瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術前瞼板腺處理的臨床觀察

黃　鶴，安　陽，何　偉，鄭春暉

作者單位：(110034)中國遼寧省沈陽市，沈陽何氏眼科醫院

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·臨床報告·

瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術前瞼板腺處理的臨床觀察

黃鶴，安陽，何偉，鄭春暉

作者單位：(110034)中國遼寧省沈陽市，沈陽何氏眼科醫院

Clinical observation on treatment of Meibomian gland before IntraLase LASIK in patients with Meibomian gland dysfunction

He Huang, Yang An,Wei He, Chun-Hui Zheng

Shenyang He Eye Hospital, Shenyang 110034, Liaoning Province, China

Correspondence to:Yang An. Shenyang He Eye Hospital, Shenyang 110034, Liaoning Province, China. 907780853@qq.com

Received：2015-12-22Accepted：2016-03-16

Abstract

?AIM:To observe the changes of ocular surface inflammation and tear film state before and after the operation after preoperative targeted therapy for Meibomian gland in the patients scheduled for IntraLase-LASIK with Meibomian gland dysfunction (MGD).

?METHODS: Thirty-five patients (70 eyes) scheduled for IntraLase-LASIK with different degrees of MGD from March to September 2014 were enrolled in this study. All patients were randomly divided into 2 groups, 17 patients (34 eyes) in the observation group accepted preoperative targeted therapy for Meibomian gland;18 patients (36 eyes) in the control group did not give the treatment for Meibomian gland, the rest treatments were the same. The change of conjunctival congestion, photophobia, dry symptom score and tear break-up time (BUT) were observed at 1d and 1wk after IntraLase-LASIK.

?RESULTS: At 1d and 1wk postoperatively, the scores of conjunctival congestion, photophobia, dry symptom and BUT of the observation group were all lower than those of the control group, and the differences were significant (P<0.05).

?CONCLUSION: For the patients scheduled for IntraLase-LASIK with MGD, preoperative targeted therapy for Meibomian gland can reduce the postoperative symptoms of ocular surface irritation, stabilize the tear film, improve the postoperative effect and improve the comfort of patients.

KEYWORDS:?Meibomian gland dysfunction;laser-assisted in situ keratomileusis;tear film

Citation:Huang H, An Y, He W,etal. Clinical observation on treatment of Meibomian gland before IntraLase LASIK in patients with Meibomian gland dysfunction.GuojiYankeZazhi(IntEyeSci) 2016;16(4):788-790

摘要

關鍵詞：瞼板腺功能障礙；準分子激光角膜原位磨鑲術；淚膜

引用：黃鶴，安陽，何偉，等.瞼板腺功能障礙患者IntraLase-LASIK術前瞼板腺處理的臨床觀察.國際眼科雜志2016;16(4):788-790

0引言

瞼板腺功能障礙(meibomian gland dysfunction，MGD)是一類以終末腺管阻塞、腺體分泌物質和/或量異常為特征的瞼板腺慢性、彌漫性病損，可引起淚膜不穩定、眼表刺激癥狀，伴或不伴炎癥及其他眼表疾病[1]。MGD的發病率較高[2-3]，但部分臨床醫生尚未足夠重視。臨床實踐中我們發現準分子激光手術后出現較明顯的眼紅、畏光、干澀感等癥狀的多數患者均合并有瞼板腺功能障礙，考慮與其相關。因此本研究對合并瞼板腺功能障礙的患者，在行飛秒激光LASIK術(IntraLase-LASIK)術前給予瞼板腺特殊處理，觀察術后眼表刺激反應和淚膜狀態的改變情況，并探討這部分患者的圍手術期處理方案。

