老年性白內障多焦點IOL同軸微切口植入的視覺質量觀察

楊衛華

作者單位：(313000)中國浙江省湖州市，湖州師范學院附屬第一醫院 湖州市第一人民醫院眼科

?

·臨床報告·

老年性白內障多焦點IOL同軸微切口植入的視覺質量觀察

楊衛華

作者單位：(313000)中國浙江省湖州市，湖州師范學院附屬第一醫院 湖州市第一人民醫院眼科

Visual quality after multiple focal intraocular lenses implantation through coaxial micro-incision in age-related cataract patients

Wei-Hua Yang

Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University, the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China

Correspondence to:Wei-Hua Yang. Department of Ophthalmology, the First Affiliated Hospital of Huzhou University, the First People’s Hospital of Huzhou, Huzhou 313000, Zhejiang Province, China. benben0606@139.com

Received：2015-12-31Accepted：2016-03-14

Abstract

?AIM:To investigate the visual quality after multifocal artificial lenses(MIOLs) implantation through coaxial micro-incision in age-related cataract patients.

?METHODS:This was a retrospective non-random case control study. Forty-eight patients(60 eyes) with age-related cataract who underwent coaxial micro-incision phacoemulsification and implantation of AcrySof ReSTOR intraocular lens from February 2013 to August 2014 in the First Affiliated Hospital of Huzhou University were selected as trial group. Thirty-six general information matched senile cataract patients(50 eyes) who underwent coaxial micro-incision phacoemulsification and implantation of monofocal intraocular lens were served as controls. The postoperative uncorrected distance visual acuity and uncorrected near visual acuity, daily visual satisfaction were observed and compared.

?RESULTS:Two groups were implanted with intraocular lens successfully. In trial group, at 3mo postoperatively uncorrected distance visual acuity was 0.75±0.25, uncorrected near visual acuity was 0.70±0.18. Patients’ daily visual satisfaction was 96%. In control group, at 3mo postoperatively uncorrected distance visual acuity was 0.79±0.36, uncorrected near visual acuity was 0.31±0.11. Patients’ daily visual satisfaction was 75%. There were statistically significant differences at 3mo postoperatively on uncorrected near visual acuity and daily visual satisfaction between the two groups(P<0.05), but was no statistically significant difference on postoperative uncorrected distance visual acuity (P>0.05).

?CONCLUSION:The trial group(multifocal artificial lenses implantation) is superior to control group on uncorrected near visual acuity and daily visual satisfaction. Two groups have equal result on uncorrected distance visual acuity at 3mo postoperatively.

KEYWORDS:?cataract;AcrySof ReSTOR;intraocular lens;multifocal;monofocal;micro-incision

Citation:Yang WH.Visual quality after multiple focal intraocular lenses implantation through coaxial micro-incision in age-related cataract patients.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):748-751

摘要

關鍵詞：白內障；AcrySof ReSTOR；人工晶狀體；多焦點；單焦點；微切口

引用：楊衛華.老年性白內障多焦點IOL同軸微切口植入的視覺質量觀察.國際眼科雜志2016;16(4):748-751

0引言

白內障是我國第一位致盲性的眼病，是一種可逆性盲，目前的主要治療手段是手術，超聲乳化白內障吸除是治療白內障的可靠有效方法[1]。白內障手術最常用的視覺矯正手段是在術中植入人工晶狀體。單焦晶狀體使用廣泛、技術成熟，但由于光學設計的局限，不能滿足術后多種距離用眼的需要。為了滿足一部分患者遠、近零距離用眼的需要，近年來白內障?？漆t生使用多焦人工晶狀體(multifocal intraocular lens，MIOL)越來越廣泛。AcrySof ReSTOR人工晶狀體是一種廣泛應用于臨床的衍射型多焦點人工晶狀體，其中央的衍射結構將光能向遠近焦點輸送，當光線射入到人工晶狀體表面時經過衍射區域在其后形成遠、近兩個焦點，通過大腦皮層選擇保留了視網膜上清晰的像，從而使患者達到清晰視遠或視近的目的[2]。2013-02/2014-08我院眼科采用微切口多焦點人工晶狀體治療老年性白內障患者48例60眼，取得顯著的手術療效，現總結如下。

