n=53)自體鞏膜瓣組(n=46)t/χ2P年齡(x±s,歲)51.23±12.6653.69±12.51-0.5510.517性別(例,男/女)53(36/17)46(28/18)0.5360.464平均眼壓(x±s,mmHg)38.46±8.2340.14±9.17-1.0800.384平均抗青光眼用藥數目(x±s,種)3.28±0.883.45±0.37-0.9670.478平均絲裂霉素濃度(x±s,mg/mL)0.35±0.120.33±0.091.0990.322平均絲裂霉素放置時間(x±s,min)3.35±0.783.28±0.990.3240.752診斷(例)1.6690.644 葡萄膜炎繼發青光眼912 新生血管性青光眼1514 外傷繼發性青光眼85 小梁切除術后眼壓不降2115術前視力(例)0.9530.813 ≥20/2002316 <20/200～指數1515 手動1211 光感34

圖2兩組患者術前和術后各個隨訪時間點平均眼壓變化圖兩種之間所有隨訪時間點平均眼壓的差異均無統計學意義(P>0.05)。

統計學分析：應用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析。兩組之間術前基本資料比較分類變量用卡方檢驗；計量資料采用獨立樣本t檢驗，兩組之間眼壓和抗青光眼用藥數目比較用非參數Man-WhitneyU檢驗；術后各時間點的眼壓與抗青光眼用藥數目與術前比用威氏符號秩次檢驗；手術成功率比較采用Kaplan-Meier生存曲線法和Log-rank檢驗，在隨訪過程中，只要患者符合失敗標準，終止進一步分析；術后并發癥比較采用卡方檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗(理論頻數<5的單元格時)，視力比較采用Wilcoxon秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1基本臨床資料最終本研究共納入直接鞏膜隧道穿刺組53例53眼和自體鞏膜瓣組46例46眼。直接鞏膜隧道穿刺組平均年齡51.23±12.66(23～69)歲，自體鞏膜瓣組平均年齡53.69±12.51(24～72)歲。兩組之間術前平均眼壓分別為38.46±8.23、40.14±9.17mmHg；術前平均抗青光眼藥物數目分別為3.28±0.88、3.45±0.37種。兩組患者之間平均年齡、性別、術前平均眼壓、術前平均抗青光眼藥物數目、最佳矯正視力、術中絲裂霉素C的應用時間及濃度的差異均無統計學意義。兩組患者基本臨床資料見表1。

表2兩組患者之間各個時間點平均眼壓的比較

±s，mmHg)

2.2術后平均眼壓和抗青光眼用藥數目兩組患者術后每個隨訪時間點的平均眼壓均低于術前平均眼壓，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組之間比較，每個隨訪時間點的眼壓相似，差異均無統計學意義(P>0.05，圖2，表2)。同樣，較術前相比兩組患者術后每個隨訪時間點的抗青光眼用藥數目較術前均明顯減少，差異均有統計學意義(P<0.01)。兩組之間比較，每一個隨訪時間點的平均抗青光眼藥物數目相似，差異亦均無統計學意義(P>0.05，表3)。

2.3手術成功率隨訪結束時，直接鞏膜隧道穿刺組和自體鞏膜瓣組的成功率分別為79%、80%，差異無統計學意義(χ2=0.007,P=0.932)。兩組之間完全成功率在隨訪結束時分別為58%、55%，采用Log-rank法對手術完全手術成功率進行比較，差異亦無統計學意義(χ2=0.119,P=0.563)。

2.4視力直接鞏膜隧道穿刺組有22眼視力改善，23眼視力不變，8眼視力下降；自體鞏膜瓣組術后有15眼視力改善，25眼視力不變，6眼視力下降。兩組之間視力變化在隨訪結束時差異無統計學意義(Z=-0.596，P=0.551)。

表3兩組患者之間各個時間點平均抗青光眼藥物數量的比較

，種)

圖3兩組患者平均手術耗費時間比較兩組患者平均手術耗費時間比較，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。

2.5手術時間我們對兩組患者的平均手術耗費時間進行比較，結果顯示直接鞏膜隧道穿刺組平均手術耗時為35.51±4.14min，而自體鞏膜瓣組平均手術用時為40.82±4.24min，兩組之間比較差異有統計學意義(t=-6.299,P<0.01，圖3)。

2.6并發癥術后早期并發癥：3mo內發生的并發癥有淺前房、前房積血、引流管阻塞以及脈絡膜脫離。其中直接鞏膜隧道穿刺組有3例患者(6%)術后出現淺前房，而自體鞏膜瓣組淺前房的發生率為24%(11例)，兩組之間比較差異有顯著統計學意義(P=0.009)。其余并發癥的發生率兩組比較差異均無統計學意義。術后中晚期并發癥：3mo后發生的并發癥有引流管移位、引流管暴露以及包裹泡形成，兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