1對象和方法

1.1對象選取2014-03/09來我院屈光門診就診擬行IntraLase-LASIK術并有不同程度瞼板腺功能障礙的患者35例70眼。診斷標準：根據2011年瞼板腺功能障礙國際研討會建議，具有眼表不適的自覺癥狀，如燒灼感、眼癢、干澀、視力波動、眼紅等，加上瞼板腺體缺如、瞼緣及開口異常，瞼板腺分泌物數量和質量改變等至少任一種體征即可以診斷為MGD。并按國際標準，以瞼板中央5條腺體均有分泌物排出者為正常；1或2條腺體無分泌物排出者為輕度異常(1分)；只有1或2條腺體排出分泌物者為中度異常(2分)；5條腺體均無分泌物排出者為重度異常(3分)[4]。所有患者按隨機數字法將患者分為兩組。觀察組17例34眼術前給予瞼板腺的特殊處理，對照組18例36眼術前不給予瞼板腺處理，兩組其余操作相同。兩組的性別、年齡、有無接觸鏡配史情況及瞼板腺評分均無統計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1瞼板腺處理方法觀察組中預行IntraLase-LASIK并伴有瞼板腺功能障礙者，術前2wk進行瞼板腺的基礎治療聯合藥物治療。包括患者家中自行按摩及醫院內的瞼板腺擠壓處理。自行按摩方法：施行眼瞼部熱敷，10～15min/次，每天2～3次；熱敷后用食指指腹前端在瞼緣做旋轉的動作，或者用食指指腹從內眥角向外眥角方向刮擦瞼緣。醫院內瞼板腺擠壓處理：結膜囊內滴眼科用表面麻醉劑2.5g/L鹽酸奧布卡因滴眼液，消毒眼周皮膚，無菌棉簽扒開眼瞼并襯于皮膚面，用一次性的1mL注射器活塞頭端在瞼結膜面由穹隆向瞼緣滾動式的擠壓，使潴留的瞼板腺分泌物排出，瞼緣有濾泡樣小囊泡者用消毒針頭刺破囊泡，并用消毒的針頭斜面或手術刀背面輕刮瞼緣，0.5g/L碘伏擦洗瞼緣，之后生理鹽水充分沖洗結膜囊。所有患者每周進行1～2次院內瞼板腺擠壓處理，并對部分MGD的患者輔助妥布霉素地塞米松眼膏每晚1次涂瞼緣治療15d。

1.2.2術前其它用藥所有患者術前3d常規5g/L左氧氟沙星滴眼液每日6次滴雙眼，1g/L玻璃酸鈉滴眼液每日6次滴雙眼。

1.2.3手術方法采用飛秒激光(IntraLase FS 150kHz)制作角膜瓣，VISX Star S4進行基質層切削，飛秒激光制瓣厚度100μm，角膜瓣直徑8.5mm，邊切角度90°，蒂位于上方，制瓣后準分子激光基質層切削，沖洗后復位瓣，術畢滴妥布霉素地塞米松眼液1滴，裂隙燈顯微鏡下檢查無角膜瓣移位和皺褶后戴透明眼罩。術后左氧氟沙星滴眼液每日6次，點1wk；1g/L 氟米龍滴眼液每日4 次，每周遞減一次，點4wk；玻璃酸鈉滴眼液每日6次。所有手術均由同一熟練手術醫生完成。

1.2.4淚膜破裂時間10g/L熒光素鈉滴入患者結膜囊內，瞬目2～3次，使淚膜分布均勻，裂隙燈鈷藍光下進行檢查，囑患者向前方注視，記錄最后一次瞬目到角膜上出現第一個黑斑的時間。每位患者測量3次，取平均值。

評分標準：(1)球結膜充血：非常輕微程度充血0分，輕微程度充血1分，中等程度充血2分，重度充血3分；(2)干澀感：無干澀感0分，偶有輕微干澀感1分，時常有明顯干澀感2分，經常有明顯干澀感3分；(3)畏光：無畏光癥狀0分，輕度畏光1分，明顯畏光、不影響日常生活2分，嚴重畏光、影響日常生活3分。