1對象和方法

1.1對象選擇2013-02/2014-08在湖州市第一人民醫院眼科就診的植入AcrySof ReSTOR人工晶狀體的老年性白內障患者48例60眼作為觀察組，其中男28例36眼，女20例24眼，年齡52～85(平均63.15±14.68)歲，所有患者均符合多焦人工晶狀體植入的手術指征，且要求植入多焦人工晶狀體并簽署經本院醫學倫理委員會審核通過的手術知情同意書。從同期行單焦點人工晶狀體(AcrySof IQ)植入的老年性白內障患者中選擇36例50眼年齡、眼部手術適應證等條件與觀察組匹配的患者作為對照組，其中男20例31眼，女16例19眼，年齡50～86(平均62.95±16.03)歲，簽署相關手術知情同意書。兩組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1手術適應證和排除標準(1)適應證：AcrySof ReSTOR人工晶狀體植入主要選擇對象為迫切要求減少對眼鏡依賴的雙眼老年性白內障患者，要求其眼部除白內障外無合并其他禁忌疾病、角膜散光<1.0D、無全身手術禁忌證、經濟條件較好、對手術的預期結果有良好心態。(2)排除標準：角膜散光(≥1.0D)、角膜瘢痕、嚴重眼外傷、嚴重眼底病變、有內眼手術史(如玻璃體切除術、視網膜脫離手術)的患者均不宜植入多焦人工晶狀體。因其易引起術后視覺不適等主訴，對于另一眼已植入單焦點人工晶狀體或已經行角膜屈光手術的患者、喜歡戴眼鏡閱讀的患者、生活方式或職業對視覺功能要求過高的患者(如職業駕駛員或經常夜間駕駛者)、對術后視力有過高期望的患者[3]，應謹慎選擇多焦點人工晶狀體植入術。既往餐后血糖控制不佳的糖尿病患者也予以排除。為保證研究結果的可比性，對照組除人工晶狀體(AcrySof IQ)選擇外，眼部適應證及排除標準與觀察組相同。

1.2.2術前處理

1.2.2.1眼部準備及術前檢查眼部一般檢查與普通超聲乳化手術無差異。使用IOL Master進行眼球的生物測量，選用SRK/T公式確定人工晶狀體屈光度。對照組以-0.5D為預期屈光度。研究組以正視為預期屈光度。術前1～3d使用左氧氟沙星滴眼液[4]，4次/d滴術眼。指導患者按指示進行眼球運動，方便術中配合和術后觀察。術前1h滴用復方托吡卡胺滴眼液散大術眼瞳孔。

1.2.2.2術前醫患溝通視力低下會直接影響生活質量，給患者生活、工作、學習帶來諸多不便，且老年性白內障患者術前常常表現為焦慮、恐懼、擔心術中疼痛和手術效果等，且部分老年人因為感覺器官和神經功能的減退，反應較慢、耳聾、接受能力不強[5]。手術團隊醫護人員需耐心解釋患者提出的問題，以減輕患者的心理壓力。特別需要注意的是，由于多焦人工晶狀體價格昂貴，觀察組患者對術后效果心存疑慮，針對這一情況，手術團隊醫護人員更需要個性化采用通俗易懂的語言講解手術有關知識和多焦點人工晶狀體的優點。對于個別過于仔細的患者，可采取讓手術成功的同病室室友言傳身教，以解除患者的焦慮心理。有效的護理干預能緩解觀察組患者的焦慮情緒，明顯改善患者的不良情緒[6]，積極配合多焦點人工晶狀體植入手術，有利于手術順利完成。AcrySof ReSTOR人工晶狀體是一種新型疏水性丙烯酸酯可折疊一片式漸進衍射型多焦點人工晶狀體，光路上至少3～4個階梯環的存在(階梯環的直徑小)可保證在明、暗光下實現理想的光線分布[7]。這是AcrySof ReSTOR多焦人工晶狀體的優點。同時，還要讓患者知道術后因這種多焦人工晶狀體的植入可能出現的一些并發癥，如對比敏感度的下降、眩光或光暈現象，中間視力略差。同時告知術后少部分患者可能會出現眩光、光暈等干擾或夜間的視力下降，或者不同程度對比敏感度的下降，但上述不良反應通常程度比較輕。手術團隊醫護人員及時給予觀察組患者針對性的健康教育和電話隨訪，可助患者順利適應術后的功能調節期，減輕術后可能出現的不良反應。