3討論

難治性青光眼是經各種抗青光眼藥物和手術治療后，眼壓仍不能控制在正常范圍內的青光眼。常規小梁切除術治療難治性青光眼的成功率低，效果常常難盡如人意。近幾年有關房水引流閥植入術與常規小梁切除術的對比研究結果表明，房水引流閥植入術的手術成功率明顯高于小梁切除術[3, 5]。因此，青光眼引流物植入術作為治療難治性青光眼的首選術式是目前青光眼專業人士達成的共識。現階段常用的引流植入物大多以Molteno最初設計的植入物為基礎[8]。術后眼壓水平依賴引流管的通暢、濾過泡表面積及濾過泡囊壁的滲透能力。一定范圍內，隨引流盤表面積增大，降眼壓效果好，但與低眼壓相關的并發癥也隨之增加，比如低眼壓、淺前房和脈絡膜脫離[6]。Ahmed青光眼閥作為青光眼房水引流閥的代表物，由于其單向壓力敏感控制閥裝置，開放壓為7.95～12mmHg，可防止房水引流過暢，因而減少了術后低眼壓、脈絡膜滲漏等并發癥的發生，因而近年來大量應用于難治性青光眼的治療[7]。但即便如此，我們的臨床中發現，Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼中仍然有淺前房的發生，甚至部分手術者在術中為了防止術后低眼壓、淺前房的發生用8-0可吸收縫線部分結扎引流管，仍不能阻止淺前房的發生。不少文獻報道也提示Ahmed青光眼閥植入術后淺前房是常見的術后并發癥之一[9-10]。

表4兩組患者術后并發癥發生率比較

例(%)

房水引流閥植入術過程中引流管進入前房前約5mm長度需要覆蓋，防止引流管暴露進而導致感染等并發癥的發生。目前最常見的是在鞏膜上做一個自體鞏膜瓣以蓋住引流管前端[11-12]。此外異體鞏膜瓣、心包膜片、角膜植片、脫細胞真皮也作為覆蓋物在文獻中有相關報道[13-15]。早在2001年，Ozdamar等[16]便介紹了直接鞏膜隧道穿刺在青光眼閥植入術中的應用，并發現它可很好的防止引流管前端暴露。此外陸續有其他研究報道了直接鞏膜隧道穿刺在防止引流管前端暴露的優越性[17-20]。然而與傳統的自體鞏膜瓣相比，直接鞏膜隧道穿刺方法在手術的有效性和安全性方面孰優孰劣，目前尚無報道。本研究回顧性分析2011-06/2015-09接受不同手術方式的難治性青光眼患者，第一次探討兩種不同術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的有效性和安全性。

本研究結果顯示：在隨訪結束時候，兩組患者各個隨訪時間點的眼壓均較術前明顯降低，差異有統計學意義(P<0.05)。說明Ahmed青光眼閥植入術是治療難治性青光眼的一種有效的方法，可有效降低眼壓。術后1a兩組患者的手術成功率比較，直接鞏膜隧道穿刺組和自體鞏膜瓣組的成功率分別為79%和80%，差異無統計學意義。均與文獻報道的Ahmed青光眼閥植入術治療難治性青光眼的1a隨訪手術成功率(76.0%～88%不等)相近[9, 21-22]。再次說明Ahmed青光眼閥植入術是治療難治性青光眼的一種有效的手段。更重要的是說明在其他手術條件比如患者青光眼類型，術中用絲裂霉素的時間及濃度等完全一致的情況下，兩種不同引流管覆蓋物不是影響手術效果的關鍵因素。在視力預后方面，兩組之間視力提高，以及降低的比例相當，差異并無統計學意義。少部分患者術后出現視力下降主要原因是并發性白內障持續加重。

非常有意思的是，本研究第一次觀察并記錄了所有患者的總共手術耗時，研究發現，直接鞏膜隧道穿刺組的平均耗時為35.51±4.14min，而自體鞏膜瓣組平均手術用時為40.82±4.24min，直接鞏膜隧道穿刺組手術耗時明顯低于自體鞏膜瓣組。在手術過程中，自體鞏膜瓣組在做自體鞏膜瓣時，步驟更多，首先自體鞏膜瓣組需要制作一個5mm×4mm大小以角膜緣為基底的1/2鞏膜厚度鞏膜瓣，瓣下角鞏膜緣前同樣需要穿刺進入前房。引流管插入前房后，需要用縫線將其固定在鞏膜床1～2針，最后還需要縫線將鞏膜瓣復位縫合。而直接鞏膜隧道穿刺組僅用23G針頭穿刺入前房，雖然引流管在穿行一段較長隧道進入前房，有時因硅膠組織引流管質軟難以順利插入前房而消耗一定時間，總耗時還是明顯低于自體鞏膜瓣組。