表1兩組患者IntraLase-LASIK術后眼部癥狀評分的比較

分

表2兩組患者手術前后BUT的比較

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2結果

2.1兩組患者手術情況所有患者均順利完成手術，無手術并發癥發生。術后觀察期內無上皮延遲愈合、感染等并發癥發生。觀察組經瞼板腺按摩處理及藥物治療后，瞼緣及瞼板腺開口狀態均較之前顯著改善。行IntraLase-LASIK術后1d和1wk球結膜充血、畏光、干澀感評分均低于對照組，差異具有顯著統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2兩組患者手術前后淚膜破裂時間的比較兩組患者手術前(未行瞼板腺處理前)BUT值無統計學差異(P>0.05)。觀察組術后1d和1wk的BUT均高于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05，表2)。即說明在排除了原有淚膜質量差異后，行瞼板腺特殊處理的觀察組術后淚膜治療較對照組更穩定。

3討論

近年準分子激光屈光手術日漸成熟，IntraLase-LASIK以其高度的安全性、有效性、穩定性和可預測性成為目前最主要的屈光手術方式之一。而準分子手術前對患者眼前節各部位的仔細檢查和評估是保證手術效果必不可少的步驟。

瞼板腺位于瞼板內，為大型皮脂腺，主要作用為分泌脂質和蛋白質至瞼緣，并通過瞬目運動分布于眼球表面，維持淚膜的穩定性，防止淚液蒸發[4]。MGD是一個極為常見的眼瞼慢性疾病，誤診率高，目前仍有很多臨床醫生對MGD的重視程度不夠。國內目前尚無MGD的流行病學資料，但國外的一些臨床研究報道MGD在人群中較為常見[2-3]。且近年的研究發現，MGD發病年齡趨于年輕化[5-6]。導致MGD的因素包括瞼緣炎、佩戴接觸鏡、螨蟲感染、紅斑痤瘡、銀屑病等。MGD的常見癥狀包括眼干、眼癢、燒灼感、異物感、視力波動和視物模糊等。MGD以瞼板腺終末導管阻塞和/或瞼板腺分泌物的質量和數量改變為特征，導致脂質向淚膜的排出減少，引起淚液蒸發過強。MGD時，瞼板腺脂質的成分也會發生相應改變。有文獻報道MGD患者的瞼板腺脂質成分中游離脂肪酸增加，小劑量的游離脂肪酸是淚膜表面活性必不可少的成分，而過量會通過皂化作用形成泡沫狀的產物而具有上皮毒性和刺激性，引起淚膜穩定性下降，導致淚膜崩解和眼部不適癥狀[7]。因此MGD與脂質缺乏性干眼及眼表的炎癥是密切相關的[8]。

LASIK術后的患者常會發生不同程度的干眼，一般認為其發生機制主要有如下幾點：(1)LASIK術中角膜瓣制作時將不可避免會切斷眼12∶00和3∶00位的神經纖維，雖然有報道證實將角膜瓣的蒂作在鼻側，以減少神經纖維的損傷，從而減少干眼的發生[9]，但激光在切削中央部角膜基質過程中也會損傷到角膜神經纖維，繼而導致角膜知覺下降，瞬目反射減少，導致淚液揮發增加，并影響了淚膜重建，從而引起干眼[10-11]；(2)角膜基質的切削去除導致LASIK術后的角膜曲率改變，致使淚膜的表面張力和穩定性下降；(3)術中角膜刀、負壓吸引環等手術器械的機械刺激、反復表面麻醉藥的使用和術后使用滴眼液的毒性損傷，都會損傷角膜上皮細胞壁的微絨毛及杯狀細胞，使淚液中黏蛋白成分減少，導致淚膜穩定性下降[12-13]。此外，有研究指出飛秒激光或機械板層刀制瓣的方式不同可能會導致LASIK術后神經修復速度的差異和影響術后干眼發生[14-15]，因此本研究只選擇目前更為普遍的飛秒激光制瓣的LASIK術后患者入組觀察。LASIK手術患者雖然大部分為年輕人群，但長期接觸鏡配戴史等因素所致的MGD患者不占少數，因此術前患者即存在的MGD也是參與術后干眼發生的主要原因。