1.2.3手術方法兩組患者都采用微切口白內障超聲乳化手術，切口寬2.2mm。所有手術都由同一醫生完成。觀察組在表面麻醉下行白內障超聲乳化術，常規消毒鋪巾行2.2mm透明角膜緣手術切口，前房內注入黏彈劑，中央連續環形撕囊、水分離，囊口直徑5.5mm大小，要求位置居中。超聲乳化吸除晶狀體核，清除皮質，拋光囊膜(包括前后囊膜)，囊袋內植入AcrySof ReSTOR人工晶狀體，清除殘余黏彈劑，并輕輕下壓人工晶狀體，使其貼附于后囊膜，水密透明角膜隧道切口。術畢，結膜囊內涂妥布霉素地塞米松眼膏。對照組術中植入AcrySof IQ單焦點人工晶狀體。按照白內障臨床路徑的管理要求，兩組患者術前、術中和術后未給予任何全身抗感染藥物。

1.2.4術后處理兩組患者手術當天包單眼，術后囑患者不要自行摘除眼墊，以免導致眼部感染或其他并發癥。次日在主管醫生指導下眼部換藥，要求動作輕柔、無菌操作。術后第1d開放術眼，按醫囑用抗生素、激素眼藥水滴眼，防止感染和控制炎癥。手術團隊醫護人員多與患者交流，發現眼部異常情況，及時由床位醫生處理。觀察組患者功能調節適應期的健康指導：(1)通過多焦人工晶狀體植入的健康教育告知患者術后的用眼適應時間可能從數日到至數月不等，每個人有所不同。術后早期在室外活動或夜間駕駛時可能出現光暈或眩光；中距離視物仍可能稍微模糊。(2)近距離用眼時要注意調整距離。如果較長時間閱讀時建議配戴老花鏡，感覺會更舒適。(3)夜間駕駛盡量避免，特別是術后早期，會造成干擾和不適；近距離閱讀的時間也要由短到長慢慢延長。與患者及時的溝通，讓患者充分了解這種多焦點人工晶狀體的利弊有助于術后視功能的恢復，尤其對眼鏡的依賴程度來講，植入多焦點人工晶狀體并不是完全擺脫眼鏡的使用，而是減少近距離用眼時對眼鏡的依賴程度。

1.2.5觀察指標記錄兩組患者術后3mo的遠、近視力。同時采用調查問卷評估觀察組和對照組患者人工晶狀體植入3mo后的日常用眼滿意度。問卷內容的焦點是患者對術后視力(包括遠視力、近視力)、日常用眼的滿意度(包括觀看遠處行人、建筑或交通標志表示視遠；倒水、用餐、上下樓梯或觀看電視表示視中；閱讀報刊、雜志或使用手機表示視近)、對眼鏡的依賴性(讀書看報是否需要老花鏡)和夜間光暈、眩光等現象。每一份調查問卷總分100分，以實際得分/總分(以n%表示)作為每位患者最終的日常用眼滿意度。

2結果

2.1兩組患者術后裸眼遠視力、裸眼近視力及日常用眼滿意度比較觀察組和對照組人工晶狀體均成功植入。兩組患者術后3mo裸眼遠視力、裸眼近視力及日常用眼滿意度比較見表1。

2.2觀察組功能調節適應期的并發癥觀察組48例60眼患者中，只有2例患者術后3d夜晚出現眩光，尤其夜間行車時明顯，日常生活起居及用眼無影響；3mo后患者夜晚眩光消失，對術后的遠、近視力比較滿意。