安全性評價是任何一個手術方式或者手術改良所必須考慮的問題。抗青光眼手術術后淺前房是最常見的并發癥之一[23-24]。大部分患者術后淺前房無需特殊處理，眼壓和前房可自行恢復正常。而少量患者術后持續淺前房，或者出現Ⅱ°以上淺前房，甚至出現脈絡膜脫離則需要進行干預。非常有趣的是本研究發現：直接鞏膜隧道穿刺組淺前房的發生率明顯低于自體鞏膜瓣組，差異有統計學意義(P<0.05)。我們推測以下幾點是自體鞏膜瓣組淺前房發生率高于直接鞏膜隧道穿刺組的原因：(1)自體鞏膜瓣組在制作一個1/2鞏膜厚度鞏膜瓣之后，鞏膜床僅剩1/2鞏膜厚度，引流管進入前房隧道變得更短，使得房水容易從引流管周圍滲漏到前房外，導致淺前房。(2)由于鞏膜床薄，加上有的患者引流管反復進入前房后，引流管進入前房時鞏膜組織疏松亦可導致房水從引流管周圍滲漏到前房外進而引起淺前房。(3)鞏膜瓣縫合后，因引流管存在，鞏膜瓣與鞏膜床難以平整貼附。而鞏膜隧道穿刺組引流管進入前房隧道長，隧道寬度與引流管大小匹配，因而房水滲漏的可能性大大降低。在引流管的暴露并發癥發生率方面，兩組相當，各僅有1例發生，說明自體鞏膜瓣與直接鞏膜隧道均是防止引流管暴露的良好覆蓋方法。此外，兩組患者晚期較常見的并發癥為包裹泡形成，這是患者術后眼壓升高，甚至手術失敗的主要原因。

本研究的局限性在于：(1)它僅僅是一個回顧性研究，存在回憶性偏倚的可能。期望前瞻性臨床對照研究得出一個更令人信服的結論。(2)它的樣本量相對較小。

綜上所述，Ahmed青光眼閥植入是治療難治性青光眼安全有效的方法。然而直接鞏膜隧道穿刺手術方法耗時更短，術后發生淺前房的概率更低，同時也很少出現引流管暴露并發癥，因而是一種值得推廣的手術改良技術。然而，受制于回顧性研究設計以及樣本量小的缺陷，應當謹慎下此結論。期待有更大樣本量、更長隨訪時間的臨床前瞻性隨機對照研究來進一步證實。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.25

收稿日期：2015-12-06 修回日期： 2016-03-15

通訊作者：吳越.wuyue1207@163.com

作者簡介：吳越，畢業于武漢科技大學醫學院，本科，主治醫師，研究方向：眼底病、青光眼、白內障。

目的：探討兩種不同術式植入Ahmed青光眼閥治療難治性青光眼的有效性和安全性。

方法：采用回顧病例對照研究，收集2011-06/2014-09在我院行Ahmed 閥植入術的難治性青光眼患者資料。根據引流管進入前房的術式不同分為直接鞏膜隧道穿刺組和自體鞏膜瓣組。觀察并比較兩組患者手術持續時間、術后手術成功率、眼壓、術后抗青光眼用藥的數目、術后最佳矯正視力以及并發癥。

結果：兩組患者隨訪1a時，兩組患者在術后眼壓，術后抗青光眼藥物數目在所有隨訪時間點均較術前明顯降低，差異有顯著統計學意義(P<0.01)。術后各個隨訪時間點兩組之間在眼壓，抗青光眼用藥數目，最佳矯正視力方面，差異均無統計學意義。卡普蘭-邁耶(Kaplan-Meier)生存曲線顯示：在隨訪1a時，直接鞏膜隧道穿刺組和自體鞏膜瓣組手術總成功率分別為79%和80%，差異無統計學意義(P=0.932)。在并發癥方面，直接鞏膜隧道穿刺組淺前房的發生率(6%)明顯低于自體鞏膜瓣組(24%)，差異有統計學意義(P=0.032)。

結論：Ahmed青光眼房水引流閥植入是治療難治性青光眼安全有效的方法，兩種不同術式有相似的療效，但直接鞏膜隧道穿刺組發生淺前房的機會更低，耗時更短。