目前，已有人提出應重視白內障圍手術期MGD患者的診治，以減少術后可能的干眼、感染等并發癥[16]，并有人常規在術前進行瞼板腺的按摩等針對性的處理[17]。而準分子激光屈光手術作為針對眼表本身的手術操作，尚少有研究者報道針對MGD的特殊觀察和處理。我們之前在臨床實踐中發現瞼板腺功能障礙的患者行角膜屈光手術后，有明顯的眼紅、畏光、干澀感等癥狀，而影響患者的舒適度和手術效果。本研究中觀察組給予術前的瞼板腺按摩等相關處理和藥物治療，改善了瞼板腺的功能，進而改善了術后眼表刺激性炎癥及淚膜的狀態。由于淚膜破裂時間是直接反映淚膜質量的指標，所以本研究只選擇了這個干眼檢測的參數做統計學分析。院內的瞼板腺按摩擠壓方式采用的是一次性的1mL注射器活塞代替傳統的玻璃棒進行擠壓，優點是方便取材、避免交叉感染；另外，帶有環形突起的橡膠活塞頭端可在瞼結膜上滾動式地擠壓，直接作用于瞼板腺腺管，減少刺激的同時，更易于將內容物排出。此外，觀察組所有患者術前1～2wk進行的醫院內的瞼板腺擠壓按摩治療，并不是選擇在手術當天的術前進行，這是因為考慮到術前的按摩雖然排出了腺體積存的內容物，但按摩后原本閉合的各腺口短時間內過度開放，術中難免會有腺體的不可見分泌物進入術野。因為曾有研究者報道部分人的瞼板腺分泌物內存在菌群[16,18]，為避免可能的感染及瞼板腺脂質性分泌物對眼表的刺激，院內的瞼板腺擠壓和按摩與手術操作不在時間上緊密相連。另外，對這部分患者，我們在術前消毒過程中格外注重睫毛及瞼緣的消毒，并在貼膜時保證上、下瞼緣的完全包繞，并在手術中避免過度刺激和擠壓眼瞼及瞼板腺。對術后1mo仍合并有MGD者繼續瞼板腺按摩等針對性的治療。

隨著準分子激光屈光手術的大量開展及手術方法的不斷完善，患者對術后視覺質量及生活質量的要求越來越高，所以要求眼科醫師術前認真評估眼表的狀態，尤其對MGD患者，仔細觀察其細微的眼表變化，術前及時控制并向患者解釋暫推遲手術的原因，引起患者自身的重視；圍手術期內合理地針對瞼板腺進行基礎的物理治療及藥物治療，使MGD患者順利完成準分子激光手術，獲得較好的術后效果。

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DOI:10.3980/j.issn.1672-5123.2016.4.55

收稿日期：2015-12-22 修回日期： 2016-03-16

通訊作者：安陽，畢業于中國醫科大學，碩士，主治醫師，研究方向：角膜病、準分子.907780853@qq.com

作者簡介：黃鶴，畢業于沈陽醫學院，主治醫師，準分子屈光中心主任，研究方向：角膜病、準分子。

目的：觀察瞼板腺功能障礙患者術前行瞼板腺處理對飛秒激光制瓣膜的準分子激光角膜原位磨鑲術(IntraLase-LASIK)術后眼表炎癥反應和淚膜狀態的改變。

方法：選取2014-03/09來我院屈光門診就診擬行IntraLase-LASIK術并有不同程度瞼板腺功能障礙的患者35例70眼。隨機數字法將患者分為兩組：觀察組17例34眼術前給予瞼板腺的特殊處理，對照組18例36眼術前不進行瞼板腺處理，兩組其余操作相同。觀察IntraLase-LASIK術后1d和1wk眼球結膜充血、畏光、干澀感評分及淚膜破裂時間(tear break-up time，BUT)的變化。

結果：術后1d和1wk觀察組的球結膜充血、畏光、干澀感評分及BUT均低于對照組(P<0.05)。

結論：瞼板腺功能障礙的患者術前瞼板腺處理可以減輕術后的眼表刺激癥狀，對淚膜起到一定的穩定作用，提高患者術后的滿意度。