3討論

隨著超聲乳化白內障手術的普及開展和白內障患者對術后視覺質量要求的不斷提高，提高老年患者術后遠中近距離的視覺質量成為眾多學者關注的問題。單焦點人工晶狀體由于其單焦點功能設計的局限性，臨床應用中不能兼顧患者術后的遠視力和近視力的提高，不能滿足部分患者對提高術后全程視力的要求。

多焦人工晶狀體如AcrySof ReSTOR的出現提供了一種新的選擇，AcrySof ReSTOR人工晶狀體的術中應用能給患者提供良好的術后全程視力(包括遠、近和中間距離視力)[8-12]。MIOL均為非球面AcrySof ReSTOR+3D(AcrySof ReSTOR SN6AD1)人工晶狀體，光學部直徑6mm，有9個區帶。中央直徑為0.856mm。SIOL均為AcrySof IQ(AcrySof IQ SN60WF)人工晶狀體，光學部材料為丙烯酸異丁烯酸聚合物，光學部直徑6.0mm，屈光指數1.55[13-15]。光路上至少3～4個階梯環的存在(階梯環的直徑小)可保證在明、暗光下實現理想的光線分布，這是AcrySof ReSTOR多焦人工晶狀體的優點。

通過本文的研究也發現，48例60眼患者AcrySof ReSTOR人工晶狀體均成功植入，術后3mo裸眼遠視力為0.75±0.25，裸眼近視力為0.70±0.18?；颊叱鲈簳r日常用眼滿意度為96%。AcrySof ReSTOR人工晶狀體的植入并沒有比普通單焦點人工晶狀體的植入增加難度，術后的遠視力和近視力都得到了提高。本組患者術后3mo的隨訪結果表明，逐步適應了離焦圖像的干擾后，患者的遠、近視力均逐步提高，功能調節適應期無不良主訴，從而獲得良好的全程視力。與單焦點人工晶狀體術后的患者比較，AcrySof ReSTOR人工晶狀體的植入提高了患者的裸眼近視力和日常用眼滿意度(P<0.05)。

本研究同時采用相同的調查問卷評估觀察組和對照組患者人工晶狀體植入3mo后的日常用眼滿意度，主要內容涉及遠、中、近距離的用眼滿意度。由于兩組患者植入的人工晶狀體不同，加上手術團隊醫護人員對兩組患者給予的不同人工晶狀體的術前溝通，患者的手術期望值也有差異，調查問卷的結果會受到主觀因素的影響。對照組的手術期望值低，本研究得出的日常用眼滿意度較高，為75%，但仍然低于研究組的96%(P<0.05)。

表1術后3mo兩組患者視力及用眼滿意度比較

±s

多焦點人工晶狀體手術成功的關鍵在于手術醫生高超熟練的技術(環形、居中的撕囊，充分的前后囊膜拋光，囊袋黏彈劑的完全吸除，人工晶狀體的囊袋植入等)，熟練的手術技巧可以減少對囊袋穩定性的影響，以上因素都是術后良好視覺質量的保證。白內障手術團隊的整體技術水平也非常重要，尤其對于選擇諸如AcrySof ReSTOR等高端人工晶狀體的患者。對于新型手術的開展和新型手術材料的初始應用，必須加強手術團隊醫護人員的專業知識培訓，總結該晶狀體的生理特點、優劣勢、可能出現的臨床問題等，以期提高手術團隊人員的相關知識水平，從而為患者實施科學、準確的健康教育指導和圍手術期處理[16-17]。手術團隊醫護人員術前要對患者進行耐心的心理護理和充分的術前準備，特別是眼球的生物測量，了解患者的手術期望值，同時讓患者消除顧慮，積極配合手術治療[18]；術后要對患者進行精心護理和健康指導，讓患者掌握自我護理知識，預防并發癥發生。

多焦點人工晶狀體植入患者術后的視功能恢復存在一段調節適應期，由于患者的個體差異，適應時間可能從數日至數月不等，少數患者難以適應。這時候手術團隊醫護人員需要及時地給予正確的健康指導，提前告訴每一位患者一些注意事項：術后早期在室外活動或夜間駕駛時可能出現光暈或眩光；中距離視物仍可能稍微模糊；近距離用眼時要注意調整距離，近距離閱讀的時間也要由短到長慢慢延長。手術團隊醫護人員與患者及時地溝通，讓患者充分了解植入多焦點人工晶狀體并不是完全擺脫眼鏡的使用，而是減少近距離用眼時對眼鏡的依賴程度。

多焦人工晶狀體植入可能會發生的一些與其光學設計有關的并發癥，最常見的就是眩光或光暈，是由于人工晶狀體有效光學直徑小于瞳孔直徑時，光線通過人工晶狀體邊緣時會產生了眩光或光暈，在多焦點人工晶狀體植入術后偶有發生。癥狀雖然不明顯，但如果醫務人員不夠重視的話，往往會造成患者術后的不滿意，甚至升級為醫療糾紛。針對多焦點人工晶狀體的專業圍手術期護理需要及時地實施而且特別有效。觀察組48例患者中有2例患者術后3d夜晚出現眩光，尤其夜間行車時明顯。針對患者因眩光產生的焦慮情緒，耐心地聽其訴說，對出現癥狀的患者進行有針對性的指導。囑患者盡量少低頭和避免往強光處看；夜間視物不清時盡量不要在光線太暗處活動，以免加重眩光和光暈感。及時的心理疏導，加之術前給予了充分的講解和告知，2例患者均表示理解，按照手術團隊醫護人員的健康教育主動配合調整，3mo后患者夜晚眩光消失，對術后的遠、近視力比較滿意，未發生醫療糾紛。

AcrySof ReSTOR等高端人工晶狀體植入術前要選擇眼部條件適合且有植入愿望的患者。選擇AcrySof ReSTOR的患者通常對術后視覺質量的期望值較高，手術團隊醫護人員通過為患者提供優質合理的個性化措施，增加患者滿意度，增加患者對術后(特別是術后早期)可能發生的不適癥狀的理解，減少術后一些糾紛和術后并發癥，從而保障手術的順利實施?？傊嘟裹c人工晶狀體術后3mo裸眼近視力、日常用眼滿意度優于單焦點人工晶狀體。同時，手術團隊醫護人員的整體水平是老年性白內障AcrySof ReSTOR人工晶狀體植入手術成功的重要保障；團隊人員的高水平有助于提高多焦點人工晶狀體植入患者的術后滿意度。本研究也存在諸多不足之處，納入多焦點人工晶狀體植入研究的病例少，術后的觀察時間短，由于基層醫院的設備限制，觀察、比較的視覺質量指標少,這些都可能影響術后的視覺質量評價。至于其遠期效果如何還需大樣本、多中心及更長時間的隨訪。

參考文獻

1葉計芬，楊艷芳，趙青.超聲乳化技術治療白內障的應用分析.中國基層醫藥 2014；21(5):712-713

2王文瑩，王軍，張晶，等.多焦點與單焦點非球面人工晶狀體植入后視覺質量的臨床觀察.中華眼科雜志 2010；46(8):686-690

3趙云娥.多焦點人工晶狀體的研究進展及臨床應用.中華眼科雜志 2006；42(10):942-945

4劉青林，吳伯樂，高和香，等.白內障術前使用左氧氟沙星對結膜囊細菌培養結果的影響.中國基層醫藥 2014；21(2):245-246

5陶鳳萍.高齡白內障患者超聲乳化與人工晶狀體植入術后視力恢復情況分析及護理干預.中華現代護理雜志 2014；20(16):1943-1145

6謝愛春，吳潔.白內障超聲乳化手術的圍手術期特殊護理干預分析.中國基層醫藥 2011；18(20):2871-2872

7孫懿，鄭丹瑩，宋婷婷.階梯漸進衍射型非球面多焦點人工晶狀體植入術后的視覺質量研究.中華眼視光學與視覺科學雜志 2010；12(6):410-415

8 Wang Q，Zhao G，Wang Q,etal. Visual quality after AcrySof IQ ReSTOR intraocular lens implantation in eyes with high myopia.EurJOphthalmol2012；22(2):168-174

9 Souza CE，Muccioli C，Soriano ES,etal. Visual performance of AcrySof ReSTOR apodized diffractive IOL:a prospective comparative trial.AmJOphthalmol2006；141(5):827-832

10 Baxter S. European multicenter study of the AcrySof ReSTOR apodized diffractive intraocular lens.Ophthalmology2006；113(4):578-584

11 Maurino V，Allan BD，Rubin GS,etal. Quality of Vision after Bilateral Multifocal Intraocular Lens Implantation:A Randomized Trial-AT LISA 809M versus AcrySof ReSTOR SN6AD1.Ophthalmology2014；122(4):700-710

12 Mastropasqua R，Pedrotti E，Passilongo M,etal. Long-term Visual Function and Patient Satisfaction After Bilateral Implantation and Combination of Two Similar Multifocal IOLs.JRefractSurg2015；31(5):308-314

13成偉，趙桂秋，王青，等.AcrySof ReSTOR多焦點人工晶狀體植入術后的視功能觀察.中華眼視光學與視覺科學雜志 2010；12(4):260-262

14賈文妍，趙桂秋，王青，等.ReSTOR多焦點人工晶狀體植入術后全程立體視覺質量分析.中華眼視光學與視覺科學雜志 2010；12(6):416-419

15陳秀萍，袁非，嚴翔.植入ReSTOR階梯漸進衍射型人工晶狀體的臨床效果.中華眼視光學與視覺科學雜志 2013；15(4):202-205

16彭正蓉，趙婷，王平.白內障超聲乳化聯合AcrySof ReSTOR人工晶狀體植入臨床觀察與護理.醫學理論與實踐 2011；24(19):2378-2379

17潘雪萍，楊衛華.白內障超聲乳化聯合Toric人工晶狀體植入術患者的圍術期護理.中華現代護理雜志 2015；21(17):2069-2072

18龐海玲.臨床護理路徑在白內障患者圍手術期的應用.中華現代護理雜志 2013；19(12):1402-1405

DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.42

收稿日期：2015-12-31 修回日期： 2016-03-14

通訊作者：楊衛華.benben0606@139.com

作者簡介：楊衛華，男，蘇州大學眼科學專業在讀博士研究生，副主任醫師，研究方向：白內障、青光眼、眼視光、眼底內科、眼科教學。

目的：探討老年性白內障多焦點人工晶狀體(multiple focal intraocular lens，MIOL)同軸微切口植入的視覺效果。

方法：回顧性非隨機病例對照研究。選擇2013-02/2014-08在湖州師范學院附屬第一醫院植入AcrySof ReSTOR人工晶狀體的老年性白內障患者48例60眼為觀察組，進行同軸微切口白內障超聲乳化聯合AcrySof ReSTOR人工晶狀體植入。選擇同期一般資料匹配的同軸微切口單焦點人工晶狀體植入患者36例50眼為對照組。觀察并比較兩組患者術后裸眼遠視力、裸眼近視力、日常用眼滿意度。

結果：兩組患者人工晶狀體均成功植入。觀察組術后3mo裸眼遠視力為0.75±0.25，裸眼近視力為0.70±0.18，日常用眼滿意度為96%。對照組術后3mo裸眼遠視力為0.79±0.36，裸眼近視力為0.31±0.11，日常用眼滿意度為75%。兩組患者術后3mo裸眼遠視力比較，無統計學差異(P>0.05)，術后3mo裸眼近視力、日常用眼滿意度比較，有統計學差異(P<0.05)。

結論：多焦點人工晶狀體術后3mo裸眼近視力、日常用眼滿意度優于單焦點人工晶狀體。兩組患者術后3mo裸眼遠視力結果無差異。